Alteraciones detectadas durante el examen físico del sistema respiratorio PDF

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Semiología de las alteraciones del examen físico del sistema respiratorio....

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Alteraciones detectadas durante el examen físico del sistema respiratorio General:  El Síndrome de Claude Bernard-Horner es un conjunto de síntomas y signos que surgen por lesión de la inervación simpática de la cara. Los cuerpos de las células simpáticas preganglionares se encuentran en el núcleo intermedio lateral (asta lateral) de la sustancia gris de la médula espinal. Las fibras preganglionares atraviesan la primera porción de los nervios espinales y a través del ramo comunicante blanco ascienden por la cadena ganglionar simpática sin hacer sinapsis hasta el ganglio simpático cervical superior. Durante este trayecto dichas fibras establecen importantes relaciones anatómicas con las estructuras de la parte superior de la cavidad torácica (vértice pulmonar y pleura correspondiente), por lo tanto las alteraciones de estas estructuras como las infecciones y los procesos neoformativos, pueden afectar la inervación simpática de las estructuras de la cara, apareciendo miosis, enoftalmia, ptosis parpebral, anhidrosis facial e inyección conjuntival.  Por otra parte el Síndrome de Pourfour du Petit aparece cuando los procesos mencionados anteriormente producen irritación nerviosa desencadenando excitación simpática. Se produce por tanto midriasis, exoftalmia, apertura parpebral e hiperhidrosis facial.  La Anisocoria es la desigualdad de los diámetros pupilares, pero se conserva el reflejo a la luz y a la acomodación. Se debe a la irritación ejercida por las lesiones de la cúpula pleuro pulmonar sobre el tercer ganglio cervical del simpático; afecta solo los filetes pupilo dilatadores. Cuando la acción es irritativa, se produce midriasis y si es paralítica, miosis. Se produce por pleuritis del vértice de etiología tuberculosa.  El hipocratismo digital (acropaquia) o dedos hipocráticos es un agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y los pies, que toman la forma de palillo de tambor o baqueta, que normalmente son bilaterales y se produce por hiperplasia en las partes blandas de los mismos sin alteración ósea. El mecanismo fundamental parece ser la anoxia hística. La falangeta de los dedos se torna globulosa y la uña se incurva en forma de vidrio de reloj o pico de loro. Las principales causas son las enfermedades crónicas broncopulmonares y cardíacas que cursan con cianosis.  La osteoartropatía néumica (pulmonar) hipertrofiante es un es un síndrome osteoarticular que se caracteriza por crecimientos y engrosamientos anormales de los huesos y las articulaciones. La etiología es desconocida pero se supone que todo proceso que curse con hipoxia mantenida (bronquitis crónica, enfisema pulmonar, tubercolosis pulmonar, cardiopatías congénitas, IC crónica, cirrosis hepática biliar, colitis ulcerativa) puede llevar a engrosamiento en forma de penacho de las falangetas y neoformación ósea subperióstica con rarefacción en las falanges y metacarpianos. Se caracteriza por hipocratismo digital, engrosamiento de las articulaciones del carpo, carpometacarpianas y más raramente tibiotarsianas, codo y rodilla, y dolor en las articulaciones afectas. Inspección del tórax estático: durante este examen se ha de tener en cuenta el estado de la piel (color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas), las partes blandas (adelgazamiento, obesidad, edema, empiema pulsátil, circulación colateral, tumoraciones, atrofia muscular) y la configuración torácica (tipo de tórax, deformidades torácicas).  Tipos de tórax patológico: - Tórax tísico, paralítico, plano o en espiración permanente. Se produce por atrofias musculares torácicas. Es un tórax alargado, diámetro anteroposterior disminuido, clavículas salientes en asta de toro, costillas visibles y oblicuas, escápulas aladas, fosas claviculares hundidas, ángulo epigástrico agudo, hombros estrechos, cuello largo. Aparece en la tuberculosis pulmonar y enfermedades que llevan al paciente a la caquexia.

