ADA 2020-2018 - Guía Asociación Americana de la Diabetes PDF

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Guía Asociación Americana de la Diabetes...

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Americ American an Diabetes Associati Association on 2020 Resumen de cl clasificación asificación y diagnóstico de la d diabetes iabetes La diabetes se clasifica en las siguientes categorías: 1. Diabetes tipo 1 (destrucción de células β del páncreas con déficit absoluto de insulina). 2. Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva de la secreción de insulina generalmente acompañada de resistencia a la insulina). 3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo. 4. Diabetes por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis quística, pancreatitis, diabetes inducida por medicamentos).

Pruebas para el diagnósti diagnóstico co de diabetes La diabetes puede ser diagnosticada con base en los niveles de glucosa en plasma, ya sea a través de una prueba rápida de glucosa en plasma, una prueba de glucosa en plasma 2 horas después de haber ingerido 75 gramos de glucosa vía oral o con una prueba de hemoglobina glucosilada (A1C). Los criterios se muestran en la siguiente tabla: Criterios diagnóstico para Di Diabetes abetes ADA 2020 Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8 horas). O Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba deberá ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua. O Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. Esta prueba debe realizarse en laboratorios certificados de acuerdo a los estándares de A1C del DCCT*. O Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL. *DCCT Diabetes Control and Complications Trial; A1C Hemoglobina glucosilada.

El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) informa que utilizando un punto de corte de A1C ≥ 6.5% es capaz de detectar hasta un tercio más de pacientes con diabetes sin diagnosticar que solo una prueba de glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL. Es importante tomar en cuenta la edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de alguna hemoglobinopatía cuando se usa la A1C para diagnosticar diabetes. Los estudios epidemiológicos han mostrado hasta el momento que la A1C es solo útil para adultos, sin embargo, recientemente el comité de la ADA concluyó que la A1C, glucosa al azar o curva de tolerancia a la glucosa pueden ser utilizadas tanto para el diagnóstico de prediabetes como de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. El nivel de glucosa en plasma para diagnóstico de diabetes será utilizado como única herramienta diagnóstica en aquellos pacientes con anemia de células falciformes, embarazo (segundo, tercer trimestre y periodo postparto),

deficiencia

de

glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa,

VIH,

hemodiálisis, transfusión reciente, pérdida de sangre reciente o administración reciente de eritropoyetina. La A1C puede ser evaluada de acuerdo al padecimiento con ayuda de una lista que se puede encontrar en la página www.ngsp.org/interf.asp. Confirmación del diagnóstico A no ser que el diagnóstico sea del todo claro (por ejemplo: paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL) será necesaria una segunda prueba de confirmación. Se recomienda que se realice la misma prueba para confirmar el diagnóstico. Por ejemplo: si un paciente tiene en una primera prueba una A1C de 7.0% y en una segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnóstico de diabetes será confirmado. Si dos pruebas diferentes (A1C y glucosa al azar) se encuentran por arriba del punto de corte, el diagnóstico de diabetes será confirmado. Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas

diferentes el resultado que se encuentre por arriba del punto de corte deberá ser repetido. Por ejemplo: si un paciente tiene dos pruebas de A1C ≥ 6.5% pero una glucosa aleatoria 4 kg o que fueron diagnosticadas con diabetes gestacional. e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión). f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL. g. Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.

i.

Otras condiciones asociadas con resistencia a la

j.

insulina (obesidad, acantosis nigricans). Historia de enfermedad cardiovascular.

2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años. 3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año). Criterios diagnóstico para prediabetes ADA 2020 Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL O Glucosa plasmática a las 2 horas de 140 a 199 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos de glucosa disuelta en agua. O Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.

La ADA ofrece una herramienta que puede ser usada por los mismos pacientes para saber si se encuentran en riesgo de tener Diabetes Mellitus tipo 2. Esta herramienta está elaborada con 7 preguntas sencillas las cuales nos irán dando un puntaje y si al finalizar el cuestionario nuestro paciente tiene una puntuación igual o mayor a 5 deberá ser evaluado por un médico. A continuación, pueden encontrar la versión en español:

Medicamentos que aumentan el riesgo de diabetes

Como profesionales de la salud debemos estar en estrecha vigilancia de aquellos pacientes que consumen medicamentos que pueden alterar los niveles de glucosa como: glucocorticoides, diuréticos tiazídicos y antipsicóticos típicos.

Diabetes Gestacional

La creciente epidemia de obesidad ha ocasionado que cada vez más mujeres en edad fértil sean alcanzadas por la diabetes tipo 2 y, por lo tanto, un aumento en el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada. Es por esto que todas las mujeres que acudan a su primera consulta prenatal durante el primer trimestre sean evaluadas de forma intencionada en búsqueda de factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 pre-existente.

Dr. Fernando Espinosa-Lira

Hospital Juárez de México / Hospital Ángeles del Pedregal / Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle

Guías ADA 2018 Objetivos y tratamiento El objetivo principal del tratamiento es el control glucémico. El control de la glucemia reduce a largo plazo complicaciones microvasculares como: nefropatía, retinopatía y neuropatía. Los objetivos de control glucémico son:  A1C 2.5 veces del máximo valor normal permitido. Aumento de pesos. Contraindicado en NYHA III y IV. Rosiglitazona puede aumentar el riesgo de Infarto al miocardio.

Tiazolidinedionas

Mejora la sensibilidad periférica muscular de la insulina.

Sulfonilureas

Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Fácil de usar y de adaptarse.

Meglitinidas

Incrementan la secreción de insulina del páncreas.

