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9 - Emorragie digestive...

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EMORRAGIE DIGESTIVE DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE Per emorragia digestiva si intende un’emorragia che nasce dalle pareti dell’apparato digerente e che si riversa all’ esterno dal retto o dalla bocca. Le emorragie digestive vengono classificate in superiori/alte o inferiori/basse a seconda della loro sede nel tratto gastrointestinale rispetto al legamento di Treitz (fascetto legamentoso contenente fibre muscolari lisce che dal pilastro sinistro del diaframma si fissa sulla flessura duodeno-digiunale, tra digiuno e duodeno. Esso, in senso lato, segna il punto in cui finisce la IV ed ultima porzione duodenale e comincia il tratto digiunale dell'intestino tenue). 

Emorragia del tratto gastrointestinale superiore – più frequente, ha origine nella prima parte del tratto gastrointestinale: esofago, stomaco o duodeno (il primo tratto dell'intestino tenue).

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Emorragia del tratto gastrointestinale inferiore - ha origine nelle porzioni del tratto gastrointestinale inferiore dell'apparato digerente, come le parti dell'intestino tenue oltre il duodeno, l'intestino crasso, il retto e l'ano.

FORME/MANIFESTAZIONI CLINICHE 

EMATEMESI: immissione di sangue con il vomito. Indica l'origine dal tratto gastrointestinale superiore del sanguinamento (quasi sempre al di sopra del legamento di Treitz) che è spesso importante, di solito arterioso o da una varice venosa. L’ematemesi è generalmente un sintomo grave, perché indica una perdita ematica cospicua (in genere > 1000 ml) avvenuta in un tempo relativamente breve; in molti pazienti la terapia medica è inefficace e per il controllo dell’emorragia si rende necessario l’intervento chirurgico d’urgenza. Un’emorragia alta cospicua può accompagnarsi anche ad un rapido passaggio di sangue nell’intestino; ciò induce un incremento della peristalsi e determina la comparsa di scariche alvine commiste a sangue parzialmente digerito e che assumono un colore variabile dal rosso scuro ( melena rossa) al piceo (= pece melena). In base al colore del vomito possiamo distinguere: -

Un’ematemesi abbondante e di colore rosso vivo indica che l’emorragia è di origine esofagea o gastro-duodenale e di tale portata da causare il riempimento rapido dello stomaco e la comparsa precoce di vomito, prima che l’emoglobina possa essere digerita dal succo gastrico.

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Un’ematemesi con emissione di vomito color caffè indica che l’emorragia è sì abbondante, ma che il sanguinamento è piuttosto lento, così da permettere il ristagno del sangue nello stomaco per un periodo di tempo piuttosto lungo; l’emoglobina, per effetto dell’acido cloridrico, viene così convertita in emetina ed il colore del sangue vira dal rosso al nerastro. In questi casi compare di solito anche melena entro qualche ora.

L’ematemesi va distinta dal vomito di sangue deglutito, che può verificarsi in corso di emottisi o in seguito a epistassi massive. Va anche distinta dall’ emoftoe, ovvero l’emissione di sangue con l’espettorato. 1

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MELENA: feci semisolide, di odore strano e di colore scuro-nero (come il fondo di caffè) a causa della presenza al loro interno di sangue digerito. La melena indica, più frequentemente, un sanguinamento del tratto GI superiore, ma può essere causata anche da un sanguinamento dell'intestino tenue o del colon dx. Perché si verifichi una melena, che può continuare per diversi giorni dopo una grave emorragia e non indica necessariamente un sanguinamento in atto, ci deve essere stata la perdita di circa 100-200 ml di sangue nel tratto GI superiore. Le feci nere, negative alla ricerca del sangue occulto, possono essere dovute all'ingestione di ferro, di bismuto o di diversi cibi (es. liquirizia) e non devono essere scambiate per melena.

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RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA: sanguinamento, senza feci, dal retto (per rottura di gozzi emorroidari).

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ENTERORRAGIA: perdita di abbondante sangue rosso vivo dall’ano, da rottura vasale perlopiù arteriosa.