- Tórax enfisematoso, en tonel o en expiración permanente. Se produce por exceso de aire en la cavidad torácica. Es un tórax cuyos diámetros están todos aumentados, es cilíndrico, globuloso, circular o hexagonal al corte transversal, las clavículas y costillas horizontales y elevadas, esternón hacia delante a nivel de las costillas, depresiones borradas o abombadas, ángulo de Louis prominente, espacios intercostales ensanchados y abombados, ángulo epigástrico obtuso. Aparece en el enfisema pulmonar. - Tórax raquítico, (pecho) en quilla o de gallina. El diámetro anteroposterior está aumentado y en transversal disminuido, hay nudosidades en articulaciones esternocostales que originan el llamado rosario costal o raquítico, esternón proyectado hacia delante y con una depresión en la región central, existe una depresión lateral entre la línea mamilar y las cuarta y séptima costillas (surco de Harrison). Aparece en el raquitismo, obstáculo en las vías aéreas inferiores en el niño y en la tos ferina. - Tórax infundibuliforme, en embudo, acanalado o excavado. Existe depresión como la concavidad de un embudo en el plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternón hasta el apéndice xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla. Puede ser congénito o adquirido (raquitismo). El tórax de zapatero es una variedad en la que aparece una depresión circunscrita en el apéndice xifoides, por apoyar cuerpos duros contra el esternón. - Tórax cifoescoliótico. Se produce por defecto en la dirección de la columna vertebral. Es la combinación de dos malformaciones óseas: cifosis o giba en la parte superior de la espalda y escoliosis o alteración lateral de las apófisis espinosas de la columna vertebral. Hay un hombro más elevado que el otro, se proyecta hacia delante el hemitórax que corresponde con el lado de la concavidad y hacia atrás el que corresponde a la convexidad. Puede acompañarse de alteraciones de los órganos intratorácicos y puede conducir a una insuficiencia cardiaca. Aparece durante el desarrollo constitucional, por actitud viciosa en escolares, raquitismo y mal de Pott. - Tórax conoideo. Se debe a enfermedades abdominales que aumentan la porción superior del vientre, como son las grandes ascitis y las hepatomegalias y esplenomegalias. Este tórax tiene la forma de un cono de base hacia abajo y vértice hacia arriba.  Deformidades torácicas unilaterales: - Dilatación hemitorácica: Aumento de la hemicircunferencia de ese hemitórax. Aumento del diámetro anteroposterior. Espacios intercostales ensanchados. Hombro elevado. Columna vertebral incurvada con convexidad hacia la dilatación. Puede ser producida por: distensión de la cavidad pleural (pluresías, hidrotórax, neumotórax, tumores), aumento del parénquima pulmonar (tumores, neumonía masiva, enfisema unilateral). - Retracción hemitorácica: Diámetros estrechados. Espacios intercostales estrechados superponiéndose a veces las costillas como las tejas de un tejado. Descenso del hombro. Columna vertebral incurvada con concavidad que mira hacia la retracción. Desviación mamelón hacia la línea media. Fundamentalmente obedece a dos causas: pleurales (sínfisis pleural) y pulmonares (atelectasia pulmonar, fibrotórax tuberculoso).  Deformidades torácicas localizadas: - Abobedamientos: se producen por enfisemas localizados, tumores, pleuresías enquistadas, empiema de necesidad. - Depresiones o retracciones: las causas más frecuentes son sínfisis pleurales localizadas, fibrosis pleurales, atelectasia parcial.  Signo del cordel o de la plomada de Pitres: la maniobra de Pitres consiste en tender un hilo o cordel, con un peso o plomada en su extremo, desde la parte media de la horquilla esternal hasta la sínfisis del pubis. La separación del apéndice xifoides del hilo es lo que se denomina signo del cordel o de la plomada de Pitres. Esta separación se hace mayor cuanto más pronunciada sea la desviación del esternón. Para hacerla más evidente puede emplearse un lápiz dermográfico, con el

