Amenorreia - Resumo de apostilas PDF

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Resumo de apostilas...

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AMENORREIA (Ginecologia) ● DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO:

DEFINIÇÃO →Ausência de menarca e caracteres sexuais secundários aos 13-14 anos ou Ausência de menarca aos 16 anos (com caracteres sexuais secundários) ▪ Hipergonadismo hipergonadotrófico (45,XX e variantes; 46,XX; 46, XY); ▪ EUGONADISMO (Agenesia mulleriana, septo vaginal, hímen imperfurado, Síndrome da insensibilidade androgênica, SOP, hiperplasia da suprarrenal congênita, Doença de Cushing; Doença tireoidiana). ▪ Níveis baixos de FSH sem mamas desenvolvidas (Atraso constitucional, deficiência de GnRH, doenças do SNC, doença hipofisária, transtornos alimentares, exercícios e estresse).

DEFINIÇÃO → ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 180 dias. ▪ Níveis baixos ou normais de FSH (transtornos alimentares, estresse, exercícios; distúrbios hipotalâmicos inespecíficos; anovulação crônica -SOP-; Hipotireoidismo; síndrome de Cushing; tumor hipofisário/sela vazia; Síndrome de Sheeran). ▪ Níveis elevados de FSH (insuficiência gonadal) → 46,XX; cariótipo anormal; falência ovariana precoce; ▪ Níveis elevados de prolactina ▪ Anatômica → Síndrome de Asherman ▪ Estados hiperandrogênicos → Hiperplasia de suprarrenal congênita de início tardia (NÃO clássica); tumor ovariano; sem diagnóstico

● ETIOLOGIA → Pode ser HORMONAL ou ANATÔMICA; pode ser por alterações em um dos seguintes pontos: Distúrbio no sistema genital (útero e endométrio; obstrução) → Distúrbios ovarianos → Distúrbios da hipófise → Distúrbios hipotalâmicos→ distúrbios do SNC → fatores ambientais.

Geralmente são alterações anatômicas do útero (obstrução da via de saída ou agenesias uterinas congênitas). ▪ Agenesia mulleriana (parcial ou total) → Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesia uteriana) ▪ Septo vaginal transverso (criptomenorreia) ▪ Septo vaginal vertical → ocorre devido falha na fusão dos ductos de Muller (dispaurenia e obstrução do canal do parto) ▪ Atresia cervical (ou estenose cervical) causa criptomenorreia ▪ Hímen imperfurado (pode cursar com criptomenorreia, hematocolpo, hematométrio, hematossalpinge, hematoperitônio; dismenorreia, dor abdominal; abaulamento da membrana himenal; pode complicar para endometriose). Não usar agulha para drenar (risco alto de piocolpo). ▪ Fusão labial (tratar com creme de estrogênio tópico e caso necessário, separação manual) ▪ Síndrome de Morris (XY) e hemarfroditismo verdadeiro (distúrbio do desenvolvimento ovotesticular).

▪ Sinéquias intrauterinas (Síndrome de Asherman) → causada por curetagem, cesárea, extração manual de placenta ou endometrite e Doença inflamatória pélvica(DIP), que levam a aderência endometrial e colabamento do útero. É a causa canalicular mais comum de A. secundária. ▪ Estenose do colo uterino → estreitamento iatrogênico do colo uterino também pode causar criptomenorreia. ▪ Síndrome de Youssef-Machado → amenorreia iatrogênica pós cirurgia com formação de fístula vesicouterina (hematúria sempre que menstrua)

● DIFERENCIANDO OS HIPOGONADISMOS (↓estrogênio, não há óvulo, não há corpo lúteo, não varia progesterona).

