Anamnese e Exame Físico Obstétrico (Pré-natal) PDF

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Resumo sobre anamnese e exame físico obstétrico referente à disciplina de ginecologia e obstetrícia do 5º semestre....

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Anamnese e Exame Físico Obstétrico (Pré-natal) Objetivo é o nascimento de uma criança saudável e a redução máxima dos riscos para a mãe

CONSULTA PRÉ-NATAL ANAMNESE Informações demográficas e pessoais Nome, idade materna, etnia, estado civil, profissão, religião, nacionalidade, naturalidade e procedência Idade materna ideal para a gestação é de 20 - 29 anos (época de maior fertilidade) Gestantes adolescentes têm maior incidência de anemia, doença hipertensiva específica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefolopélvica Acima dos 35 aumentam as chances de malformações fetais Antecedentes clínicos pessoais e familiares História detalhada de doenças familiares e pessoais, como HAS, endocrinopatias, anemias, cardiopatias, pneumonias, colagenoses, doenças gastrointestinais, oncológicas, psiquiátricas Antecedentes ginecológicos e menstruais Menarca, características dos últimos ciclos menstruais (periodicidade e duração), tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos, métodos de anticoncepção e data do último exame colpocitopatológico História obstétrica atual e pregressa Inclui idade gestacional, DPP e intercorrências na gestação DPP é feito com base principal na DUM Datação acurada da gestação é crucial no acompanhamento do pré-natal, especialmente para a determinação do início da monitorização fetal Idade gestacional menstrual deve ser confirmada por meio da US no 1º trimestre Já nos antecedentes obstétricos, deve-se elencar o número de gestações, a via de parto (abdominal ou vaginal), a idade gestacional no parto, o peso do RN, o ano

de nascimento, idade do(s) filho(s) e as intercorrências clínicas e obstétricas em gestações e partos anteriores Quando houver antecedente de abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção Importante confirmar se a gestação possuía mais de 20 semanas ou não Pergunta de sondagem: Houve velório do bebê? Todas as gestações com < de 20 semanas são agrupadas coletivamente para fins obstétricos como abortamentos, independente da etiologia Se gestação ectópica, importante analisar quais tratamentos foram instituídos (laparotomia, laparoscopia com salpingectomia ou salpingostomia, medicamentoso ou expectante) Denomina-se nuligesta a mulher que nunca engravidou e também não está grávida no momento da consulta Primigesta é a mulher que se encontra na primeira gestação ou já teve uma gestação e não está grávida A partir da segunda gestação usa-se multigesta Nulípara quando nenhuma gravidez ultrapassou 20 semanas = nuligesta Grande multípara é a mulher que apresentou mais de 5 gestações com + de 20 semanas Informações e riscos psicossociais ACOG e AMA recomendam interrogar sobre violência doméstica Reconhecer marcas e características de abuso, como hematomas, lesões não usuais, depressão, início tardio do pré-natal, absenteísmo elevado no pré-natal e cancelamento de visitas em cima da hora com justificativas abstratas Outros questionamentos são sobre gestação programada ou não, barreiras potenciais para o pré-natal, ambiente familiar estável, saúde mental do casal, nível de estresse, tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas

EXAME FÍSICO - EF Exame físico completo deve ser preconizado na primeira consulta da gestação Inspeção geral da pele, verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades EF obstétrico inclui medida da AU e BCF com o sona Doppler, que passa a ser possível entre 9 e 12 semanas A ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir de 16 semanas

Avaliação do crescimento fetal é feita pela medida da altura uterina; paciente deve estar em decúbito dorsal, com os membros em extensão e a bexiga vazia; medida é realizada com fita métrica entre a sínfese púbica e o fundo uterino, sendo depois registrada na curva da AU de acordo com a idade gestacional AU auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não esta disponível US Exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame especular com visualização do cervice e toque vaginal Deve-se avaliar possíveis lesões ST e secreções patológicas; no toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino Exame das mamas também é obrigatório no pré-natal, tanto em busca de alterações patológicas mamárias quanto para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação Exame clínico completo não precisa ser repetido nas gestantes de baixo risco Rotineiramente, nas consultas de acompanhamento avaliam-se peso materno, PA, AU e BCF Exame dos demais sistemas é realizado diante de alguma queixa clínica, assim como o exame especular e toque digital, que devem ser realizados sempre que houver queixa de perdas vaginais ou contrações

PERIODICIDADE DAS CONSULTAS Preconizado pela OMS é 6 ou mais Nas gestantes de baixo risco, após a realização da 1ª consulta, o retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados Consultas têm periodicidade mensal de até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas; depois é uma por semana até o parto Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base