cual se traza una línea comparadora desde el centro de la horquilla esternal hasta la base del apéndice xifoides. Se observa en casos de derrame pleural fundamentalmente. Inspección del tórax dinámico:  Tipo respiratorio: en condiciones normales la respiración es costal superior en la mujer, costo abdominal en el hombre y abdominal en el niño. Las alteraciones pueden ser por:  Exageración: - En la mujer se debe generalmente a una perturbación de los movimientos del diafragma, como se ve en: pleuresías diafragmáticas, neuralgias frénicas, parálisis diafragmáticas, distensión abdominal por: meteorismo, ascitis, tumores y embarazo. - En el hombre puede ser por dificultad para ampliar la porción superior del tórax: dolor en punta de costado, neuralgia intercostal, fractura costal, etc.  Inversión: - En la mujer se produce frente a todo proceso que dificulta la movilidad costal superior, como una fractura costal o pleuritis (dolor en punta de costado). - En el hombre lo contrario: se produce frente a todo proceso que dificulte la movilidad diafragmática (ascitis a tensión) o proceso dolorosos abdominales (peritonitis).  Frecuencia: se observa bradipnea o taquipnea.  Ritmo: se observan las alteraciones del ritmo ya conocidas: disneas inspiratorias y espiratorias, y arritmias de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etc.  Amplitud o expansión torácica: puede estar disminuida en un hemitórax por:  Defensa contra el dolor, como ocurre en la neumonía, pleuritis, etcétera.  Pleuresías con derrame.  Neumotórax, etc. Palpación del tórax:  Piel, partes blandas y caja torácica:  En la piel observaremos: desaparición de la cianosis por compresión, lo cual no ocurre en las demás coloraciones; descamación de la pitiriasis; presencia de cicatrices, fístulas, erupciones.  Partes blandas: exploración del TCS y músculos (mioedema o contracción ideomuscular), adelgazamiento (tuberculosis), circulación colateral, edema, enfisema subcutáneo, empiema, adenopatías (supraclaviculares cerca del esternocleidomastoideo: signo de Trossier), adenitis y linangitis supraclaviculares (pleuritis apical tuberculosa), contracturas (signo de los espinales de Ramond) y atrofias.  Sensibilidad torácica.  Elasticidad torácica: - Aumentada: poco importante, aparece raramente en el raquitismo y la osteomalacia. - Disminuida: Se debe a alteraciones en la flexibilidad de la caja torácica o a variaciones físicas del contenido de esta. La disminución puede ser bilateral (enfisema) o unilateral (pleuresías, tumores o grandes condensaciones).  Frémito o vibraciones vocales: pueden estar abolidas cuando no se permite la propagación de la onda sonora; disminuidas cuando hay difusión y dispersión del sonido al existir gran variación de densidad entre los medios que debe atravesar el mismo; o aumentadas cuando existe un medio más homogéneo para la transmisión del sonido e impedir su reflexión. Las vibraciones vocales “corren bien, vuelan mal y nadan peor”. Cuando están conservadas no implican ausencia de procesos patológicos.  Aumentadas: hiperventilación pulmonar (suplencia funcional en regiones sanas de pulmón), condensaciones pulmonares (grandes, superficiales y con bronquios permeables: neumonías,

bronconeumonías, tumores), cavernas tuberculosas (grandes, superficiales y con bronquios permeables (cavernas tuberculosas, abscesos pulmonares y bonquiectasias).  Disminuidas: debidas a trastornos de la fonación (laringitis o parálisis de las cuerdas vocales), aumento del grosor de la pared torácica (edema, enfisema subcutáneo, obesidad), y procesos respiratorios (obstruyen los bronquios o aumentan la reflexión por presencia de medios de distinta densidad: cuerpo extraño, tumores o compresiones de los bronquios, enfisema pulmonar, colexiones pulmonares líquidas o gasesosas).  Abolidas: en los mismos procesos anteriores pero cuando actúan con máxima intensidad.  Roce pleural: roce de las hojas pleurales inflamadas, que dan lugar a una vibración palpable acompañada de ruido. Se oye y palpa en regiones infraescapular e infraaxilar en ambos tiempos de la respiración, semejando la vibración de la crepitación de la nieve o de la flexión del cuero nuevo. Aparece en la pleuritis seca aguda y en la pleuresía con derrame antes de la instalación de este y después de su desaparición.  Estertores palpables o frémitos bronquiales. Percusión del tórax: la sonoridad pulmonar puede estar:  Aumentada o con hipersonoridad: se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares (cavernas y neumotórax). Puede ser de dos tipos:  Hiperresonancia: se produce por suplencia funcional (escodismo por encima del triángulo de Garland en los derrames pleurales de mediana cuantía) o por enfisema generalizado (sobre todo región infraclavicular).  Timpanismo: aparece en neumotórax (tono grave excepto cuando hay alta tensión) y cavidades (vacías, superficiales y con bronquio permeable).  Disminuida o con hiposonoridad: se deba a condensaciones con aumento de densidad y a interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión. Sus variantes son:  Submatidez: aparece en los inicios de neumonía, pleuresía con escaso derrame, triángulo de Garland en derrames de mediano calibre.  Matidez: aparece en grandes condensaciones como neumonías y tumores, bloqueos caseosos tuberculosos, grandes derrames y paquipleuritis. Auscultación del tórax: para que las afecciones pulmonares tengan traducción estetoacústica deben tener un volumen suficiente, ser superficiales, encontrarse en una región explorable.  Modificaciones de los ruidos respiratorios normales (soplo glótico, murmullo vesicular y respiración broncovesicular):  Intensidad del murmullo vesicular, puede ser: - Fuerte: aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre por suplencia funcional. Aparece en condensaciones (neumonía, tuberculosis, tumores: en zonas vecinas no afectadas); derrames pleurales (por encima del triángulo de Garland en los de mediano calibre y en el pulmón contralateral en de gran calibre). - Débil: disminución de la intensidad, excluyendo los casos de movilidad deficiente o gran grosor de la pared. Aparece en forma bilateral (obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmonar), localizada a un hemitórax (obstrucción del bronquio principal, mediastinitis y aneurismas de la aorta, inmovilización antálgica, y enfisema unilateral) y circunscrita (signo de condensación pulmonar incipiente). - Nula: aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonares espesas, neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio.  Tono:

- Respiración baja o grave (muy rara). - Respiración alta o aguda: se eleva sobre todo en la espiración, transformándose soplante, similar al soplo glótico. Aparece en: condensación de cualquier tipo no suficientemente grande como para trasmitir el ruido laringotraqueal (soplo tubario), adenopatías traqueobronquiales, tumores mediastinales.  Timbre: respiración ruda, no es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico, o sea, una variante patológica de la respiración broncovesicular. Aparece en: condensación pulmonar incipiente, bronquitis (pasajera y movible).  Ritmo: - Modificaciones de la frecuencia: aumentada en taquipnea o polipnea, disminuida en bradipnea, arritmias de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera. - Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración: la expiración se prolonga, convirtiéndose en soplante. Aparece en condensación incipiente, casi siempre tuberculosa, enfisema pulmonar (modificaciones de la elasticidad pulmonar). - Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular: puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas (respiración entrecortada de Raciborski). Si es generalizada carece de importancia respiratoria. Puede ser de origen pulmonar (dificultad de expansión inspiratoria de una zona por adherencias pleurales en TB), pleural (adherencias pleurales, más frecuente e importante), bronquial (obliteración parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones que desaparece con la tos) o cardiaco (compresión de la lengüeta pulmonar por latidos cardíacos en cardiomegalia o pericarditis).  Soplos pulmonares: soplo glótico trasmitido por un proceso patológico más allá del territorio torácico donde normalmente debe oírse y que sufre, por lo tanto, las modificaciones de la lesión que lo causa.  Soplo tubario o respiración bronquial: el soplo glótico sufre pequeñas modificaciones debida a condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor). Su intensidad es variable aunque generalmente grande, su tono es agudo, y su timbre es rudo. Se presenta en neumonía, bronconeumonía pseudolobular, tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa), adenopatías traqueobrónquicas, cáncer del pulmón, tumores mediastinales. El soplo pleural es una variante de este soplo, que aparece cuando existe una condensación atelectásica del pulmón por un derrame pleural de mediano calibre (en límite superior y en toda la extensión de los derrames en láminas).  Soplo cavernoso o cavitario: soplo tubario que cambia su timbre (hueco) y tono (grave) en el interior de una cavidad (4 cm) superficial de paredes lisas y bronquio permeable que actúa como cámara de resonancia. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del soplo. Aparece en: cavernas tuberculosas, abscesos pulmonares (vacíos) y bronquiectasias (saculares superficiales o que contactan con condensaciones).  Soplo anfórico: soplo tubario que cambia su timbre (musical o metálico) en el interior de una gran cavidad aereada (6 cm) superficial, de paredes lisas y tensas, y con bronquio permeable o de un neumotórax a tensión. Su intensidad es débil (más fuerte en inspiración), el tono es grave y el timbre es metálico. Suela aparecer en grandes cavernas (TB), neumotórax (parcial o total), hidroneumotórax.  Ruidos adventicios o sobreagregados: Ruidos Caracteres

Sitio

Principales ruidos adventicios o sobreagregados Semiografía Semiogénesis Tiemp Sensaciones Modificacion os palpatorias es

Semiodiagnóstico

Extrapulmonares Estertores secos, vibrantes o sonoros Crepitantes

Sibilantes

Roncos

Breves, pequeños y finos, iguales Continuo, agudo, como silbido de aire al pasar por en intensidad y duración, espacios estrechos. regularmente espaciados como frotar cabellos cerca del oído.

Profundos, semejan el ronquido de un hombre que duerme

Localizados, reaparecen en el s y Generalizados, mismo lugar superficiales, intensos,

Generalizados, movibles y cambiantes.

En inspiración, sobre todo al finaln En ambos tiempos, sobre En ambos tiempos, sobre todo en

Frémitos bronquiales (inconstantes)

Frémito bronquial

Disminuyen con tos y Disminuyen o desaparecen con la respiración, a veces respiración, tos y expectoración desaparecen con expectoración.

Provocados por desprendimiento de . Provocados por )Provocados por el paso del aire a moldes fibrinoleucocitarios de las estrechamiento de la luz través de los estrechamientos de paredes alveolares, movilización de de los bronquios finos la luz de los bronquios de (secreciones viscosas o mediano y grueso calibres trasudados alveolares fluidos, desplazamiento o desplegamiento adherentes), espasmo de (inflamación de la mucosa, los músculos de de paredes alveolares colapsadas. secreciones mucosas, viscosas y Reisseisen y edema adherentes, compresiones u

Período inicial de bronquitis Neumonía, bronconeumonía, Asma bronquial, bronquitis aguda (período de aguda, bronquitis crónicas secas, edema o estasis pulmonar, estado), bronquitis compresiones u obstrucciones de corticopleuritis, atelectasia basal crónicas secas, bronquios gruesos. temporal por compresión del compresiones u decúbito. obstrucciones de

Frotes o roces pleuropericardiacos (raros) y crujidos musculares: nada tienen que ver con la pleura y no expresan patología alguna, pero deben tenerse presentes para evitar confusiones diagnósticas.

Intrapulmonares

Roces pleurales Discretos y húmedos Similares a estertores subcrepitantes
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