2. Emorragie digestive - verde (2-9)(28-33) PDF

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appunti di semeiotica...

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Semeiotica e Fisiopatologia Chirurgica

EMORRAGIE DIGESTIVE Prof. Bruno Nardo [email protected] U.O. Chirurgia Generale, Pad. 25 Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti Policlinico S. Orsola- Malpighi Università degli Studi di Bologna

EMORRAGIE DIGESTIVE Definizione Perdita di sangue in un tratto del tubo digerente, indipendentemente dalla sede, dalla causa e dalle modalità di insorgenza. . La sua fuoriuscita può avvenire attraverso l’orifizio orale e/o aborale, comportando squilibrio emodinamico variabile in rapporto alla quantità perduta.

EMORRAGIE DIGESTIVE Classificazione anatomo-chirurgica ed eziologica

EMORRAGIE ALTE o SUPERIORI (85-90%)

Treitz

EMORRAGIE BASSE o INFERIORI (10-15%)

Emorragie Digestive CAUSE + FREQUENTI PER SEDE

 Varici ESOFAGO

 Esofagite  Sindrome di Mallory-Weiss

STOMACO

 Gastrite acuta emorragica  Gastrite acuta erosiva  Ulcera peptica  Gastropatia congestizia

DUODENO

 Ulcera peptica  Duodenite acuta erosiva

Emorragie Digestive CAUSE + FREQUENTI PER SEDE

 Volvolo TENUE

COLON

RETTO

 Invaginazione  Diverticolo di Meckel  Infarto intestinale  Polipi, carcinoma  Colite ulcerosa  Diverticolite  Colite ischemica  Emorroidi  Neoplasie

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Cause più frequenti Cause

%

Ulcera peptica

40

Varici esofagee

20

Neoplasie

15

Esofagiti

10

Sd. Mallory-Weiss

5

Gastrite acuta

3

Angiodisplasie

2

VARICI ESOFAGEE Fisiopatologia

Ipertensione portale da blocco intraepatico postsinuisodale (tipico della cirrosi postnecrotica)

Varici esofagee

Splenomegalia

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Cause più frequenti Colon

%

Malattia diverticolare

35

Neoplasie

30

Malattie Infiammatorie

15

Patologie benigne ano-rettali

7

Coagulopatie

2

Malformazioni artero-venose

1

Tenue Diverticolo di Meckel

5

Neoplasie

2

Malattie Infiammatorie

2

Angiodisplasie

1

DIVERTICOLO DI MECKEL

EMORRAGIE DIGESTIVE Manifestazioni cliniche • EMATEMESI • MELENA • EMOBILIA • ENTERORRAGIA • RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA •EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA (sanguinamento occulto)

EMATEMESI Vomito di materiale ematico: “Rosso vivo”: con assenza di coaguli, sangue non digerito, che riempie rapidamente lo stomaco inducendo il vomito espressione di sanguinamento rapido e grave

“Caffeano”: sangue più scuro e misto a coaguli, sangue digerito, indicativo di un più lungo periodo di soggiorno nello stomaco, dove subisce l’azione dell’acido cloridrico, per cui l’emoglobina viene convertita in emetina, conferendo al sangue il tipico aspetto a ”fondo di caffè” espressione di sanguinamento lento ma grave

MELENA

Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi (sangue digerito). segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi

EMOBILIA Presenza di sangue nella VBP causata da una comunicazione patologica fra sistema biliare e vasi sanguigni o, più raramente, fra dotto escretore del pancreas e arterie afferenti, che si manifesta con una emorragia digestiva alta. Caratteristica è la c.d. “Triade di Sandblom”: 1) Dolore 2) Ittero 3) Emorragia Cause principali: traumi, iatrogena

EMOBILIA

Rottura interna traumatica del parenchima epatico in comunicazione con la via biliare

ENTERORRAGIA

Emissione aborale di sangue di colorito scuro, frammisto a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed all’entità dell’emorragia Indica un sanguinamento basso (enterico o colico)

Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue perso

RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione, dopo o indipendentemente da essa espressione di emorragie di pertinenza del sigma o del retto

SANGUINAMENTO “GOCCIA A GOCCIA” Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto al termine di questa, “goccia a goccia”, non accompagnato da dolori anali. Frequente espressione di sanguinamento per patologia emorroidaria

EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA (Sanguinamento occulto)

Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni neoplastiche di esofago, stomaco o colon.

Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

ANAMNESI FISIOLOGICA

Abuso di alcool

Abitudini di vita

Tabagismo Farmaci FANS ( lesioni gastro-duodenali), etc

Stipsi (Tumori colo-rettali-Malattia diverticolare)

Alvo Diarrea (RCU - Crohn)

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ulcera peptica epatopatie-cirrosi

Patologie gastroenterologiche

neoplasie patologie ano-rettali

Ricoveri ospedalieri

interventi chirurgici

Traumi addominali

emobilia

Pregresse emorragie

cause già note al paziente

Vasculopatie

anticoaugulanti - antiaggreganti

Malattie del sangue

piastrinopenie, emofilia

ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE emorragia in atto

Modalità e Tempo d’insorgenza

recente (minuti, ore) presente da giorni episodio singolo

Numero di eventi episodi ripetuti (ricorrente) grave

Entità dell’emorragia

moderata lieve

ESAME OBIETTIVO Manifestazione clinica

CARATTERISTICHE DELL’EMORRAGIA Ematemesi, Melena, Emobilia, Enterorragia, Rettorragia, etc.

