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Riassunto testo ABQ per l'esame di psicodiagnostica...

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ABQ 1. Introduzione Nel DSM-5 è stato rivisitato il costrutto di addiction, esso oggi include in un’unica classe diagnostica sindromi cliniche apparentemente distinte, è stato anche inserito il disturbo da gioco d’azzardo. Nella classe diagnostica termini come abuso e dipendenza oggi confluiscono nell’unico quadro dei disturbi correlati a sostanze e dei disturbi di addiction. Questa scelta è stata effettuata per evidenziare i ruoli del craving e della compulsione, non limitando più la diagnosi alla sola presenza dei sintomi della tolleranza e dell’astinenza:  

Tolleranza varia notevolmente da individuo a individuo rispetto alle caratteristiche fisiche che possono rendere un soggetto più sensibile di un altro. Astinenza i cui sintomi variano in rapporto alle classi di sostanze.

Il disturbo da uso di sostanze può essere applicato a tutte le seguenti 10 classi di sostanze: alcool, cannabis, allucinogeni, inalanti, oppiacei, sedativi, ipnotici e ansiolitici, stimolanti, tabacco e altre sostanze. È possibile inoltre diagnosticare 3 diversi livelli di gravità: -

Lieve  2-3 sintomi; Moderato  4-5 sintomi; Grave  6 o più sintomi.

Insieme ai disturbi indotti da sostanze, i disturbi da uso di sostanze fanno parte della categoria diagnostica dei disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction.

Caratteristiche diagnostiche La diagnosi di disturbo da uso di sostanze si articola: -

Nella compromissione del controllo dell’uso della sostanza; Nella compromissione della vita sociale, lavorativa, interpersonale; Nell’uso della sostanza in situazioni pericolose, e in problemi fisici o psicologici causati o esacerbati dall’uso della sostanza; Nei sintomi della tolleranza e dell’astinenza.

Criteri diagnostici: A. Un pattern problematico di uso di alcool che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno 2 delle seguenti condizioni, che si verificano entro un periodo si 12 mesi: 1. L’alcool viene spesso assunto in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo rispetto alle intenzioni. 2. Desiderio persistente e sforzi inutili di ridurre o controllare l’uso della sostanza. 3. Una gran parte del tempo è impegnata a procurarsi alcol, farne uso o recuperare dai suoi effetti. 4. Craving o forte desiderio o spinta all’uso di alcol. 5. Uso ricorrente di alcol, che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa. 6. Uso continuativo di alcol nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti dell’alcol. 7. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso di alcol. 8. Uso ricorrente di alcol in situazioni in cui è fisicamente pericoloso. 9. Uso continuativo di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dall’alcol. 10. Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti fattori: a. Un bisogno di quantità marcatamente aumentate di alcol per ottenere intossicazione o l’effetto desiderato. b. Una marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della stessa quantità di alcol. 11. Astinenza, manifestata da ciascuno dei seguenti fattori: a. La caratteristica sindrome da astinenza da alcol. b. Una marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della stessa quantità di alcol. Specificare se: -

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In remissione precoce  dopo che i criteri per il disturbo da uso di alcol sono stati in precedenza pienamente soddisfatti, nessuno per i criteri per il disturbo da uso di alcol è stato soddisfatto per almeno 3 mesi ma meno di 12 mesi. In remissione protratta  dopo che i criteri per il disturbo da uso di alcol sono stati in precedenza pienamente soddisfatti, nessuno dei criteri per il disturbo da uso di alcol è stato soddisfatto per un periodo di 12 mesi o più.

Specificare se: -

In ambiente controllato: questo specificatore aggiuntivo viene utilizzato se l’individuo si trova in un ambiente dove l’accesso all’alcol è limitato.

Specificare il livello di gravità attuale: -

Lieve  2-3 sintomi; Moderato  4-5 sintomi; Grave  6 o più sintomi.