EXAMES LABORATORIAIS Primeira consulta Tipo sanguíneo ABO e fator RhD Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo) Hemograma Sorologia para rubéola

Sorologia para toxoplasmose Sorologia para hepatites B e C Sorologia para sífilis Sorologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV) Glicemia em jejum Hormônio estimulante da tireoide (TSH) Urina tipo I - EQU Urocultura Protoparasitológico de fezes (três amostras) Colpocitologia oncótica (Papanicolaou) Ultrassonografia Acompanhamento do pré-natal Mensal Pesquisa de anticorpos irregulares (ou Coombs indireto): é repetida mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar imunoglobulinas M (lgM) e (lgG) negativas Entre 24 e 28 semanas Teste de tolerância oral à glicose de 75 g se a glicemia em jejum na primeira consulta for inferior a 92 mg/dL Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação Terceiro trimestre Sorologia para sífilis e para HIV Se fatores de risco sorologia de hepatites B e C é repetida Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Srreptococcus agalactiae entre 35 e 37 semana. Tipo sanguíneo e pesquisa de anticorpos irregulares Hemograma Hemoglobina, hematócrito, volume e forma das hemácias, números absoluto e diferencial dos leucócitos e o número total de plaquetas; valores menores que 11 g/dl de hemoglobina são considerados indicativos de anemia É esperada leucocitose à custa do aumento dos neutrófilos, com a contagem total de leucócitos não excedendo 14.000/mm³ Esperada uma queda discreta no número de plaquetas como consequência da hemodiluição da gestação Sorologias Sífilis Identificação feita por testes sorológicos

Existem os testes treponêmicos - fluorescenl treponemal antibody absorption test (FTA·Abs), ensaio imunoenzimático (Elisa) e microhemaglutinination assy for treponemal pallidum antibody (MHA·TP) - e não treponêmicos - VDRL e rapid plasma reagin (RPR) Toxoplasmose Identificação pela detecção dos anticorpos lgG e lgM (Elisa). Para gestantes suscetíveis (lgG e lgM negativas), o acompanhamento sorológico deve ser mensal até 36 semanas de idade gestacional. Pacientes suscetíveis devem ser orientadas com medidas higienodietéticas preventivas da infecção Gestantes com pesquisa de lgG positiva e lgM negativa são consideradas imunes e não necessitam da repetição do exame Infecção aguda é caracterizada pela soroconversão das imunoglobulinas em pacientes suscetíveis, sendo necessário encaminhamento das pacientes para tratamento e acompanhamento em serviço especializado Em pacientecom resultado de lgG e lgM positivas no primeiro trimestre. deve ser realizado o teste de avidez para determinar se a infecção ocorreu antes (alta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez) Rubéola Rastreamento feito de pesquisa de lgG e lgM (Elisa). lgM for positiva, a paciente deve ser encaminhada para avaliação de medicina fetal para correta orientação e acompanhamento Sorologia é negativa ela é considerada suscetível e deve ser orientada para que, mediante qualquer exposição suspeita. repita a sorologia quantitativa o mais precocemente possível e seja vacinada no puerpério caso mantenha suscetível Anticorpos lgM surgem, durante a fase aguda da primoinfecção - em geral em um período que varia de 3 a 5 dias após o rash cutâneo-, persistindo por até 4 semanas. Pacientes com pesquisa de lgG positivo e de lgM negativo são consideradas imunes Hepatite B Pesquisa feita para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal. Laboratório inicialmente pesquisa o anticorpo contra antígenos do nucleocapsídio (core) do vírus da hepatite B (anti-HBc) {lgG e lgM). Anticorpo anti-HBc surge no início do quadro clínico, nos primeiros 4 meses, sendo de inicio lgM e posteriormente lgG. Marcador cobrindo a janela imunológica entre a negativação do antígeno de superfície do vírus da hepatite B {AgHBs) e a positivação do anticorpo contra AgHBs (anti-HBs). Pesquisa positiva é