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EMATOCHEZIA: sangue rosso vivo che vernicia le feci.

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SANGUINAMENTO OCCULTO: rilevabile solo dal laboratorio tramite test immunologici al lattice su campione di feci. Può essere espressione di cancro del colon, ma nella maggior parte dei casi è dovuto alle emorroidi.

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL PAZIENTE EMORRAGICO Di fronte a un paziente con emorragia bisogna fare un trattamento precoce, comunque nel minor tempo possibile. Nella maggior parte dei casi il paziente con emorragia non si vede in ambulatorio ma si vede in pronto soccorso e arriva poi in gastroenterologia. Un paziente con emorragia è emodinamicamente instabile e deve essere prima di tutto stabilizzato. La monitorizzazione dei parametri vitali è molto importante, quindi prima di iniziare qualsiasi procedimento endoscopico bisogna tenere in considerazione la stabilità emodinamica del paziente ed il suo stato generale. Cominciare una gastroscopia in un paziente che non è emodinamicamente stabile potrebbe portare più rischi rispetto a quelli che ha senza fare la gastroscopia stessa. Quindi bisogna fare un veloce valutazione clinica dello stato di coscienza e essere pronti a eventuali procedure di rianimazione. Nel nostro reparto abbiamo sempre un kit per emergenza nell’endoscopia, in particolare e nel momento in cui dovesse essere necessario chiamare l’anestesista, questo ha già tutto pronto il kit con le cannule e tutto il resto.

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EMORRAGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE: LE CAUSE Questa è una domanda molto frequente all’esame. Le vedremo molto velocemente tutte quante ma in sede d’esame dovete tenere in considerazione che quando si fa la domanda, prima di iniziare con l’ulcera peptica bisognerebbe prima elencare tutte le cause e poi magari si parte dalla condizione più frequente. Le cause più frequenti sono:  

Ulcera peptica (gastrica e duodenale) Varici esofagee e gastriche

Molto meno frequenti sono:      

Alterazioni vascolari (emangiomi, lesione di Dieulafoy, angiodisplasie, GAVE, fistolizzazione di aneurismi) Esiti di chirurgia protesica sull’aorta addominale Esiti post-attinici Neoplasie esofagee, gastriche, duodenali, pancreatiche Traumi (sindrome di Boerhaave, sindrome di Mallory-Weiss) Ernie iatali di grandi dimensioni

ULCERA PEPTICA L'ulcera peptica è un'ulcera circoscritta che colpisce la mucosa di una zona del tratto digerente superiore esposta all'azione del succo gastrico. A seconda dell'area di localizzazione, l'ulcera peptica viene definita duodenale (più frequente) o gastrica. Anche il tratto terminale dell' esofago può essere sede di ulcerazioni di tipo peptico all'interno del quadro clinico di un'esofagite da reflusso esofageo. È la condizione più frequente e quella che interessa la maggior parte della popolazione sia in Italia che nel mondo . È dovuta soprattutto: 

All’ infezione da Helicobacter Pylori

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All’uso sconsiderato di FANS in assenza di protezione gastrica. Il 70% di chi ha più di 65 anni assume almeno un anti infiammatorio alla settimana senza una protezione per lo stomaco, questo fa sì che le ulcere peptiche siano molto frequenti e possano quindi determinare poi sanguinamenti del tratto digestivo superiore.

Uno sguardo all’epidemiologia: 

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Da 250.000 a 300.000 ospedalizzazioni l’anno per sanguinamenti del tratto digestivo superiore non legato a varici, quindi solo per ulcere peptiche negli USA. Questa è l’incidenza. Questo significa che ha un costo abbastanza elevato per il sistema sanitario 140.000 ospedalizzazioni vengono fatte per ulcera peptica acuta La mortalità è del 5-10% sui 50 anni quindi è una mortalità importante

COME SI VERIFICA IL SANGUINAMENTO DA ULCERA PEPTICA: 3

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Nel 50% dei casi si verificano tutti e due sintomi cioè il paziente ha ematemesi e melena. Inoltre il paziente raggiunge il pronto soccorso con un emocromo che dà un emoglobina bassa e che segna quindi la presenza di anemia.