2. Un modello integrato delle addiction

Il mettere in atto comportamenti impulsivi e compulsivi di addiction è un’esperienza dalla forte componente sensoriale che consente una quale possibilità di stabilizzare stati affettivi profondamenti dolorosi e disregolati, attraverso la reiterazione ossessiva del comportamento di addiction. Le condotte di dipendenza rappresentano per l’individuo dipendente un rifugio mentale per sottrarsi all’imprevedibilità delle vicende e delle relazioni umane, e richiudersi all’interno di esperienze mosse dalla ricerca di uno stato di piacere che riesca ad antagonizzare il dolore psichico. Lo spettro ossessivo-impulsivocompulsivo si pone alla base del comportamento di dipendenza e del craving ad esso sottostante. Impulsività Grazie all’avvento delle neuroscienze e delle tecniche di neuroimaging negli ultimi decenni si sono compiuti notevoli progressi nella comprensione dei comportamenti impulsivi. La dimensione dell‘impulsività può essere definita facendo riferimento ad una bassa soglia per la produzione di una risposta attiva a stimoli esterni o interni, caratterizzati da aspetti come la disinibizione motoria e comportamenti aggressivi. I soggetti impulsivi hanno difficoltà ad anticipare gli effetti del loro comportamento, ad apprendere delle conseguenze derivate dai loro precedenti comportamenti e ad inibire o ritardare l’azione in modo appropriato. Tendono a esternare la fonte delle loro difficoltà, ad esprimere in modo eccessivo la frustrazione e a provare più raramente ansia o sentimenti di colpa. Negli ultimi anni vi sono stati molti studi clinici e sperimentali che hanno indagato il ruolo di diversi fattori nell’eziopatogenesi delle azioni impulsive. Ogni studio ha sottolineato aspetti diversi creando diversi ipotesi. I traumi infantili, l’abuso fisico, psicologico e sessuale nell’infanzia, i disturbi affettivi e le disfunzioni cerebrali sono stati considerati tutti come fattori rilevanti nella genesi e nello sviluppo dell’azione impulsiva. IMPULSIVITA’  insieme patologico, fa riferimento a condizioni molto diverse come: aggressività impulsiva, violenza, abuso di droghe, le manifestazioni sintomatiche di diversi disturbi mentali, i disturbi del controllo degli impulsi, le spese eccessive, i comportamenti sessuali a rischio. Nell’ambito della ricerca è stata definita come ‘’disposizione alla relazione rapida e non pianificata ad uno stimolo interno o esterno con ridotte considerazione delle conseguenze’’.  ruolo centrale nei comportamenti di addiction. -

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Nell’impulsività comportamentale, il comportamento impulsivo ha alla base un’inadeguata ed eccessiva spinta appetitiva e ad una ridotta capacità di elaborare i contenuti emozionali, nonostante ciò la capacità di elaborare il contesto risulta inadeguata. L’impulsività cognitiva è legata alla compromissione delle funzioni esecutive, necessarie ad organizzare un comportamento appropriato al contesto e diretto ad uno scopo, mediate principalmente dalla corteccia prefrontale ed orbito frontale.

Il comportamento impulsivo è connesso ad una compromissione della corteccia orbito-frontale che modula il comportamento appetitivo e l’elaborazione emotiva degli stimoli. Anche le afferenze serotoninergiche hanno un ruolo importante nell’organizzare queste funzioni, infatti i neuromodulatori che hanno un ruolo nella stimolazione o nell’inibizione del comportamento rappresentano infatti i substrati biologici dell’impulsività/aggressività. Vi è una relazione tra ridotta funzionalità del sistema serotoninergico, che è un sistema inibitorio del comportamento, e l’impulsività. L’aumento dell’attività serotoninergica inibisce l’impulsività e l’aggressività, in quanto, questo neurotrasmettitore esercita una funzione di controllo sui comportamenti pericolosi o a rischio. Esiste una relazione inversa tra serotonina e comportamento aggressivo infatti minore è l’attività dei sistemi serotoninergici, maggiore è la probabilità che l’individuo risponda in modo compulsivo a circostanze ambientali avverse, a minacce e a frustrazioni.