complementada pela pesquisa de AgHBs, anti-HBs, antígeno e do vírus da hepatite B (AgHBe) e anticorpo contra oAgHBe (anti·HBe) Sorologia de hepatite B é repetida na gestação quando há exposição a risco de infecção Hepatite C Pode ser realizado teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hepatite C (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes kits) para o VHC Sorologia de hepatite C é repetida na gestação quando há exposição a risco de infecção HIV Realizado pelo método Elisa, que detecta anticorpos para HIV 1 e 2 Diante do resultado positivo, a gestante será acompanhada pelo especialista conforme protocolo. Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto. Glicemia de jejum e T TG oral 75g Valores de glicemia em jejum abaixo de 92 mg/dL são considerados normais. Recomenda-se a aplicação universal do teste de tolerância à glicose oral de 75 g entre 24 e 28 semanas. Valores de normalidade Jejum: < 92 mg/dL 1 hora após sobrecarga:< 180 mg/dL 2 horas após sobrecarga: < 153 mg/dl Se a gestante apresentar alteração em pelo menos um valor da curva, é considerada diabética gestacional Valores de glicemia em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, enquanto valores de 126 mg/dL ou maiores são considerados alterados e determinam o diagnóstico de diabetes não diagnosticado previamente à gravidez (overt diabetes), sendo as gestantes abordadas de maneira semelhante àquelas com diabetes prévio à gestação. Nessa situação, solicita-se a hemoglobina glicada (HbA1C) com os objetivos de avaliar o risco de malformação fetal e confirmar o diagnóstico de diabetes mellitus. Caso a HbA1C apresente valores superiores a 6,5%, confirma-se o diagnóstico. Na discordância entre esses exames (glicemia em jejum e HbA1C), após o parto, a paciente deverá realizar o teste de tolerância oral à glicose para estabelecimento de diagnóstico definitivo Hormônio estimulante da tireoide Rastreamento realizado com dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH)

Caso haja alteração, a Pesquisa é complementada com dosagem de tiroxina (T4) EQU e urocultura Características gerais, a presença de elementos anormais e a microscopia do sedimento. A preferência é que seja a urina da manhã, pois é concentrada (densidade > 1.025), ácida (pH < 6,5) e a proteinúria é negativa (ou inferiora 0,05 g/L), assim como a glicose, corpos cetônicos e as bilirrubinas Urocultura solicitada na primeira consulta tem por objetivo o rastreamento da bacteriúria assintomática Protoparasitológico de fezes Identificará os protozoários e parasitas para que se proceda ao tratamento adequado, se possível ainda na gravidez, segundo o permitido pelo protocolo especifico. Muitos diagnósticos dínicos e/ou laboratoriais de anemias na gestação podem ter corno única causa parasitoses intestinais Colpocitopatologia oncótica Pode ser colhida rotineiramente na primeira consulta. independentemente de outras queixas e sem riscos para a gestação. Permite também que o obstetra observe se há ectopia ou outras lesões cervicais, vaginais ou vulvares. No caso de alterações macroscópicas e/ou na presença de alterações celulares à citologia, o estudo colpocitológico é complementado por colposcopia e vulvoscopia, com a realização de biópsia dirigida quando necessário Cultura para streptococcus agalactiae (grupo B) Presente na vagina e 10 a 30% das gestantes de forma transitória, intermitente ou crônica . Transmissão vertical chega a 50% nos recémnascidos, na primeira hora de vida, quando a gestante apresenta cultura vaginal ou anal positiva durante o pré-natal, e mais da metade dos casos de sepse neonatal grave em recém-nascidos a termo tem o estreptococo do grupo B como responsável. Pesquisa é feita com material coletado por swab no introito vaginal e perianal. Segundo (CDC), o exame deveria ser realizado para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação para que seja realizada profilaxia da infecção neonatal antes do parto

ULTRASSONOGRAFIA Ferramenta indispensável na assistência pré-natal. Benefícios: a datação correta da gestação. o diagnóstico da gestação não evolutiva, o diagnóstico precoce da gestação múltipla, a detecção de malformações fetais, o diagnóstico das alterações placentárias, do cordão

umbilical e do crescimento fetal, além de ser um reforço psicológico aos pais com a visualização das imagens fetais 

NUTRIÇÃO Importância Avaliado preferencialmente no período preconcepcional e as modificações alimentares necessárias também devem ser iniciadas antes da gestação. Fator importante na redução da morbidade e da mortalidade materno-infantil Incidência de complicações na gestação é maior nos extremos do ganho de peso. Ganho inferior ao ideal para a faixa de índice de massa corporal (IMC) está associado à restrição do crescimento fetal e ao parto prematuro, os ganhos superiores estão associados à macrossomia fetal e a aumento de duas vezes na taxa de cesáreas Controle ponderal Avaliação ponderal faz parte da rotina da assistência pré-natal. Peso matemo é examinado de forma absoluta, assim como o ganho mensal e a relação peso/estatura. Relação peso/estatura é o método mais padronizado de avaliação ponderai, utilizando o IMC. O MS adota a curva de Ataiah; IMC é calculado em

cada consulta e colocado no gráfico de acordo com a idade gestacional. Quatro faixas: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade Ganho ponderal médio ideal da grávida é de aproximadamente 12,5 kg. O feto, a placenta e o aumento uterino e das mamas representam aproximadamente 9 kg, sendo o restante tecido gorduroso matemo. Ganho ponderai máximo recomendado para as obesas é de até 9,1 kg Ganho semanal para a gestante com peso ideal é de aproximadamente 400 g no segundo e terceiro trimestres. Ganho menor que 1 kg ou maior que 3 kg em 1 mês é sugestivo de mudanças nos hábitos alimentares ou de outros fatores que possam contribuir para alterações no peso, como a retenção hídrica na préeclâmpsia. Gestantes com ganho de peso inadequado se beneficiam de acompanhamento nutricional especializado e individualizado Gestantes que retomaram ao seu peso pré-gravídico até o sexto mês pós-parto têm menor risco de obesidade quando comparadas às mulheres que não recuperaram seu peso Necessidades diárias Recomendações das necessidades diárias foram construídas arbitrariamente, com dois desvios-padrão acima da ingestão normal da população geral. Recomenda-se um aumento de 300 kcal/dia na ingestão sobre os níveis prégestacionais Placenta e o feto consomem aproximadamente 1 kg de proteína durante a gestação, e a maioria desse consumo ocorre nos últimos 6 meses da gestação. Alimentos animais são considerados mais completos e com qualidade proteica superior. Dieta vegetariana é usualmente incompleta, por ser deficiente em um ou mais aminoácidos essenciais; em razão disso, é necessária uma suplementação com produtos de soja e complementos alimentares Restrições alimentares Limitados ou evitados são peixes, cafeína, carnes cruas, frutas e vegetais não lavados e produtos não pasteurizados A exposição ao metilmercúrio pela ingestão de peixes contaminados pode causa alterações no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, as quais podem provocar prejuízos no desenvolvimento intelectual e psicomotor

VITAMINAS E SUPLEMENTOS DIETÉTICOS suplementação com ferro e ácido fólico em pacientes com baixa e média renda em países em desenvolvimento está associada a menores taxas de baixo peso ao nascer e pequenos para a idade gestacional

deficiência de ferro é a principal causa de anemia. Ocorre aumento das necessidades de ferro, por causa da captação de 15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto, além da expansão da volemia. Sais de ferro, provenientes apenas da dieta, passam a ser insuficientes após 20 semanas para a maioria das gestantes. Recomenda-se sua suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto. A partir do segundo trimestre, é recomendada a suplementação de 60 mg/dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato Ocorre aumento das necessidades de ácido fólico, relacionado com diminuição da absorção, inadequada utilização ou maior demanda desse nutriente pelo organismo. recomenda-se suplementação de 400 µg/dia e, em pacientes com antecedentes, 4 mg/dia. Suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses Ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada (teratogênica). Suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos. Gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D. Vitamina B6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e nos casos de gestação múltipla)

IMUNIZAÇÕES Preferencialmente antes da gestação. Vacinas produzidas com vírus vivos atenuados ão contraindicadas na gestação. Não imunizadas devem tomar a vacina de rubéola, caxumba e sarampo (tripliceviral) no puerpério. Mulheres não grávidas que receberam alguma dessas vacinas devem esperar um intervalo de 28 dias para uma gestação Vacinação do tétano é rotineiramente recomendada na gestação como forma de diminuir as taxas de mortalidade neonatal e infantil. Vacina de eleição é a dupla bacteriana (dT, composta de toxoides contra o tétano e a difteria), no segundo trimestre; ou a tríplice bacteriana (dTpa, contendo toxoides contra o tétano e a difteria e componente pertussis acelular), no terceiro trimestre (preferencialmente entre 27 e 36 semanas) para oferecer imunidade passiva ao lactente contra a coqueluche. Gestantes com história vacinal prévia desconhecida ou com vacinação incompleta, após sofrerem ferimentos grandes ou contaminados, devem receber, além da vacina contra tétano e difteria, a imunoglobulina hiperimune na dose de 250 UI por via intramuscular vacinas com

bactérias inativadas para pneumococo e meningococo não têm suas indicações alteradas pela gestação Vacinação da gripe (influenza) não é contraindicada na gestação Vacina da febre amarela é composta de vírus vivo atenuado e não deve ser aplicada de rotina em gestantes, no entanto, caso a paciente viaje para área endêmica de febre amarela, o benefício da aplicação da vacina deve ser considerado em detrimento do risco Hepatite B

3 doses (verificar calendário vacinal)

Dupla adulto

3 doses (verificar calendário vacinal)

dTPA (tríplice bacteriana)

Uma dose à cada gestação a partir da 20 ª semana

Vacina Influenza (Vacina contra

Sazonal

Gripe) As vacinas “vivas” são constituídas de microrganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas naturais (selvagens) e atenuadas atr...