Reduce la hiperglucemia postprandial.

Acarbosa

Disminuye la absorción de glucosa a través de la inhibición de la amilasa pancreática y la glucosidasa intestinal.

No hay hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la hiperglucemia postprandial.

Inhibidores DPP-4

Inhibidores SGLT2

Aumento de peso. Hipoglucemia. Precaución con sensibilidad a sulfas. Mal apego por múltiples dosis con los alimentos. Riesgo de hipoglucemia. Usar con precaución en pacientes con disfunción hepática. Efectos adversos de predominio gastrointestinal: Flatulencias, calambres abdominales, diarrea. Requier e múltiples dosis con los alimentos. Faringitis, infecciones urinarias, posiblemente pancreatitis, no se

Inhibe la eliminación de las incretinas endógenas dando como resultado la inhibición de la

No hay riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza como monoterapia. Reduce la

liberación de glucagón, incrementa la sensación de saciedad, disminuye la velocidad de vaciado gástrico y estimula la liberación de insulina dependiente de glucosa.

hiperglucemia postprandial. No modifica el peso.

ha establecido su seguridad a largo plazo.

Incrementa la excreción urinaria de glucosa, disminuye la glucemia y mejora la sensibilidad periférica de la insulina

Pérdida de peso. Disminuye la presión arterial. Bajo riesgo de hipoglucemias.

Infecciones genitourinarias, depleción de volumen plasmático, no se ha establecido su seguridad a largo plazo.

** Modificada de: Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier.

Las sulfonilureas, biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas bajan entre 1% y 2% la Hgb A1C cuando son utilizadas como monoterapia. Los agentes que ayudan a reducir la hiperglucemia postprandial son las meglitinidas, inhibidores de la α-glucosidasa, inhibidores DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) y los inhibidores del cotransportador de glucosa-sodio, todos estos reducen la Hgb A1C en 0.5% a 1% cuando se utilizan como monoterapia. En pacientes obsesos la resistencia a la insulina es muy común por lo que se verán beneficiados con el uso de agentes sensibilizadores de la insulina como metformina o tiazolidinedionas. Debido a que las tiazolidinedionas se asocian con aumento de peso y edema no son la terapia de primera opción. En pacientes en los que aún se dispone de reserva pancreática las sulfonilureas son preferidos como tratamiento de primera elección. Contraindicaciones La metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia, hipotensión y que ingieren alcohol ya que aumenta el riesgo de acidosis láctica. Las tiazolidinedionas están contraindicadas en pacientes NYHA III y IV así como en pacientes con enfermedad hepática. Coexistencia de dislipidemia Metformina ha demostrado disminuir LDL y triglicéridos sin embargo no tiene efecto sobre el HDL. La pioglitazona comparada con rosiglitazona redujo de forma significativa los triglicéridos, aumentó HDL y aumentó discretamente LDL. Análogos de Incretinas Las incretinas son hormonas intestinales que son liberadas en respuesta a la ingesta de alimentos. Los análogos de incretinas como exenatida y liraglutide, y el agonista de amilina (pramlintide) estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa en respuesta a la ingesta de alimentos, inhiben la liberación de glucagón y disminuyen la velocidad de vaciado gástrico en pacientes con diabetes tipo II cuando son administrados en inyección subcutánea.

Indicaciones Exenatida  Puede disminuir la Hgb A1C entre 0.4% a 1% cuando se administra junto con sulfonilureas, metformina, tiazolidinedionas o en terapia combinada.  Indicada en pacientes con diabetes tipo II que no han tenido un adecuado control glucémico a dosis altas con sulfonilureas, metformina y en terapia combinada. Liraglutide  Liraglutide disminuye la Hgb A1C entre 0.5% y 1% cuando es utilizada como monoterapia y 0.9% a 1.4% cuando se usa en combinación con metformina, sulfonilureas o tiazolidinedionas. Pramlintide  Pramlintide disminuye la Hgb A1C alrededor de 0.4% cuando se administra junto con insulina sola o en combinación con metformina y sulfonilureas.  Indicada en pacientes con diabetes tipo I o II en quienes no se logra llegar a las metas glucémicas aún con el empleo de terapia con insulina.  A la hora de la comida la dosis de insulina deberá ser reducida en 50% para prevenir hipoglucemias severas. Efectos adversos:  Los análogos de incretinas subcutáneos se asocian con nausea y vómito y están contraindicados en pacientes con gastroparesia.  Exenatida y liraglutide puede estar relacionado con pancreatitis.  Liraglutide no puede ser utilizado en pacientes con historia familiar de cáncer medular de tiroides o en pacientes con Neoplasia endócrina múltiple tipo II.

Terapia combinada El uso de múltiples modalidades de combinación de fármacos van siendo requeridas conforme van aumentando la dificultad de alcanzar metas glucémicas. A continuación les mostramos los algoritmos propuestos por la ADA 2018 para el manejo de la Diabetes tipo 2.

American Diabetes Association Dia Care 2018; 41: S73-S85

American Diabetes Association Dia Care 2018;41:S73-S85 ¿Por qué falla la monoterapia? Muchos son los factores pero los más frecuentes y que debemos estar vigilando son:  Disminución de la función β-pancreática.  Obesidad.  Mal apego al tratamiento.  Falta de ejercicio.  Enfermedades sobreagregadas.

Dr. Fernando Espinosa Lira

Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle / Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” Bibliografía 1. Standards of Medical Care in Diabetes – 2018, American Diabetes Association, Diabetes Care. 2. Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine Board Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier....