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2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes Ada resumen actualizado para diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 en contexto de medicina familiar profundización en diagnostico...

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S15

Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

2. Classificatión y diagnóstico de la diabetes: Estándares de Medicina

Asociación Americana de Diabetes

Cuidado en DiabetesD2021 Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S15-S33 | https://doi.org/10.2337/dc21-S002

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes" incluye la ADA's recomendaciones de práctica clínica actual y tiene como objetivo proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos multidisciplinario (https://doi.org/10.2337/dc21SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de pruebas para la ADA's recomendaciones de práctica clínica, consulte la Introducción a los estándares de atención (https: // doi

. org / 10.2337 / dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN La diabetes puede clasificarsefied en las siguientes categorías generales: 1. Diabetes tipo 1 (debida aB-destrucción celular, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina.fideficiencia, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)

2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de B-secreción de insulina celular con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina) 3. Specifitipos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio de la madurez en los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis y pancreatitis) y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos) 4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación) Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)."Diagnóstico y clasificaciónficatión de la diabetes mellitus"(1). La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la

Cita sugerida: American Diabetes Association. 2. Classificatión y diagnóstico de diabetes:

presentación clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. Classifi

Estándares de atención médica en diabetesD2021.

cación es importante para determinar la terapia, pero algunos individuos no pueden clasificarse

Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S152S33

claramentefitenía diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas

© 2020 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden

tradicionales de la diabetes tipo 2 que se produce solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en

usar este artículo siempre y cuando el trabajo esté debidamente citado,

niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD) (2). El comienzo de

el uso sea educativo y no para profesionales.fit, y el trabajo no se modifica. Más información está disponible en https: // www.diabetesjournals

. org / content / license.

S16 Classificatión y diagnóstico de la diabetes

Cuidado de la diabetes Volumen 44, Suplemento 1, enero de 2021

la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos;

y los niveles de A1C aumentan mucho antes del

tolerancia (IGT) con o sin glucosa en

pueden no presentar los síntomas clásicos que se

inicio clínico de la diabetes, lo que hace que el

observan en los niños y pueden experimentar una

diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de

ayunas elevada, no para individuos con glucosa en ayunas alterada aislada (IFG) o para aquellos con prediabetes definido por los criterios de A1C.

remisión temporal de la necesidad de insulina (3-5).

la CAD. Se pueden identificar tres etapas distintas

Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2

de la diabetes tipo 1fiedTabla 2.1) y servir

pueden presentar CAD (6), particularmente las

como marco para futuras investigaciones y toma de

minorías étnicas y raciales (7). Es importante que el

decisiones regulatorias (8,10). Existe un debate sobre

detectar y diagnosticar diabetes y para

proveedor se dé cuenta de que classifiEl diagnóstico

si la diabetes autoinmune de progresión lenta con

detectar personas con prediabetes (Cuadro 2.2

del tipo de diabetes no siempre es sencillo en la

inicio en la edad adulta debe denominarse diabetes

y Tabla 2.5) (19). La diabetes puede ser identifi

presentación y que el diagnóstico erróneo es común

autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes tipo

ed en cualquier parte del espectro de

(p. ej., adultos con diabetes tipo 1 diagnosticados

1. La prioridad clínica es la conciencia de que las

escenarios clínicosDen individuos

erróneamente como diabetes tipo 2; individuos con

enfermedades autoinmunes lentasB-demolición

aparentemente de bajo riesgo a quienes se les

diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes

celular

realiza una prueba de glucosa, en individuos

[MODY] diagnosticados erróneamente como diabetes

La estructura puede ocurrir en adultos que conduce a

evaluados según la evaluación del riesgo de

tipo 1, etc. .). Aunque diffiLos estudios para distinguir

una duración prolongada de la capacidad secretora

diabetes y en pacientes sintomáticos.

el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos

de insulina marginal. A los efectos de esta clasefi

de edad al inicio, el diagnóstico se vuelve más obvio

catión, todas las formas de diabetes mediadas por

Glucosa plasmática en ayunas y en 2 horas

con el tiempo en personas con B-célula

autoinmunesB-La destrucción celular se incluye en la rúbrica de diabetes tipo 1. El uso del término LADA es

La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar diabetes (Tabla 2.2). La estafa-

Delawarefieficiencia.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo

Las mismas pruebas se pueden usar para

común y aceptable en la práctica clínica y tiene el

La concordancia entre las pruebas de FPG y 2 h

impacto práctico de aumentar la conciencia de una

PG es imperfecta, al igual que la concordancia

población de adultos con probabilidades de

entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en

desarrollar autoinmunidad manifiesta.

