Acne e foliculoses- resumo PDF

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Acne e foliculoses - resumo...

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Acne e foliculoses ● A unidade pilossebácea é uma das responsáveis pela cicatrização da pele. A maior quantidade de unidade pilossebácea ocorre na face (nariz com vários poros abertos, que podem ser confundidos com cravos) e na região posterior do dorso, favorecendo a retirada das suturas, p.ex. Várias doenças que dependem da cicatrização da pele afetam essa unidade. Ex.: vitiligo na extremidade com tratamento difícil. LEMBRETE: a pele é o maior órgão do corpo humano, estando ligada a patologias. As células da epiderme sofrem processo de maturação, que dura 26-28 dias (basal → espinhosa → granulosa, sem núcleo → córnea, morta). Derme com camadas reticular e papilar. Hipoderme, músculo e vísceras. A unidade pilossebácea é como se a pele mergulhasse, contendo um pelo fino e rudimentar.

1. Acne vulgar  Generalidades ● É uma das dermatoses mais frequentes, principalmente na adolescência, possuindo vários graus. - Mulher possui mais tipos de acne que o homem (adulta – menstruação), mas a acne vulgar atinge tanto os homens quanto as mulheres. ● Há lesões evidentes, polimorfas, de intensidade variável, surgem na puberdade, em quase todos os jovens de ambos os sexos. - Polimorfas: cravos são acnes e denominados comedos, existindo de várias formas; pústulas; nódulos; abscessos. ●Sem tratamento adequado, deixa cicatrizes inestéticas e indeléveis: profunda, atingindo até o subcutâneo. Logo: a acne envolve um processo de cicatrização, pois se atravessa a camada basal, abrangendo a cicatrização, não a regeneração (nódulo é profundo, diferente da pústula, p.ex.) ● Localização: é uma afecção de folículos pilossebáceos que contêm uma glândula sebácea hipertrofiada e pelo fino rudimentar e que se localizam na face, região anteroposterior do tórax.  Etiopatogenia  HERANÇA: ●O tamanho da glândula sebácea, sua atividade na puberdade e queratinização anômala folicular podem ter influência genética ●Autossômico dominante -Se ambos os pais têm acne, a possibilidade de aparecimento é de 50%, com gravidade variável  DISTÚRBIO DA CERATINIZAÇÃO FOLICULAR ● Há ceratinização infundibular anômala, com hiperceratose, a qual produz obstrução do orifício folicular, levando à formação de comedo ●Microcomedo → comedo fechado → comedo aberto

●No início, há o microcomedo (invisível clinicamente) constituído por corneócitos no infundíbulo. O acúmulo de corneócitos leva à formação do comedo fechado ou cravo branco (lesão esférica, semelhante ao milium, com orifício central pouco visível). O acúmulo de corneócitos e sebum ocasiona a formação do comedo aberto ou cravo preto.  HIPERSECREÇÃO SEBÁCEA ●Segundo fator fundamental para o desenvolvimento da acne ●Desenvolvimento das glândulas sebáceas ocorre na puberdade pela ação dos andrógenos (testosterona e seus derivados) ● 2 mecanismos envolvidos -Hipersecreção da glândula sebácea ao estímulo androgênico (genéticos e constitucionais). A pele acnéica converte em maior grau a testosterona em deidrotestosterona, que é hormônio ativo. Obs.: testosterona se transforma em deidrotestosterona devido à ação da enzima 5-alfa-redutase tipo 1 favorece os efeitos andrógenos. A 5-alfa-redutase tipo 2 converte a testosterona em deidrotestosterona, provocando queda de pelos. Esta é inibida para evitar a alopecia e o câncer de próstata. - por aumento dos androgênios circulantes, p.ex., a síndrome SAHA (seborreia, acne, hirsutismo e alopecia) ou síndrome virilizantes (Cushing e iatrogenia), hiperplasia adrenal, síndrome de ovários policísticos, cistos ovarianos, câncer de ovário. É um mecanismo mais raro (manifestação de doença endócrina ou oncológica). Logo: acne ocorre na adolescência, mas pode ser manifestação de neoplasia.  BACTÉRIAS ● Agentes etiológicos - Principais: Propionibacterium acnes, P. granulosum e P. parvum - S. epidermidis produzem lipase e agravam o quadro. ● Ficam na porção profunda do folículo pilossebáceo ● Mecanismo:retenção sebácea (hiperceratinização folicular)→ proliferação bacteriana → hidrólise dos TG do sebum pela bactéria→TG transformam-se em ácidos graxos →ácidos graxos são irritantes da parede folicular (formam calo devido à maior quantidade de queratina) e sua ceratinização (maior obstrução da unidade pilossebácea com formação de nódulo, o qual pode se romper e encher de queratina) → processo inflamatório com Ac, linfócitos, neutrófilos, macrófagos e linfocinas  OUTROS FATORES: ●Tensão emocional: aumenta o nível de cortisol ●Ciclo menstrual: FSH e LH, síndrome pré-menstrual, aumentando a oleosidade, o estresse, o cortisol ●Alimentos e drogas: quanto maior a quantidade de ácidos graxos, maior a formação de acne. Corticoides e antidepressivos podem aumentar a oleosidade da pele, provocando erupções acneiformes.

Logo: comer chocolate não necessariamente causa acne, apenas se a pessoa tiver predisposição. Logo: genética, hiperceratinização folicular, sebácea, bactérias provocam acne vulgar!

hipersecreção

 Manifestações clínicas ● Quadro polimórfico, caracterizado por comedos, pápulas, pústulas, nódulos e abscessos, localizados na face, ombros e porção superior do tórax, geralmente associado com seborreia (oleosidade).  Classificação da acne = importante para o tratamento ● Na verdade toda acne é inflamatória. A melhor classificação seria como acne infecciosa ou não.  Acne não inflamatória ●Acne comedônica ou grau I: presença de cravos, mas ausência de espinhas, ou seja, comedos, sem sinais inflamatórios. Pode haver algumas pápulas e raras pústulas. Há 3 tipos de comedos: - microcomedos = acúmulo de corneócitos no infundíbulo, levando à dilatação folicular. Ceratose folicular, na fronte ou dorso do nariz e no início da puberdade. - comedo aberto ou cravo preto = acúmulo de corneócitos e sebum, da colonização do P. acnes. A cor escura é pela presença de melanina. Pela luz de wood encontra-se cor vinho, pila produzida de porfirina pelo P. acnes. - comedo fechado ou cravo branco = acúmulo de corneócitos no infundíbulo. Fica de forma esférica, com ou sem orifício visível no centro, esbranquiçada ou da cor da pele, semelhante ao Milium (um) ou milia (mais de um). Pela espremedura, extrai-se massa esbranquiçada.  Acne inflamatória  ACNE PÁPULO-PUSTULOSA OU GRAU II: ● Cravo, pápula e espinha:presença de comedos abertos, pápulas com ou sem eritema e pústulas. ● O quadro tem intensidade variável, com reação inflamatória leve a intensa. ● A seborreia também está presente.  ACNE NÓDULO-ABSCEDANTE OU GRAU III: ● Caroços: há comedos abertos, pápulas, pústulas e seborreia. ●Reação inflamatória devido à ruptura da parede folicular e bactérias, que atinge a profundidade dos pelos, formando nódulos furunculoides. Estes eliminam ceratina e pus, impropriamente chamados de cistos (não há cápsula).  ACNE CONGLOBATA OU GRAU IV: ● Caroços e abscessos:forma grave de acne, que se caracterizam pela acne grau III associada a nódulos purulentos numerosos e grandes,

formando abscessos, levando a bridas e lesões queloidianas (área sem as linhas de força). ●Comum em homens (maior quantidade de testosterona) e acomete a face, o tórax e até a região glútea.  ACNE FULMINANTE OU GRAU V: ● Acne grau IV + manifestações sistêmicas (mialgia, atralgia, febre):forma rara em nosso meio, que se caracteriza por acne conglobata associada a sintomas sistêmicos, com febre súbita, leucocitose, poliartralgia, eritema, necrose ou hemorragia em algumas lesões. ●Microscopia de vasculite leucocitoclástica. ● Exige internação hospitalar.  Melanodermias e cicatrizes residuais ● São manchas residuais ocasionadas pelo traumatismo em peles tipo III e IV ● A acne conglobata deixa cicatrizes deformantes, com bridas, fibroses e lesões queiloidianas.  Diagnóstico ● Lesão muito comum e não necessita de exames complementares ● DD: rosácea, pioderma facial, erupções acneiformes.  Tratamento ●Devido à etiopatogenia, dirige-se a terapêutica para o uso de: -ESTRÓGENOS em altas doses: diminuir a atividade das glândulas sebáceas -ANTIANDROGÊNICOS, como ciproterona: bloqueiam os receptores andrógenos da glândula sebácea -ISOTRETINOÍNA: é a droga eletiva atual para o tratamento da acne, com ação direta sobre a glândula sebácea e a ceratinização folicular ● O tratamento envolve 3 períodos  Primeiro período ● Época pré-antibióticos e quimioterápticos, com terapia tópica: loções desengordurantes, antissépticas, preparações esfoliantes (enxofre, ácido salicílico, resorcina), retirada dos comedos, aplicações UV, etc. esses recursos eram usados continuamente por anos até a cura da acne pós-adolescência. Radioterapia nas formas resistentes já abandonada.  Segundo período ● Drogas e antibióticos tópicos e sistêmicos, que permitiram controle da erupção sem a cura definitiva da acne. ● Com indicação no tratamento da acne comedônica não inflamatória e da forma pápulo-pustulosa ● Composição dos sabões: base de triclosan, enxofre, ácido salicílico (tira a queratina). Ex.: actine, soapex, soapele, Triclosan. O mais barato é o manipulado (Triclosan). Em seguida usa os retinoides para tirar a queratina que obstrui a unidade pilossebácea (são ceratolíticos) e rejuvenescer, como