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Il 30 % di pazienti manifesta solo ematemesi.

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Il 20% presenta soltanto melena

Il sanguinamento può essere di vari tipi, come a getto (in cui si vede proprio lo schizzo) o a nappo (in cui il sangue sgocciola). Dove c’è il sanguinamento a nappo bisogna lavare molto per poter vedere poi la sede del sanguinamento in maniera precisa.

L’ulcera può trovarsi in vari stadi:     

Escavata e lacerata, con perdita di sangue a getto (è in fase molto avanzata) (7% dei casi) Con coagulo ricoperto di fibrina Con coagulo rosso (in cui il sanguinamento si è fermato) In stadio di risoluzione, ricoperta da fibrina “Clean Base”, senza rischio di sanguinamento (50% dei casi). Il paziente dovrà fare trattamento con inibitore di pompa ma non necessita di nessun altro intervento.

SINTOMI DELLE ULCERE PEPTICHE NON PERFORATE (SINDROME ULCEROSA)   

Spasmi epigastrici Pirosi Dolore tipo crampo che si irradia al dorso e in basso e che insorge ogni giorno alla stessa ora da 1 a 4 ore dopo il pasto. Il dolore dura circa 10-15gg (crisi) per poi scomparire per mesi. o Dolore da ulcera gastrica: si presenta 1-2 ore dopo i pasti, senza attenuarsi con l’assunzione di cibo. o Dolore da ulcera duodenale: si presenta 3-4 ore dopo i pasti, spesso è notturno e si attenua con l’assunzione di cibo.

COMPLICANZE DELLE ULCERE PEPTICHE     

Perforazione, con dolore trafittivo Emorragia (melena, ematemesi o entrambi) Stenosi del piloro (ulcera duodenale), che provoca vomito inizialmente dopo i pasti e poi anche a digiuno e dilatazione gastrica. Cancerizzazione (ulcera gastrica) Anemizzazione

TRATTAMENTO

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Di fronte ad un sospetto di sanguinamento bisogna innanzitutto valutare il paziente dal punto di vista emodinamico (stabilità), e soltanto poi iniziare l’endoscopia (gastroscopia), anche perché nell’ulcera peptica sanguinante il trattamento di scelta è quello endoscopico. Non tutte le ulcere sanguinano, anzi dovunque, se sanguinano, l’80% di queste si fermano da sole quindi noi andremo ad agire in maniera acuta soltanto in quelle lesioni in cui il sanguinamento non si arresta. Questa è la parte terminale dello strumento endoscopico: 

Questi due buchetti qui sono le telecamere.

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L’altro buco, da dove esce l’acqua, è molto importante soprattutto nelle urgenze, perché permette di lavare la sede che si sta guardando, quindi soprattutto quando c’è sanguinamento il lavaggio è molto importante per poter vedere bene il punto in cui la mucosa sanguina perché poi quando si entra dentro si vede una patina rossastra, non si riesce a vedere bene.

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L’ultima apertura è il canale operativo nel quale si introducono tutti gli strumenti che ci servono per trattare il sanguinamento.

Vi sono varie tecniche per fermare il sanguinamento: 

Si possono mettere delle clip, delle grappe metalliche che chiudono la mucosa proprio nella zona in cui sanguina e questo permette di fermare il sanguinamento. E’ un trattamento molto efficace che si usa quando si vede bene la sede del sanguinamento.

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Si possono iniettare delle sostanze che vasocostringono, come ad esempio l’ adrenalina che noi usiamo molto. L’adrenalina viene impiegata soprattutto quando non si riesce a vedere il punto del sanguinamento ed è difficile mettere una clip. L’adrenalina viene iniettata direttamente sulla mucosa tramite un ago montato nel canale operativo dell’endoscopio.