glucosa. En comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica a

2, varios factores genéticos y ambientales pueden provocar la pérdida progresiva de

B-destrucción celular (11), acelerando así el

más personas con prediabetes y diabetes

B-masa y / o función celular que se manifiesta

inicio de la insulina antes del deterioro del

(20). En las personas en las que existe

clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se

control de la glucosa o el desarrollo de CAD

discordancia entre los valores de A1C y los

produce la hiperglucemia, los pacientes con todas las

(4,12).

valores de glucosa, la GPA y la PG de 2 h son

formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las

Los caminos hacia B-la muerte y la disfunción de

mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de

las células están menos bien definidasfined en

progresión pueden diferir. El identificación de terapias

diabetes tipo 2, pero deficient B-la secreción de

individualizadas para la diabetes en el futuro

insulina celular, frecuentemente en el contexto de la

requerirá una mejor caracterización de los muchos

resistencia a la insulina, parece ser el denominador

caminos para B-desaparición o disfunción celular (8).

común. La diabetes tipo 2 se asocia con defectos en la

En todo el mundo, muchos grupos están trabajando

secreción de insulina relacionados conflla inflamación

en la combinación de características clínicas,

y el estrés metabólico, entre otros contribuyentes,

fisiopatológicas y genéticas para determinar con

incluidos los factores genéticos. Futuro clasifiLos

mayor precisión

esquemas de cationes para la diabetes probablemente se centrarán en la fisiopatología de la

fin los subconjuntos de diabetes

B-disfunción celular

agrupados actualmente en la nomenclatura de diabetes tipo 1 versus

(8,9,13-15).

diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de tratamiento. Muchos de estos estudios son muy prometedores y pronto se incorporarán a la clasificación de la diabetes.fisistema catiónico (9). La caracterización de la fisiopatología

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de glucosa plasmática en 2 h (2 h PG) durante una

subyacente se desarrolla con mayor precisión

prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g

en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2.

(OGTT), o los criterios de A1C ( dieciséis) (Mesa

Ahora está claro a partir de estudios de

2.2).

fiparientes de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que la presencia

Generalmente, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para el

persistente de dos o más autoanticuerpos de los islotes es un predictor casi seguro de

cribado de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas

hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la edad a la que se

personas. El effiLa eficacia de las intervenciones para

fiprimera detección de autoanticuerpos, número de

ha demostrado principalmente entre las personas que

autoanticuerpos, especificación de autoanticuerpos

tienen alteraciones de la glucosa.

ficiudad y título de autoanticuerpos. Glucosa

no necesariamente detectan diabetes en las mismas

la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (17,18) se

más precisas (21).

A1C Recomendaciones 2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o perdido

diagnóstico, la prueba de A1C debe realizarse utilizando un método que sea certifieditado por el NGSP y estandarizado para el ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). B 2.2Una marcada discordancia entre los niveles de glucosa plasmática y de A1C medidos debería aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C y la consideración de usar un análisis sin interferencias o criterios de glucosa en sangre en plasma para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con un relación alterada entre A1C y glucemia, como hemoglobinopatías, incluida la anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre y período posparto), glucosa-6-fosfato deshidrogenasa defienfermedad, VIH, hemodiálisis, pérdida o transfusión de sangre reciente, o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de glucosa en sangre plasmática

care.diabetesjournals.org

Classificatión y diagnóstico de la diabetes S17

Cuadro 2.1-Estadificación de la diabetes tipo 1 (8,10) Nivel 1 Caracteristicas

Criterios de diagnóstico

Etapa 2

Etapa 3

C Autoinmunidad

C Autoinmunidad

C Hiperglucemia

C Normoglucemia

C Disglucemia

C Sintomático

C Presintomático

C Presintomático

CMúltiples

CMúltiples

C Sin

autoanticuerpos

IGT o IFG

C FPG C2

C Síntomas

autoanticuerpos

C Disglucemia:

IFG y / o IGT

C Diabetes

de nueva aparición

clínicos

según criterios estándar

100-125 mg / dL (5,6-6,9 mmol / L)

horas PG 140-199 mg / dL (7,8-11,0 mmol / L)

C A1C

5,7-6,4% (39-47 mmol / mol) o un

aumento de $ 10% en A1C FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT: intolerancia a la glucosa; PG 2 h, glucosa plasmática 2 h.

para diagnosticar la diabetes. (VerOTRO CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE A1C Y GLUCEMIAdebajo

Datos de la Encuesta de examen de salud y

Raza / Etnia / Hemoglobinopatías

nutrición (NHANES) (22).