o Adapaleno 0,1% (Adacne ou Differin a 0,1% ou 0,3% gel), tretinoína - vitanol (0,01%, 0,025% ou 0,05%, em gel), vitacid (0,05% em gel; também usado para rejuvenescimento). Depois passar os desengordurantes.  ACNE GRAU I: ● Tretinoína 0,05%, à noite e retirada pela manhã. Evitar a exposição ao sol (fotossensível). ● Isotretinoína tópica (Isotrex) 0,05% tem substituído a tretinoína por ser menos irritante e tão efetiva quanto (menos eficaz na desobstrução da unidade pilossebácea). ● Ácido azeláico (Azelan gel a 15% ou Dermozelan) 20%, 2x ao dia, é a segunda escolha e pode ser usada nas gestantes. ● Extração manual de comedos abertos não é necessária, com melhora temporária e risco de infecção. Os comedos fechados podem ser abertos com agulha ou eletrocautério.  ACNE GRAU II ● Uso de antibióticostópicos (tratamento das pústulas), como Clindamicina 1% gelou em solução alcóolica BID e eritromicina 2% gel ou solução BID. Pode usar as associações (AdacneClin, VitacidAcne – retinoide + eritromicina; Isotrexin – clindamicina + isotretinoína) para melhorar a adesão ao tratamento. ● Peróxido de benzoíla 2,5 a 10%, 1 a 2x por dia, é o de escolha. - Reações adversas: irritação, sensibilização ● ATB sistêmicos: quando o tópico falhar. Tetraciclina 500 mg 2x ao dia. 30 min antes ou 2h e meia depois das refeições. - Contraindicações: gravidez ● Outras opções: esteorato de eritromicina 500 mg 2x ao dia também longe das refeições. - Azitromicina 500 mg 1x ao dia por 3 dias. Parar 7 dias e repetir 5 pulsos. - Minociclina ou doxiciclina 100 mg por dia. - SMZ-TP 400/80 mg 2x ao dia - Usar 2 a 4 meses e reduzir as doses quando houver melhora superior a 80%. Obs.: Os tratamentos com tópicos ou antibióticos não curam a afecção, permitem somente o controle e devem ser mantidos por anos até a cura natural da acne.  ACNE GRAU III ● Peróxido de benzoíla: Benzac, Solugel 5%, cindoxil centrol 5%. Indicado para acne grau II e grau III leve. É bacteriostático. Pode manchar a roupa. ● Clindoxil (clindamicina + peróxido de benzoíla): indicado para pacientes com cravos e espinhas. ● ATB via oral: - Tetraciclina: mais eficiente, pois controla o abscesso, porém não pode ser associado à isotretinoína, exigindo

espera de 2 meses. Efeitos colaterais: síndrome do pseudotumor cerebral (cefaleia insuportável). - Azitromicina 500 mg MID por 3 dias, com 7 dias de descanso, de 3 a 5 repetições (pulsos): pode ser associada à isotretinoína.  ACNE GRAU IV ● O uso de isotretinoína nos pacientes com acne grau III ou IV provoca expulsão do conteúdo dos nódulos. Assim, o atb, geralmente a azitromicina (3 a 5 pulsos), é necessário de 1 a 2 meses. ● Tratamento da forma grave da acne IV: pacientes com inflamação extensa precisam de Prednisona 20 mg no primeiro mês e 10 mg no segundo mês  Terceiro período ●Introdução da Isotretinoína (Rocutan), atualmente indispensável no tratamento da acne. Indicada para acnes graus III, IV e V. para acne grau II resistente ao tratamento tópico. -Grande avanço no tratamento da acne, pois atua na hiperqueratinização folicular e na hipersecreção sebácea, impedindo a proliferação bacteriana. Apresenta efeito prolongado, permanente, com raras recidivas. Obs.: não atua na genética! ● Isotretinoína possibilita a cura da acne, evita anos de tratamento e melhora cicatrizes. ATB vi sistêmica não são mais terapia básica. - É o ácido 13-cis-retinóico, derivado do retinol (vitamina A) - Atua sobre a glândula sebácea, diminui a sebogênese e normaliza a ceratinização, interrompendo as condições para a proliferação bacteriana e com efeito prolongado. - Dose: 1 a 1,5 mg/kg/dia, dividido em 2 a 3 doses, durante ou após as refeições. A dosagem mínima acima de 0,5 mg/kg/dia. Geralmente não se ultrapassa 1 mg devido aos efeitos colaterais (redução da produção sebácea sistêmica, tornando a pele seca). A dose de cura é cumulativa (dose total), de 120 a 150 mg/kg, o que permite saber o tempo de tratamento. Período de tratamento de 5 meses e dose total de 120 mg/kg. Ex.: paciente com 60kg → dose mínima de 30 a 60 mg/dia, que corresponde a 0,5 a 1 mg/kg, ou seja, dá dose média de 40 mg/dia (2 comprimidos de 20 mg após a refeição), resultando em 0,7 mg/kg. Se precisar de 120 a 150 mg/kg para curar como dose cumulativa, multiplicar 120 por 60 (peso), resultando em 7200 mg, correspondentes à dose necessária para a cura. Se tomar 40 mg/dia e, após 30 dias, tomar 1200mg, após 6 meses ela terá ingerido 7200 mg. - A maioria responde ao tratamento com cura definitiva da acne - Alguns pacientes exigem período de manutenção de 6 a 10 meses: geralmente são acnes de formas graves e mulheres com SOP. Ex.: algumas pacientes exigem doses maiores (aproximadamente 1,0 mg/kg), como as portadoras de síndrome de ovário policístico e acnes no tronco.

- Quando após a cura ocorrer recidiva, pode-se repetir a isotretinoína na mesma dosagem, porém por período menor de tempo, sem qualquer inconveniente. - Efeitos colaterais: é medicação segura e o único risco é de teratogenicidade (esperar 2 meses para depois engravidar, dosar beta-HCG todo mês). Portanto, administrá-la somente quando estiver excluída a gravidez. Usar ACO quando houver risco de gravidez. No início há exacerbação de lesões, mas no final do 1º ou 2º mês há melhora importante.As reações colaterais geralmente não indicam interrupção da droga. São elas: Boca seca (100%, usar manteiga de cacau ou dexpantenol), queilite angular (95%, único momento em que o quadriderme é autorizado, pomada de atb ou cetoconazol), secura de mucosas nasais (50%), orais (40%) e oculares (20%, usar solução salina, colírios e bochechos), eritema / dermatite de face (40%, usar cremes hidratantes), epistaxe (30%), prurido (25%, causado pela asteatose), eflúvio telógeno (25%), queda capilar (alopecia), dermatite osteatósica (20%, principalmente nos membros, usar cremes) - Reações sistêmicas: cefaleia, mialgia, obstipação intestinal, SHIC benigna (relatada em pacientes que usaram tetraciclina juntos), hiperostose, agravamento da depressão. ● Antes do tratamento e após 1 e 2 meses, pedir os exames laboratoriais: - hemograma - função hepática (pode sobrecarregar o fígado): TGO, TGP, GTP, FA - BHCG - Colesterol e triglicérides (pode provocar dislipidemia em pacientes com tendência; suspender o tratamento de > 400 mg/dl) ● Grupo de risco: adolescentes obesos, diabéticos, HF de hipercolesterolemia, doenças sistêmicas. ● Intercorrências: foliculite Gram-negativa ● ATB: devido à exacerbação da acne no início do tratamento - Acne grau II: ATB tópicos - Demais acnes: ATB sistêmico, exceto as tetraciclinas. - Acne abscedens ou cística, conglobata e fulminas: usar isotretinoína com ATB. Usar de 1 a 2 mg/kg e eritromicina 1,5 g/dia em 2 a 3 doses de 500 mg ou cefalosporinas. Pode usar azitromicina 500 mg 1x ao dia 3 dias, mas parar 7 dias e repetir 5 pulsos, sendo esta o atb de escolha para a administração junto com isotretinoína. ● Corticoides: na acne cística e conglobata pode-se usar prednisona 20 mg/dia, reduzindo-se progressivamente. Na acne fulminante a administração de prednisona é indispensável ● Antiandrogênicos: ciproterona + etinilestradiol. É indicada em duas condições: anticoncepção e na SAHA por SOP. ● Procedimentos cirúrgicos: cirurgia eletiva (esperar 6 meses porque a isotretinoína dificulta a cicatrização) - drenagem de abscessos - dermatoesfoliação nas cicatrizes de acnes profundas - técnicas de preenchimento...