Il ruolo della corteccia frontale nel controllo degli impulsi È importante analizzare il ruolo del lobo frontale e della corteccia prefrontale: Corteccia prefrontale  è il centro esecutivo dell’intero sistema nervoso centrale, è responsabile di numerose abilità come l’organizzazione di strategie e di idee, il controllo degli impulsi, la presa di decisione e l’empatia; è sede della memoria di lavoro.  sono tutte funzioni importanti per la vita quotidiana in quanto ci consentono di mettere in atto comportamenti adeguati al contesto, la loro assenza invece può avere importanti conseguenze sul benessere emotivo e sociale di un individuo. -

L’area ventrale  coinvolta maggiormente nell’inibizione comportamentale e cognitiva  una riduzione della funzionalità del sistema serotoninergico in quest’area può produrre una ridotta inibizione comportamentale.  eventuale danno  disinibizione comportamentale e comportamenti impulsivi.

Studi effettuati con RMF mostrano un aumento di volume della sostanza grigia nelle regioni prefrontali a partire dall’età adolescenziale  si ha una riorganizzazione funzionale e un incremento delle connessioni neuronali, vi sono circuiti che rimangono ancora immaturi, i quali, sono deputati al controllo degli impulsi e alla valutazione dei comportamenti a rischio e delle conseguenze. Pertanto, vi è una predisposizione ai comportamenti impulsivi causata da un’incompleta maturazione di quest’area. Per giungere ad un adeguata maturazione sono necessarie stimolazioni da parte dell’ambiente  lo sviluppo completo si raggiunge dopo i 20 anni. I primi dati sugli aspetti neurobiologici dei comportamenti impulsivi derivano da studi effettuati su pazienti con lesioni cerebrali nella zona orbito-mediale nell’area della corteccia prefrontale, in essi si sono osservati comportamenti impulsivi, aggressivi improvvisi, totale inconsapevolezza delle conseguenze delle loro azioni. Essa ha inoltre un ruolo importante sull’integrazione delle memorie retrospettive e sulla scelta del comportamento adeguato al contesto  importante per mettere in atto comportamenti consapevoli e riflessivi, permette di utilizzare l’esperienza acquisita per una valutazione adeguata del contesto, del comportamento da mettere in atto e delle sue future conseguenze, la corteccia orbito-frontale, supportano l’ipotesi che vede la corteccia prefrontale come centro di integrazione di emozioni e cognizioni. Ha un ruolo importante anche nel regolare le emozioni, dell’attenzione focalizzata e del comportamento. È importante anche lo sviluppo della capacità di scegliere volontariamente quale stimolo o idea utilizzare come guida per il comportamento da mettere in atto  essa è strettamente legata alla corteccia prefrontale e alle sue caratteristiche di controllo inibitorio: la risposta inibitoria è utilizzata per sopprimere risposta che sono state utilizzate e si sono rivelate inadatte. Infatti, la scelta di uno stimolo rispetto a tutti gli altri presuppone la messa in atto di strategie dirette ad uno scopo. Comportamenti di risk-taking  sono caratteristica peculiare dei soggetti che mettono in atto la propria impulsività, possono essere visti come un fallimento della risposta inibitoria a favore delle risposte impulsive, anche nelle circostanze in cui queste si sono dimostrate poco adattive  questo riflette un fallimento dei processi inibitori regolati dalla corteccia prefrontale. Studi hanno individuato una correlazione tra una carenza genetica nell’attività delle monoaminossidasi-A, maltrattamenti subiti durante l’infanzia e comportamenti aggressivi/impulsivi. Le MAOA agiscono da mitigatori delle risposte comportamentali disadattive e violente grazie alla loro funzione inibitoria.

La natura ossessivo-impulsivo-compulsiva del craving

Vi è una vulnerabilità rispetto all’assunzione di condotte a rischio a causa dell’incompleta maturazione dei processi inibitori regolati dalla PFC, la quale, può interagire con altri fattori genetici e ambientali  l’ambiente di sviluppo può risultare un fattore protettivo.

Quando è patologico (traumi interpersonali, incuria, violenza, comportamenti antisociali)

 La rete che produce l’emergere di una consapevolezza di sé, la capacità di costruire rappresentazioni mentali complesse viene ostacolata nella sua integrazione e nel suo sviluppo.  Influenza negativamente lo stabilirsi di una relazione d’attaccamento sicura e impedisce lo sviluppo di sistemi di regolazione omeostatica nel bambino.

Da un punto di vista neurobiologico, maltrattamenti e abusi  riduzione dell’attivazione nelle aree dell’ippocampo e della corteccia coinvolte nella percezione sensoriale e nella memoria autobiografica. Parallelamente si ha un incremento dell’attivazione cerebrale delle aree connesse alla memoria emotiva e al comportamento quando il soggetto è sottoposto a stimoli che richiamano gli eventi traumatici. Inoltre, gli effetti del trauma interpersonale interferiscono con l’azione degli oppioidi endogeni (dopamina)  responsabili biologici dello stato di gratificazione, regolatori della crescita e dello sviluppo neuronale nella prima infanzia. Crescita infantile  estremamente vulnerabile agli eventi ambientali che inibiscono lo sviluppo del cervello nel suo periodo di massima crescita. Infatti, precoci esperienze di fallimento della relazione caregiver – bambino causano: - Alterazioni nel rilascio di ormoni per la regolazione di stati interni del bambino; - Compromettono lo sviluppo di sistemi che mediano il funzionamento sociale ed emozionale

Si verifica un aumento dei livelli di corticosteroidi che causano la morte di alcune cellule neuronali  impoverimento funzionale dei circuiti limbici. Abusi, trascuratezza emotiva, disturbi dell’attaccamento  deficit psicologico: emozioni sottese ad esperienze dolorose e stressanti non saranno adeguatamente elaborate e integrate e non potranno essere contrastate attraverso la ricerca della vicinanza e di stati affettivi positivi. Tutto ciò può indurre l’individuo all’uso compulsivo di un oggetto-droga che permette il ritiro difensivo in uno stato mentale dissociato dalla coscienza ordinaria. Consente di allontanare dalla consapevolezza emozioni o stati del sé vissuti come traumatici e intollerabili ma allo stesso tempo indebolisce ulteriormente la capacità di regolazione affettiva  alimenta il bisogno impulsivo di mettere in atto comportamenti di dipendenza attraverso cui il soggetto cerca di risperimentare la sensazione di piacere.

Si crea così un circolo vizioso in cui:

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Memoria della produzione di piacere Riattualizzazione compulsiva volta alla riduzione del dolore

Alimentano pensieri e fantasie ossessive nel ripetere le esperienze additive.

L’individuo avrà un desiderio incoercibile, non elaborabile, che produrrà l’impulso a compiere l’azione nonostante gli effetti negativi che tale azione produce sulla sua salute psicofisica.

Concetto di craving  fa riferimento alla condizione sindromica di base delle addiction, è caratterizzata da un’urgenza appetitiva di ricerca di piacere e una messa in atto irriducibile, anche a svantaggio della stessa volontà del soggetto  fame viscerale e travolgente che sottovaluta il rischio e le possibili conseguenze negative. È una ricerca morbosa di piacere che si associa all’eccitazione comportamentale  ha un ruolo di rinforzo nelle dipendenze patologiche  compulsiva capacità di stimoli condizionati dalle droghe di motivare il comportamento (craving). -

Assume le caratteristiche di un bisogno urgente da soddisfare e della compulsività, la forte attrazione verso il comportamento di dipendenza va oltre l’oggetto-droga in sé per sé. Tende ad attivarsi in presenza di stimoli ambientali, come eventi stressanti o particolari situazioni emotive, che richiamano l’incontro con l’oggetto droga. Il ritiro negli stati mentali dissociati rinforzerebbe ulteriormente il meccanismo del craving.