Las variantes de hemoglobina pueden interferir con

Al usar la A1C para diagnosticar la diabetes,

La medición de A1C, aunque la mayoría de los

es importante reconocer que la A1C es una

ensayos en uso en los EE. UU. no se ven afectados

medida indirecta de los niveles promedio de

por las variantes más comunes. Las discrepancias

glucosa en sangre y tener en cuenta otros

marcadas entre los niveles de glucosa plasmática

La prueba de A1C debe realizarse utilizando un

factores que pueden afectar la glicación de la

y A1C medidos deben motivar la consideración de

método que sea certifieditado por el NGSP

hemoglobina independientemente de la

que el análisis de A1C puede no ser confiable para

(www.ngsp.org) y estandarizado o rastreable al

glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo,

esa persona. Para los pacientes con una variante

ensayo de referencia Diabetes Control and

el tratamiento del VIH (23, 24), edad, raza /

de hemoglobina pero un recambio de glóbulos

Complications Trial (DCCT). Aunque los análisis de

etnia, estado de embarazo, antecedentes

rojos normal, como aquellos con el rasgo de

A1C en el lugar de atención pueden ser

genéticos y anemia / hemoglobinopatías. (Ver

células falciformes, se debe utilizar un ensayo de

certificados NGSPfieditado y aprobado por la

OTRAS CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN

A1C sin interferencia de variantes de

Administración de Drogas y Alimentos de los EE.

DE A1C Y GLUCEMIAa

hemoglobina. Una lista actualizada de los análisis

UU. (FDA) para su uso en el seguimiento del

información.)

para más información.) B

continuación para más

de A1C con interferencias está disponible en www.ngsp.org/interf.asp.

control glucémico en personas con diabetes en entornos regulados por las Enmiendas de mejora

Edad

Los afroamericanos heterocigotos para la variante de

de laboratorio clínico (CLIA) y en entornos

Los estudios epidemiológicos que formaron la base

hemoglobina común HbS pueden tener, para cualquier

exentos de CLIA, solo aquellos ensayos de A1C en

para recomendar la A1C para diagnosticar la diabetes

nivel dado de glucemia media, una A1C más baja en

el punto de atención que también están

incluyeron solo poblaciones adultas (22). Sin embargo,

aproximadamente un 0,3% en comparación con los que no

aprobados por la FDA para su uso en el

una guía clínica reciente de la ADA concluyó que la

tienen el rasgo (26). Otra variante genética, la glucosa6-

diagnóstico de diabetes deben usarse para este

A1C, la GPA o la PG de 2 h se pueden usar para

fosfato deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X,

propósito, y solo en los entornos clínicos para los

realizar pruebas de prediabetes o diabetes tipo 2 en

transportada por el 11% de los afroamericanos, se asoció

que están autorizados. Como se discutió en la

niños.

con una disminución de la A1C de aproximadamente el

y adolescentes (ver EXAMEN Y PRUEBAS

0,8% en hombres homocigotos y

Sección 6"Objetivos glucémicos"(https: // doi.org/ 10.2337/dc21-S006), los análisis de A1C en el lugar

PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS

de atención pueden aplicarse de manera más

Y ADOLESCENTES a

general para la evaluación del control glucémico

continuación para obtener

0,7% en mujeres homocigotas en comparación

información adicional) (25).

con aquellas sin la variante (27).

en la clínica. La A1C tiene varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, incluida una mayor comodidad (no se requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y

Cuadro 2.2-Criterios para el diagnóstico de diabetes

menos perturbaciones diarias durante el estrés, los

FPG $ 126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno es defined como sin ingesta calórica durante al menos 8 h. *

O

cambios en la dieta o la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden verse compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte

PG de 2 h $ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) durante la OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. *

O

designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y

A1C $ 6.5% (48 mmol / mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que sea Certificación NGSPfied y estandarizado para el ensayo DCCT. *

O

glucosa promedio en ciertos individuos. La prueba de A1C, con un umbral de diagnóstico de $ 6.5% (48 mmol / mol), diagnostica solo el 30% de los casos de

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un plasma aleatorio

glucosa $ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).

diabetes identified colectivamente utilizando A1C, FPG

DCCT, ensayo de control y complicaciones de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de

o PG de 2 h...