Semiologia Neurológica - Anamnese e Exame Físico na neurologia PDF

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Summary

Aula sobre a semiologia neurologica
1. Roteiro do exame físico neurológico
2. Exame do estado mental ou das funções corticais superiores
3. Mini exame do estado mental
4. Montreal Cognitive Assesment
5. Teste do relógio
6. Nervos cranianos e como testá-los: nerv...

Description

Semiologia Neurológica ROTEIRO DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 1. Exame do Estado Mental; 4. Exame da Motricidade; 2. Nervos Cranianos; 5. Exame da Sensibilidade. 3. Exame do Equilibro e da Marcha; OBS: o roteiro básico do exame neurológico pode e deve ser adaptado às diferentes queixas do paciente. Existem particularidades no exame neurológico no paciente com alteração de consciência.

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EXAME DO ESTADO MENTAL OU DAS FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES Consciência:  Nível de consciência (quantidade; “o quanto esse paciente está acordado”): vigil, sonolento, torporoso, comatoso;  Conteúdo de consciência (qualidade); Comportamento:  Cooperação, características emocionais (ansiedade, irritabilidade, agressividade, etc.); Cognição: conjunto de processos mentais necessários para adquirir conhecimento;  Atenção, memória, função executiva, habilidade visuoespacial, função visuoperceptiva, linguagem.

A avaliação cognitiva pode ser realizada com testes padronizados, mas as alterações de comportamento são mais difíceis de serem evidenciadas durante o exame e dependem bastante da informação de terceiros. MEEM (Mini Exame do Estado Mental):  Exame simples de rastreio, de rápido e fácil aplicação;  Máximo 30 pontos;

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Notas de corte:  Analfabetos: 18;  Escolarizados: 23;  Alta escolaridade (≥ 8 anos): 26; Não avalia funções executivas; Baixa sensibilidade para comprometimento cognitivo leve.

MOCA (Montreal Cognitive Assesment): Em relação ao MEEM:  Maior sensibilidade para comprometimento cognitivo leve;  Apresenta testes para funções executivas;  Testes de memória um pouco mais difíceis que os do MEEM; No entanto:  Escassez de estudos validando a pontuação por escolaridade na população brasileira;  Limitado conhecimento no estadiamento da progressão de demências;  Pouco usado em estudos e ensaios clínicos, sobretudo em doença de Alzheimer. Teste do relógio:  Desenhar um mostrador de relógio com todos os números e ponteiros e indicar uma hora estabelecida (ex: 11:10h);  Avalia múltiplos domínios cognitivos: memória semântica (“lembrar o que é um relógio”), visuoconstrução e função executiva;  Existem diversas notas de corte para avaliar o desempenho. NERVOS CRANIANOS

NERVO OLFATÓRIO (I):  Somente realizado na presença de queixas específicas da redução de olfato ou na suspeita de lesão na base da fossa anterior do crânio;  Examina-se cada narina separadamente com substâncias voláteis não irritantes (café, chocolate, limão, hortelã);  Não utilizar álcool. NERVO ÓPTICO (II):  Demonstra funções de acuidade visual, campo visual e fundo de olho;  Acuidade Visual:  Cada olho examinado separadamente, oclusão do olho não examinado com a mão do próprio paciente ou algum objeto (ex: cartão), com óculos (se o paciente usar);  Cartão de Snellen – precisa ficar a 6 metros de distância do paciente (20 pés);

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Cartão de Rosenbaum – 36 cm de distância do paciente (14 polegadas); A acuidade corresponde à linha onde mais da metade das letras são lidas corretamente; Visão normal: 20/20 (linha 8);  “O que significa uma visão 20/40? Significa que o paciente consegue ver a uma distância de 20 pés o que um paciente com visão normal vê a 40 pés – visão reduzida;

Campo Visual:  Grosseiramente avaliado pelo método de confrontação;  Examinador e paciente ficam frente a frente a uma distância de 60 cm a 1m, com olhos opostos ocluídos;  Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos;  Examinar os 4 quadrantes visuais (temporal superior e inferior; nasal superior e inferior);  Várias formas possíveis de avaliação;  Ex: colocar objeto fora do campo visual de ambos e ir aproximando de forma centrípeta e pedir que o paciente avise quando ver; contar dedos; perceber movimentação nos quadrantes;

A – Lesão que acomete todo o nervo → amaurose (cegueira completa); B – Lesão que acomete o quiasma óptico → hemianopsia heterônima (bitemporal) completa; C – Lesão de metade das fibras de um nervo → Hemianopsia nasal completa; D – Lesão das fibras de um lado da visão → hemianopsia homônima completa; E / F – Conforme as vias ópticas se dirigem para a região cortical da área occipital ficam mais difusas, fazendo lesões com quadrantanopsia; G – Lesão na parte cortical final → hemianopsia homônima completa.

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Fundo de Olho:  Oftalmoscópio, local escuro, pedir para paciente fixar e olhar em um ponto distante;  Olho direito examina olho direito, olho esquerdo examina olho esquerdo;  Não há necessidade de dilatar as pupilas no exame habitual;

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Papilas ópticas: edema, atrofia; normalmente: contornos regulares e bem definidos; se borramento → edema de papila; Retina: hemorragias, exsudatos, alterações de pigmentação; Artérias e veias: sinais de hipertensão e diabetes.

NERVOS OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV) E ABDUCENTE (VI): Motricidade ocular:  Os nervos motores oculares extrínsecos são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular;  O examinador solicita ao paciente que acompanhe com os olhos, sem movimentar a cabeça, seu dedo ou algum objeto em todas as posições cardinais do olhar; Avaliação Da Pupila:  Dilatação pupilar (midríase): músculo dilatador da pupila inervados por fibras simpáticas (chegam na musculatura ocular pela carótida);  Constrição pupilar (miose): músculo esfíncter da pupila – fibras parassimpáticas (“chegam na musculatura ocular pegando carona” com o Existem 6 músculos extrínsecos responsáveis pela nervo oculomotor III);  Avaliar tamanho das pupilas, simetria e movimentação ocular, relacionados aos N. oculomotor, troclear e abducente. reflexo pupilar;  Anisocoria: diferença de tamanho pupilar > 2mm;  Reflexo pupilar: avaliação de dois nervos cranianos: via aferente (nervo óptico – II) e via eferente (fibras parassimpáticas do nervo oculomotor – III);  São avaliados o reflexo direto e o consensual.

NERVO TRIGÊMEO (V):  Função sensitiva: sensibilidade de parte do couro cabeludo e da face;  Função motora: músculos da mastigação (masseter, temporal e pterigoides) e músculo tensor do véu palatino, tensor do tímpano, milo-hioideos e ventre anterior do músculo gástrico; Como testar:  Função sensitiva: avaliar a sensibilidade dos 3 segmentos do nervo (oftálmica, maxilar e mandibular) com mecha de algodão, objeto pontiagudo ou tubos de ensaio (com água quente ou fria); sensibilidade profunda não pesquisada rotineiramente;  Função motora: palpação dos músculos masseter e temporal durante abertura e fechamento da boca. Abertura da boca e movimentação lateral da mandíbula contra a força do examinador. NERVO FACIAL (VII):  Função motora: responsável pela mímica facial;  Como examinar: solicitar ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos, mostrar os dentes em um sorriso forçado;  Função sensitiva: gustação 2/3 anteriores da língua;  Como examinar: utilizar soluções doces, salgadas, amargas com o auxílio de um algodão montado em uma espátula e aplicar nos 2/3 anteriores da língua;  Nem sempre feito na rotina, geralmente realizado quando há paralisia facial periférica para topografar o nível da lesão. Explicação Paralisia Facial Central x Periférica: - Há uma inervação para o 1/3 superior da face (rosa) e para os 2/3 inferiores (roxo); - 2/3 inferiores: nervo facial sai da ponte, cruza e recebe a informação do córtex contralateral; - 1/3 inferior: nervo facial apresenta o mesmo trajeto do 2/3 inferior, mas também recebe informação ipsilateral. - Dessa forma, quando ocorre um AVC do lado direito (“A” no desenho) há uma paralisação dos 2/3 inferiores, entretanto, ainda há a informação do 1/3 superior por ela também receber inervação ipsilateral → paralisia facial central (o que mais chama a atenção é o desvio de rima); - Quando há uma lesão periférica (“B” no desenho) perde a informação total do nervo causando paralisia hemifacial contralateral completa. Apesar de parecer mais grave, é de uma etiologia “mais benigna”.

NERVO VESTIBULOCOCLEAR (VIII): Segmento vestibular: equilíbrio, coordenação e orientação no espaço;  Reflexo vestíbulo-ocular (RVO): via aferente (segmento vestibular) e via eferente (é a via efetora  nervos da musculatura ocular extrínseca) – gira a cabeça do paciente para um lado; os olhos movimentam-se na mesma velocidade, mas em sentido oposto ao movimento da cabeça; quando ocorre um delay entre o movimento da cabeça e o dos olhos (demoram mais para se movimentar) considera-se o teste alterado;  Outros testes que também avaliam a RVO: reflexo oculocefálico e testes calóricos;  Nistagmo: pode ser espontâneo ou posicional (causado por manobra) – Manobra de Dix-Hallpike.

Segmento coclear: audição;  Diante de uma queixa de baixa acuidade auditiva realizar a otoscopia para garantir a integridade da membrana timpânica e excluir presença de cera, pus, sangue e corpos estranhos;  Limitação do exame físico frente a audiometria formal;

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Acuidade auditiva: testado grosseiramente ao sussurrar ou esfregar os dedos próximo a cada orelha do paciente e comparar ambos os lados. Se alteração auditiva, pode ser feito o Teste de Rinne e Weber: não avalia a acuidade auditiva, mas serve para diferenciar entre perda auditiva de condução x neurossensorial;  Teste de Rinne: colocar o diapasão ativado na mastoide do paciente, quando ele disser que não ouve mais a vibração, aproximar o diapasão da orelha do paciente (sem encostar): se disser que continua a ouvir o teste é normal, ou seja positivo;  Esse fato ocorre pois na audição humana a condução aérea é muito mais efetiva que a condução óssea.  Teste de Weber: colocar o diapasão ativado na linha mediana, sobre o vértice do crânio. O normal é o paciente ouvir igual dos dois lados. Na perda auditiva de condução ouve melhor do lado ruim. Na perda auditiva neurossensorial ouve melhor do lado

bom. NERVOS GLOSSOFARÍNGEO (IX) E VAGO (X):  Os nervos glossofaríngeo e vago situam-se muito próximos no interior do crânio e participam da inervação motora e sensitiva da faringe, por isso são avaliados juntos;  Quando há lesão (principalmente do vago): disfagia (dificuldade de deglutição) e disfonia (dificuldade na emissão da voz; rouquidão);  Como examinar: pedir para o paciente abrir a boca e falar “A”. Observar a simetria na elevação do palato e se a úvula está centrada; Nos casos de comprometimento de um desses nervos, o palato só levanta de um dos lados, pois o outro está paralisado. NERVO ACESSÓRIO (XI):  Nervo essencialmente motor, que inerva o músculo esternocleidomastoideo (ECM) e a porção superior do trapézio (TPZ);  Como examinar: para avaliar o ECM pedir para o paciente girar a cabeça para os lados contra a força do examinador; Para avaliar o TPZ pedir para o paciente elevar os ombros contra a força do examinador. NERVO HIPOGLOSSO (XII):  Inervação dos músculos extrínsecos e intrínsecos da língua;  Como examinar: observar a língua dentro da boca (ver se há assimetrias, atrofia e fasciculações). Em seguida pedir para o paciente exteriorizar a língua e ver se há desvios e pedir para movimentar lateralmente. EXAME DO EQUILÍBRIO E DA MARCHA EQUILÍBRIO ESTÁTICO: examinado com o paciente parado;

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Solicitar ao paciente que fique em pé, com os pés juntos, descalço, com os braços pendentes do lado do corpo; O que observar: postura e presença de oscilações; leves empurrões para frente e para trás possibilitam avaliar a capacidade de manter o equilíbrio; Após, solicitar que o paciente feche os olhos, mantendo a mesma posição descrita anteriormente, por cerca de 1 minuto; o Com os olhos fechados é possível observar se há a presença do Sinal de Romberg : quando o paciente mantém o equilíbrio com os olhos abertos, mas apresenta oscilações importantes com tendência a queda para qualquer lado ao fechar os olhos; o Isso ocorre, pois para ficarmos em pé precisamos da informação da visão, da propriocepção e do sistema vestibular. Quando o paciente fecha os olhos, sobra somente a propriocepção e o sistema vestibular. o Nos casos de comprometimento do sistema vestibular , o paciente apresenta tendência de queda sempre para o mesmo lado. o Já nos casos de comprometimento da propriocepção (avaliada pelo sinal de Romberg), o paciente apresenta tendência de queda para qualquer lado.

MARCHA E EQUILÍBRIO DINÂMICO: avaliado com o paciente caminhando;  Caminhar Natural Do Paciente: avaliar simetria das passadas, velocidade, agilidade, balanço, movimento dos braços e viradas;  Caminhar na Ponta dos Pés e com os Calcanhares: avalia também equilíbrio e força;  Marcha Tandem: sensível para detectar alterações de equilíbrio; pedir para o paciente caminhar como se estivesse no meio fio (um pé a frente do outro);  Marcha Hemiparética: hemiparesia (paresia de um lado do corpo) secundária a lesão do 1º neurônio motor (ex: AVC);  “Paciente fica duro de um lado do corpo; o que se observa é que o paciente não consegue dobrar o joelho, então precisa abrir a perna para fora ao andar. O braço desse lado também fica flexionada em direção ao peito”;  Marcha Em Tesoura (Paraparética): espasticidade dos adutores das coxas, provocando adução exagerada dos membros (ex: paraparesia espástica adquirida ou hereditária);  “É como se tivesse a marcha hemiparética dos dois lados; as duas pernas são fracas e espásticas; paciente abre e fecha as duas pernas como uma tesoura”;  Marcha Escarvante: fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos artelhos. Ponta do pé arrasta no chão (ex: radiculopatia L5 ou lesão do nervo fibular profundo);  Marcha Miopática: oscilação exagerada do quadril, base ampla e rotação acentuada da pelve;  Paciente com essa marcha apresentam fraqueza/miopatia na região proximal dos membros;  “Pelve do paciente é muito instável; caminha como se estivesse rebolando / com um gingado”;  Marcha Parkinsoniana: paciente caminha com passos curtos, lentamente e com pés arrastando. Paciente vira o corpo em bloco;  Marcha Ebriosa: lembra a marcha de um indivíduo bêbado, com passadas desajeitadas, erráticas, instáveis. Ocorre em disfunção de centros cerebelares. EXAME DA MOTRICIDADE TÔNUS E TROFISMO:  Tônus Muscular: estado de contração basal;

Como examinar: realizar movimentação passiva das articulações, em velocidade variável, e avaliar o grau de resistência muscular; Trofismo: volume e contorno dos músculos – quantidade de fibras;  Como examinar: inspeção, palpação, eventualmente medida dos músculos. Atentar para deformidades esqueléticas associadas. 

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FORÇA MUSCULAR: 

Mano bras

Deficitárias (Provas Paréticas): adoção de uma postura e sua manutenção por 2 minutos; na sequência das imagens: Mingazzini dos MMSS / MMII, manobra de Raimiste, manobra de Barré; são especialmente úteis quando há suspeita clínica de lesão do SNC (ex: AVC);

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Manobras de Oposição de Força: consiste na avaliação de um grupo muscular ou músculo específico, contra a força do examinador;  Escala MRC: graduação de força;  São indispensáveis quando se suspeita de lesão do SNP (raiz, plexos, nervos, junção neuromuscular e músculos);  Avaliação de Músculos por Raiz (Sugestão):  MMSS:  C5 – Deltoide;  C6 – Bíceps;  C7 – Tríceps;  C8 – Extensor radial do carpo;  T1 – Flexor profundo dos dedos.  MMII:  L1 – Iliopsoas;  L2 – Sartório;  L3 – Adutores da coxa;  L4 – Quadríceps;  L5 – Tibial anterior;  S1 – Flexão plantar;

REFLEXOS:

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Usa-se os martelinhos: Babinski, Buck, Taylor e Dejerine.

Reflexos Profundos:  Reflexos que ocorrem após estiramento rápido muscular causado por percussão do tendão → reflexos de estiramento muscular (REM);  Há considerável variação individual na intensidade dos reflexos e, por essa razão, o encontro de assimetrias entre as respostas é de maior valor diagnóstico.  Reflexos hipoativos e vivos não significam necessariamente reflexos anormais.