Definição/causa

FSH/LH ESTROGÊNIO

Geralmente causado por falência ovariana (↓estrogênio leva a maior produção de FSH e LH). Sem óvulo, não há corpo lúteo, logo não há as variações de progesterona. ALTO BAIXO

Estradiol 200ng/mL e é causa de amenorreia secundária em até 30% das mulheres. OBS: 10% dos prolactinomas também produzem GH (logo, deve-se dosar IGF-1 em todas as mulheres com prolactinoma, mesmos nos casos de microprolactinoma: 10mm) → Podem comprimir a haste hipofisária e interferir no transporte dos fatores liberadores e inibidores hipotalâmicos ou comprimindo as células circulantes, levando a deficiência hipofisária (TSH, ACTH, GH, FSH/LH) ▪ Metástase; Radiação; Trauma/ acidente vascular encefálico ▪ Alterações tireoidianas (HIPOTIREOIDISMO) → uma das causas mais frequentes de amenorreia secundária. A falta de T3 e T4 leva ao aumento de TSH (que faz com que o TRH do hipotálamo aumente; esse TRH aumentado reduz a pulsatilidade do GnRH). ▪ Síndrome da Sela túrcica vazia → geralmente causada por destruição de adenoma hipofisário por cirurgia, radiação ou infarto. Mais raramente pode ser por sela vazia primária (defeito primário congênito no diafragma selar)

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AMENORREIA (Ginecologia)

Pode causar fase lútea curta

Pode causar oligomenorreia ou amenorreia

Franco hipogonadismo (com baixos níveis de estrogênio)

▪ Síndrome de Sheeran (infarto agudo da hipófise pós hemorragia de parto ou choque hipovolêmico); É uma das causas mais comuns de hipopituitarismo. Mais comumente Há falha na lactação pós-parto e deficiência de GH, prolactina, gonadotrofinas, deficiência de ACTH e TSH; 1/3 pode ter hiponatremia; sela parcial ou completamente vazia é achado tardio. ▪ Doença infiltrativa → hemocromatose e hipofisite linfocítica.

● ANAMNESE/EXAME FÍSICO→ Idade da telarca/pubarca; desenvolvimento ponderal e estatural; sinais de acometimento do SNC (transtornos visuais, anosmia ou hipoanosmia), cefaleia; antecedentes familiares; sinais de virilização; galactorreia; desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (ESTÁGIOS DE TANNER); introito vaginal e avaliação hímen-clitóris, malformações. 1º) Exame físico pélvico → Se útero AUSENTE, avaliar pelos pubianos (se normais, agenesia mulleriana; se ausentes: Síndrome de Morris). Se útero PRESENTE (e descartada as alterações anatômicas) → beta-HCG (principal causa de amenorreia secundária é GRAVIDEZ) Se o Beta-HCG NEGATIVO → descartar as causas mais prevalentes (hipotireoidismo e hiperprolactinemia) → TSH e PROLACTINA. Se prolactina aumentada → Avaliar sela túrcica (RM com constraste) Se todos acima negativos/sem alteração → prescrição do TESTE DE PROGESTERONA ORAL:

(5-10mg de acetato de medroxiprogesterona oral, durante 5 dias)

● Se após a suspensão do medicamento, HOUVER → indica que o nível de estrogênio é normal e é provável distúrbio OVULATÓRIO. Se menstrua após 2-7 dias (com a suspensão), teste é considerado POSITIVO, paciente produz estrogênio (logo não há hipogonadismo), PORÉM, há deficiência de progesterona (produzida na 2º fase do ciclo menstrual, pelo corpo lúteo...logo, não há ovulação). CAUSAS DE ANOVULAÇÃO (comuns nos extremos da vida) → puberdade (imaturidade do eixo), Climatério (Esgotamento folicular). OBS: causa patológica mais frequente de anovulação é a SOP (pedir mais exames, quadro a seguir) ● Se NÃO HOUVER SANGRAMENTO → há uma DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA ou algum fator obstrutivo. ( Teste é considerado NEGATIVO ) O próximo passo é a prescrição do TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA.