Nell’iter successivo è importante tenere il paziente sotto controllo per 4-5 giorni (per essere sicuri che il sanguinamento non si ripresenti) e mantenere un pH gastrico che non sia troppo acido, perché quando il pH è sotto a 6 come c’è una lisi del coagulo, quindi i coaguli che si formano vengono sciolti e quindi è più facile che il sanguinamento si ripresenti. Perciò in tutti i pazienti che hanno un‘ulcera peptica, sia essa sanguinante in maniera acuta sia non sanguinante, si fa il trattamento con un inibitore di pompa protonica (omeprazolo) per endovena per alzare il pH.

VARICI ESOGAGEE E GASTRICHE 5

Le varici esofagee sono la conseguenza dell’ipertensione portale che nella maggior parte dei casi si verifica nei pazienti cirrotici, come sicuramente avrete studiato nelle lezioni precedenti. Incidenza nei cirrotici: 4-8% all’anno. Sono presenti nel 40% dei pazienti con cirrosi senza ascite, encefalopatia od ittero e nell’ 80% dei pazienti con cirrosi scompensata. Il sangue, trovando nel fegato cirrotico un impedimento al suo deflusso nella vena cava inferiore tramite le vene sovraepatiche, cerca una via alternativa di deflusso. Questa via è rappresentata dal sistema azygos-emiazygos e dal plesso sotto-mucoso esofageo che lo mette in comunicazione con la vena cava superiore. Di fatto il sangue portale, invertendo il senso normale del flusso, imbocca la vena gastrica sinistra e di qui risale nelle vene esofagee inferiori (parte bassa del plesso esofageo). Questo plesso, come detto, nella sua parte medio – alta si scarica nelle vene esofagee medie e nelle vene esofagee superiori tributarie delle vene emiazygos ed azygos e infine della vena cava superiore. Questa situazione emodinamica consente al sangue portale di scaricarsi ma l'aumento del flusso ematico, soprattutto nella parte inferiore del plesso, e l'aumento di pressione sulle delicate pareti delle vene esofagee determina quelle alterazioni che sono responsabili della formazione di varici. Altre cause di ipertensione portale, e quindi di possibile comparsa di varici, sono:    

Processi cicatriziali od ostruttivi intraepatici congeniti Trombosi della vena porta, della vena splenica o delle vene sovraepatiche Schistosomiasi (infezione parassitaria tipica dei paesi tropicali) Insufficienza cardiaca

Le varici esofagee sanguinano in 1/3 dei casi. Le varici che si vengono a formare lungo l’esofago possono essere di vari tipi.

Possono essere singole

o multiple

Vengono classificate endoscopicamente in base alla loro sezione, cioè a quanto sono grandi, in: 

F1, se occupano meno di 1/3 del lume dell’esofago ed hanno un andamento rettilineo

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

F2, se occupano non più dei 2/3 del lume dell’esofago ed hanno già un andamento tortuoso

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F3, se raggiungono il centro ed occupano l’intero lume dell’esofago e hanno un aspetto pseudotumorale. Queste hanno un maggior rischio di sanguinamento.

In base al colore, distinguiamo: 

Varici con prevalente colorazione bianca: caratterizzate da una parete spessa di colorito roseo che non si distingue dalla mucosa circostante

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Varici con prevalente colorazione blu: caratterizzate da una parete sottile da dove traspare il sangue venoso che scorre al suo interno.

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Varici con spot di colore rosso: punti di colore rosso della loro parete indicano che la parete del vaso è più sottile e che quindi c’è un maggior rischio di sanguinamento in quella sede.

Altra classificazione endoscopica:    

Grado 1: quando le varici, nel momento in cui si arriva con lo strumento e si inserisce aria all’interno del lume, si appiattiscono Grado 2: quando le varici occupano un ¼ del lume dell’esofago tagliato circonferenzialmente Grado 3: quando la varice occupa 1/2 del lume dell’esofago Grado 4: quando la varice oltrepassa la metà del lume esofageo

Noi di solito quando le descriviamo endoscopicamente diciamo “varici f1/ f2/ f3 bluastre”, se non ci sono segni rossi, oppure “varici f1 con segni rossi” e quello è un elemento che deve far pensare bene qual è il trattamento da fare.