REM dos MMSS:  Biciptal (C5/C6); Triciptal (C7); Braquiorradial/estilorradial (C6); Flexor dos dedos (C8).

REM dos MMII:  Patelar (L2-L4); Adutor da coxa (L2-L4); Aquileu (S1-S2).

REM Axiais da Face: Reflexos Superficiais:  Estímulos realizados sobre a pele ou mucosa e provocam contrações musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares próximos ao estímulo;  Reflexo Cutaneoplantar: estímulo com objeto de ponta romba na planta do pé, no sentido posteroanterior (do calcanhar até os dedos);  Resposta normal: flexão do hálux e demais artelhos;  Sinal de Babinski: extensão do hálux. COORDENAÇÃO:  Coordenação entre tronco e membros: testada durante exame do equilíbrio – solicitar que o paciente incline o corpo para frente e para os lados e observar se há correção adequada;  Coordenação apendicular: index-nariz, index-index, calcanhar-joelho;

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 Incapacidade de atingir o alvo (“ex: erra o nariz”): dismetria  Decomposição do movimento (“faz o movimento como se fosse um robô”); Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos alternados rápidos;  Incapacidade de realizar os movimentos alternados e rápidos: disdiadocinesia.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS:  Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame;  Tremor: contrações alternadas de grupos musculares agonistas e antagonistas, causando oscilações rítmicas em diversas frequências;  Mioclonias: abalos musculares bruscos, breves e involuntários;  Positivas: contração muscular (ex: soluço, mioclonia do sono – benignos);  Negativas: perda do tônus muscular (ex: asterixis ou flapping);  Distonia: contração muscular sustentada ou intermitente, resultando em movimentos em torno de um eixo ou posturas anormais (ex: distonia cervical);  Coreia, Balismo e Atetose. EXAME DA SENSIBILIDADE Apesar da sensibilidade superficial e profunda terem como via final o córtex, elas trafegam por vias diferentes. As vias da sensibilidade superficial (dor, temperatura e tato) ao entrarem na medula já cruzam para o outro lado subindo para a região cortical. Já as vias da sensibilidade profunda (propriocepção e vibração) entram na medula e somente decussam na região do bulbo. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL:  Sensibilidade Dolorosa: materiais pontiagudos (mas não cortantes) descartáveis;  Sensibilidade Tátil: mecha de algodão, gaze;  Sensibilidade Térmica: tubos de ensaio com água quente ou fria;     

Anestesia: abolição das modalidades sensoriais (se for só dor é analgesia); Hiper/hipoestesia: aumento ou diminuição da intensidade de uma modalidade sensorial; Parestesia: agulhadas, formigamento, ardência e dormência; Alodínea: dor causada por estímulos que normalmente não causam dor; Hiper/hipoalgesia: exacerbação/redução da sensação de dor a estímulos dolorosos.

SENSIBILIDADE PROFUNDA:  Sensibilidade Vibratória (Palestesia): diapasão;  Sempre explicar o exame antes para o paciente;  Colocar o diapasão sobre proeminências ósseas;  Pedir para o paciente avisar quando parar de sentir a vibração;  Comparar os lados;  Quando há redução da sensibilidade vibratória, existe uma hipopalestesia;  Sensibilidade Cinético-Postural (Propriocepção): avaliar se paciente tem noção da posição dos segmentos corpóreos em relação ao próprio corpo (“pergunta se o dedo do paciente está para cima ou para baixo”). Há 5 padrões básicos de acometimento da sensibilidade: A – Lesão cerebral: comprometimento de um hemicorpo inteiro; B – Síndrome medular: presença de um nível sensitivo; paciente para de sentir a partir de determinado ponto; C – Polineuropatia: vários nervos, de membros diversos e geralmente simétricos; padrão de bota e luva; D – Mononeuropatia múltipla: vários nervos comprometidos; E – Mononeuropatia.: apenas um nervo comprometido

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SINAIS MENÍNGEOS: Sinal de Brudzinski: fletir a cabeça do paciente para avaliar rigidez de nuca; positivo quando há uma flexão dos MMII; Sinal de Kernig: flexão e extensão da coxa; se paciente sentir dor, a resposta é positiva....