Quando há (assim que o teste de progesterona é POSITIVO e há suspeita)

→ solicitar TESTOSTERONA e SDHEA (Sulfato de deidroepiandrosterona) e 17-hidroxiprogesterona

◊ Se a testosterona AUMENTADA → solicitar USG transvaginal OU pélvica (avaliar tumor ovariano ou ovário policístico). ◊ Se testosterona normal a normal-elevado → USG pélvico ou transvaginal (avaliar ovário policístico). ◊ Se SDHEA aumentado → RM de suprarrenal (descartar tumor). Como ou diagnosticar SOP? 2 ou mais dos critérios a seguir: ◊ Hiperandrogenismo (manifestações clínicas de hirsutismo ou acne com ou sem aumento laboratorial de androgênios) ◊ Oligo ou amenorreia (anovulação) ◊ Ovário micropolicístico à USG (≥12 folículos de 2 a 9mm de diâmentro ou volume ovariano > 10 cm³)

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AMENORREIA (Ginecologia)

estrogênios conjugados (0,625 ou 1,25mg/d por 21 dias) seguidos por acetato de medroxiprogesterona (10mg/d por 5 dias).

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→ indica que os ovários não estão produzindo estrogênios (HIPOGONADISMO) ● Se após suspensão, houver Com sangramento, é considerado POSITIVO, paciente tem hipogonadismo, próximo passo é pedir dosagem de FSH e LH ◊ FSH aumentado → HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO → Se com falência ovariana prematura: solicitar CARIÓTIPO OBS: principal causa de falência ovariana prematura no H. hipergonadotrófico é Síndrome de Turner. ◊ FSH reduzido → HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO → teste do GnRH (avaliar resposta de hipófise, se responde ou não ao GnRH). ● teste POSITIVO (Se aumento >200% dos valores basais) → amenorreia de causa HIPOTALÂMICA (GnRH 100mg IV e dosar novamente FSH e LH)

● teste NEGATIVO (sem aumento dos níveis de FSH e LH) → amenorreia de causa HIPOFISÁRIA

● Se não houver sangramento (teste NEGATIVO) → indica Obstrução anatômica no trato genital → encaminhar para HISTEROSCOPIA Tem-se a certeza que o problema é canalicular (endométrio não responde ao hormônio ou obstrução do fluxo menstrual), a principal suspeita é a síndrome de Asherman (por isso a importância da histeroscopia). OUTROS → Estradiol sérico (baixo nos hipogonadismos); Androstenediona (elevado em doenças ovarianas e suprarrenais); 17-alfa-hidroxiprogesterona (Elevada na HAC); Cortisol; Testosterona (elevada em doenças ovarianas produtoras deste hormônio); PROLACTINA; USG pélvica; TC; RM; TC sela túrcia; HISTEROSSALPINGOGRAFIA (OU HISTEROSCOPIA) OBS: Radiografia mãos e punhos (avalia a idade óssea → será discordante da idade cronológica em várias doenças; se a idade óssea está adiantada, significa desenvolvimento puberal verdadeiro de causa central).

Sempre que possível, tratar a causa base! O tratamento geral constitui: Reposição hormonal (mantem os caracteres sexuais secundários, previne osteoporose e doenças cardiovasculares); hormônio do crescimento Se houver cromossomo Y → RETIRAR AS GÔNADAS (pois é alto o risco de malignização) Administrar GnRH (Se a causa for deficiência de GnRH) Administrar gonadotrofinas exógenas (FSH e LH) se a causa for deficiência das mesmas. Exérese das gônadas Corticoides na HAC Anticoncepcional oral ou medroxiprogesterona na 2º fase do ciclo menstrual para tratar SOP (risco de câncer de endométrio se não usar AC) Tratamento cirúrgico (neovagina) Lise das aderências por histeroscopia + colocação de DIU (pelo menos 3 meses) Neurocirurgia Encaminhar para o endocrino Baixas doses de estrogênio até o sangramento; em seguida, terapêutica cíclica com estrogênios e progestogenios Ciclos de estrogênios e progestogênios; FSH e LH + GnRH para induzir ovulações DIU ou citrato de clomifeno

AMENORREIA (Ginecologia)

SÍNDROME DE ASHERMAN *** CAUSAS CONGÊNITAS DE HH → com anosmia (Sindrome de Kallmann) e SEM anosmia (HH idiopático). SÍNDROME DE

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

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