Nei primi 2 anni dopo la diagnosi, le varici passano da piccole a grandi nel 10% dei pazienti per anno. Il rischio emorragico è correlato a   

Volume delle varici Presenza di segni rossi Grado di insufficienza epatica (cirrosi)

La mortalità è del 30-35%, più alta rispetto a quella che abbiamo visto prima per ulcera peptica.

TRATTAMENTO 

In caso di varici non di grandi dimensioni, non sanguinanti e senza segni rossi il trattamento è farmacologico (profilassi primaria). Vengono utilizzati i β-bloccanti non selettivi , i quali, riducendo la frequenza cardiaca, la gittata cardiaca e inducendo vasocostrizione splancnica, riducono l’ipertensione portale. 7

Per il controllo dell’ipertensione portale (ma anche delle emorragie) si può anche ricorrere alla TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare), una metodica fatta dai radiologi interventisti che permette di creare uno shunt tra le vene sovra epatiche e la vena porta che evita il passaggio del sangue all’interno del fegato, quindi evita il peggioramento dell’ipertensione portale. 

In caso di sanguinamento acuto o di elevato rischio di sanguinamento (varici di grandi dimensioni nonostante il trattamento con β-bloccanti e con segni rossi) si procede alla legatura elastica delle varici esofagee per via endoscopica. E’ una metodica che permette di “risucchiare” la varice nello strumento e di legarla mediante un laccio elastico: questo blocca la circolazione sanguigna, in quel punto si forma un coagulo, poi la varice cade e si forma tessuto connettivo sotto. Il paziente che subirà il trattamento endoscopico è un paziente che a maggior ragione dovrà poi fare nel follow -up il trattamento farmacologico per evitare l’ipertensione portale ed evitare che nuove varici si riformino. Questo è anche il destino dei pazienti cirrotici. In caso in cui tale tecnica non possa essere eseguita, si può ricorrere alla sclerotizzazione (scleroterapia) delle varici mediante l'iniezione di sostanze in grado di indurre la formazione di coaguli all'interno delle varici stesse.

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In caso di emorragia massiva acuta, una situazione d’emergenza che mette a rischio la vita del paziente, si effettua un tamponamento meccanico con sonda di Sengstaken-Blakemore. Attraverso un sondino nasogastrico si inserisce una cannula all’interno dell’esofago del paziente e poi la si gonfia facendola aderire alla parete, con tamponamento di tutta la mucosa. Il tamponamento con sonda non deve superare 12-24 ore ed è da considerasi come terapia “ponte” in attesa di poter eseguire un trattamento definitivo.

RECIDIVE Ci può essere un risanguinamento di varici trattate. Questo si verifica:  

Nel 20-50% dei casi nei primi giorni dopo l’episodio acuto (sanguinamento precoce) Nel 60-80% dei casi entro l’anno

Circa un terzo delle recidive sono fatali. Il rischio di morte è massimo durante i primi giorni dopo l’episodio emorragico e diminuisce lentamente durante le prime sei settimane. Tutti i pazienti che hanno superato un episodio di emorragia devono iniziare una profilassi contro il risanguinamento: sia il trattamento farmacologico che la legatura sono considerati di prima scelta. VARICI GASTRICHE Le varici gastriche si distinguono in

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Primarie: varici riscontrabili alla prima endoscopia, e presenti in circa il 20% dei pazienti con tutti i tipi di ipertensione) Secondarie: varici che si formano in circa il 10% dei pazienti entro 2 anni dalla eradicazione delle varici esofagee)

Le varici gastriche possono essere associate a varici esofagee (nel qual caso la profilassi ricalca in gran parte quanto sopra espresso) od isolate. Le varici gastriche sono presenti in circa il 20% dei pazienti con cirrosi. Il sanguinamento da tale sede è meno frequente, ma un’emorragia gastrica è più severa e gravata da una maggiore mortalità rispetto al sanguinamento da varici esofagee Le varici gastriche NON possono essere trattate con la scleroterapia o col bendaggio. Il trattamento migliore è l'iniezione di N-butyl-2-cianoacrilato (Hystacril) o l'uso di trattamenti non endoscopici quali il TIPS. Le varici gastric...