Visione delle feci e/o del materiale emesso con il vomito

ESAME OBIETTIVO Stato neurologico Cute

Mucose

Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio Cute Apparato urinario

Cute

ESAME OBIETTIVO Vigile e collaborante Vigile ma agitato Stato confusionale

Livello di coscienza

Sopore Lipotimia Sincope

Fisiopatologia: l’ipovolemia determina ipo-anossia cerebrale progressivamente più importante, fino alla perdita di coscienza.

ESAME OBIETTIVO Pallore del volto e delle estremità Sudorazione

Cute e Mucose

Orripilazione Ipotermia cutanea Secchezza delle mucose Ittero (paz. epatopatici)

Fisiopatologia: l’ipovolemia-ipotensione determina iperattività simpatica ed iper-increzione adrenergica, con conseguente vasocostrizione splancnica e periferica (meccanismo di compenso per la redistribuzione volemica)

ESAME OBIETTIVO Tachicardia Polso centrale alto e frequente

Apparato cardiovascolre

Polso radiale piccolo e frequente Ipotensione ortostatica >5-10mmHg Ipotensione marcata Collasso

Fisiopatologia: l’ipovolemia-ipotensione determina attivazione del sistema ortosimpatico con coseguente rilascio di catecolamine che hanno azione inotropa positiva. Segue vasodilatazione e shock.

ESAME OBIETTIVO

Tachipnea Apparato respiratorio Dispnea

Fisiopatologia: l’ipossia stimola il centro respiratorio bulbare con conseguente polipnea (aumento dell’ossigenazione)

ESAME OBIETTIVO

Contrazione della diuresi

Apparato urinario

Oliguria (diuresi 0,5 ml /min)

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta.

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: - Iniezione di sostanze sclerosanti - Legatura elastica delle varici esofagee - Elettrocoagulazione - Fotocoagulazione

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

Sanguinamento di varice esofagea

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

EMORRAGIE DIGESTIVE Terapia endoscopica varici esofagee

Legatura elastica di voluminosa varice esofagea in cirrosi

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

Paziente con ematemesi: base dell’ulcera fibrinosa con vaso visibile sul fondo

EMORRAGIE DIGESTIVE Terapia endoscopica ulcera peptica

Elettrocauterizzazione di ulcera gastrica sanguinante

EMORRAGIE DIGESTIVE EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

EMORRAGIE DIGESTIVE Enteroscopia mediante capsula

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Colonscopia INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Indicazioni assolute: Enterorragia-Rettorragia Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Colonscopia

Diverticolo sanguinante del sigma

Angiodisplasia del colon ascendente

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Colonscopia RCU con ulcere puntiformi e confluenti

Polipo sanguinante del cieco

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Colonscopia Neoplasie maligne del colon

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Colonscopia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI Angiografia del distretto aorto-mesenterico Emorragia persistente di entità superiore a 0,5 ml/min. Indagine di secondo livello (indicata se l’endoscopia non è diagnostica), consente diagnosi e terapia

Indicazioni

Fistole aorto-enteriche

Enterorragia

Fistole intraepatiche artero-venose

Emobilia

Angiodisplasie

Enterorragia Ematochezia

Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori

Angiografia mesenterica sanguinamento di una lesione angiodisplasica a livello della flessura colica destra

sanguinamento Arteria mesenterica superiore

EMORRAGIE DIGESTIVE Classificazione clinica (entità del sanguinamento)

Emorragia croniche: lieve/intermittente - paziente stabile emodinamicamente

Emorragia acuta: massiva/continua: -paziente instabile emodinamicamente --> Shock ipovolemico

EMORRAGIE DIGESTIVE Fisiopatologia Meccanismi fisiopatologici di compenso •L’ipovolemia-ipotensione determina iperattività simpatica ed iperincrezione adrenergica, con conseguente vasocostrizione splancnica e periferica

• attivazione del sistema ortosimpatico con conseguente rilascio di catecolamine ad azione inotropa positiva.

• L’ipossia conseguente all’ipovolemia stimola il centro respiratorio bulbare con conseguente tachipnea.

SHOCK IPOVOLEMICO Definizione Sindrome caratterizzata da marcata e diffusa riduzione della perfusione tissutale con sofferenza metabolica ingravescente, e lesioni cellulari per ridotto apporto di o2, inizialmente reversibili che possono progredire fino alla morte cellullare. Nello shock emorragico, la sofferenza cellulare è determinata dalla riduzione acuta del volume ematico circolante.

SHOCK IPOVOLEMICO Fisiopatologia

EMORRAGIE DIGESTIVE Iter diagnostico in caso di ematemesi

EMORRAGIE DIGESTIVE Iter diagnostico in caso di melena

EMORRAGIE DIGESTIVE Approccio diagnostico - terapeutico • anamnesi (raccolta anche dai familiari) • esame obiettivo • valutazione dello stato di shock (se presente) • posizionamento CVP (catere venoso periferico) o CVC (catetere venoso centrale) • sondino naso-gastrico • cateterizzazione vescicale

EMORRAGIE DIGESTIVE Approccio diagnostico - terapeutico • monitoraggio parametri emodinamici: P. A., F.C.-Frequenza Respiratoria-Diuresi •Esplorazione rettale: visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla; orientamento diagnostico

• esami di laboratorio: Hb, HCT, GR

• esami strumentali: d.d. emorragia alta o bassa

EMORRAGIE DIGESTIVE Terapia medica • ripristino volemia: liquidi, plasma expander, sangue • farmaci: antisecretivi (antiH2, omeprazolo), vasocostrittori splancnici (vasopressina, somatostatina) • sondino naso-gastrico : lavaggi con acqua fredda • sonda di Blakemore: emorragie da rottura di varici esofagee

TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI

Sonda di Blakemore...