Hollander e Janir  la natura compulsiva dell’assunzione di sostanze si associa all’inadeguato controllo dell’uso della sostanza e i fenomeni della compulsività e dell’impulsività si sovrappongono.

IMPULSIVITA’

Estremi di un continuum in cui i comportamenti additivi possono oscillare da un rinforzo positivo a un rinforzo negativo. Produzione di piacere

COMPULSIVITA’

Riduzione del dolore

In questo spettro impulsivo-compulsivo, i disturbi compulsivi si caratterizzano per un’accentuata ansia anticipatoria e una tendenza ad evitare situazioni di pericolo. I disturbi impulsivi (cluster B) si caratterizzano per una scarsa ansia anticipatoria e una ridotta capacità di evitamento del pericolo. In entrambe le classi dei disturbi si evidenzia l’incapacità di ritardare o di inibire la produzione di comportamenti ripetitivi che hanno la funzione di ridurre l’ansia e la disforia. Alla base del craving vi è il sistema di disregolazione psicobiologica sostenuto da gravi fattori di rischio evolutivo per lo più riconducibili alla relazione con figure di accudimento. Il deficit nella capacità di regolazione affettiva è connesso alla produzione di stati emotivi dolorosi e non rappresentabili. Le emozioni traumatiche sono strettamente associate alla mancanza di controllo degli impulsi, rispetto alla loro regolazione e modulazione.

All’interno di questo spettro ossessivo-impulsivo-compulsivo  nelle dipendenze patologiche lo stato mentale disfunzionale del craving viene rinforzato: -

Dalle rappresentazioni positive associate dal piacere della dipendenza; Dalle rappresentazioni negative e dolorose dell’astinenza;

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Dalle rappresentazioni connesse alla regolazione degli stati interni (alla possibilità di contrastare le emergenti emozioni dolorose, l’ansia, l’umore disforico attraverso la messa in atto del comportamento di dipendenza).

Caretti, Craparo e Schimmenti hanno proposto dei criteri psicodinamici per la diagnosi di dipendenza patologica: 1. Ossessività: Pensieri e immagini ricorsive delle esperienze di dipendenza o ideazioni relative alla dipendenza, essi sono egosintonici e causano ansia e disagio marcati. 2. Impulsività Quando non è possibile mettere in atto il comportamento di dipendenza il soggetto prova irrequietezza, ansia, irritabilità o agitazione; inoltre fallisce nel resistere e nel regolare i desideri di dipendenza e gli impulsi a mettere in atto comportamenti di dipendenza. 3. Compulsività Comportamenti di dipendenza ripetitivi che la persona si sente obbligata a mettere in atto anche contro la sua stessa volontà e nonostante le possibili conseguenze negative causate dalle fantasie di dipendenza e dal deficit del controllo degli impulsi. Inoltre, i comportamenti o le azioni di dipendenza hanno la funzione di evitare/prevenire stati di disagio o per alleviare un umore disforico. Queste 3 dimensioni sono alla base del craving, esso si manifesta con maggiore forza in soggetti con una particolare instabilità emotiva, scarsa tolleranza alle frustrazioni, un sentimento di inadeguatezza rispetto alle proprie capacità di gestire le problematiche che emergono nelle relazioni interpersonali. Dipendenza patologica  disturbo dello spettro ossessivo-impulsivo-compulsivo  si basa su meccanismi di difesa di natura dissociativa e non deriva solamente dagli effetti fisiologici derivanti dall’uso della sostanza ma vi è una condizione psicopatologia a monte in cui il craving rappresenta una conseguenza, infatti i soggetti dipendenti presentano anche altre diagnosi psichiatriche.

La dipendenza patologica è solo la punta di un iceberg rispetto alla condizione psicopatologica dell’individuo, la parte sommersa diventa più grande quando si approfondisce il suo funzioname...