Ficha Exame FÍsico Semiologia medica PDF

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Ficha de exame físico- enfermagem...

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome:________________________________________________________________ Data de Nascimento:___/___/______Idade:______ Sexo: □F □M Filhos: _______ Raça:_____________ Escolaridade:______________ Profissão: _____________Estado Civil: ___________ Naturalidade: _______________ Tipo de moradia: □ Alvenaria □ Madeira □Alugada □ Própria □ Cedida □ Outros_____ □ Quantas pessoas residem na casa: ________Água Encanada: □Sim □Não Rede de Esgoto: □Sim □Não Fossa Séptica: □Sim □Não Energia Elétrica: □Sim □Não Renda Familiar: HÁBITOS E COSTUMES Religião: ___________________ Praticante: □Sim □Não Tabagista: □Não □Sim Qtd/dia.: _____________ Drogas: □Não □Sim Tipo: __________Frequência:________________ Etilista: □Não □Não, mas bebe socialmente □Sim Qtd.: _______ Frequência: ______ Alimentação: Apetite: □Preservado □Diminuído Quantas refeições durante o dia:________________ Quais os alimentos preferidos: ________________________ Problemas: □Mastigação □Deglutição □Digestão □Náuseas □Pirose Ingesta Hídrica: volume diário:______ml Recreação e Lazer: □TV □Jornal □Livros □Músicas □Outros:________ Atividade Física: □Não praticante □Praticante Qual: ____________Frequência: ____________ Sono e Repouso: Tem dificuldades para dormir: □Não □Sim Tempo normal de sono: _________ horas Atividade sexual: □Não □Sim Frequência:________ Alterações:______Sente dor:________ Uso de contraceptivo:_________ ANTECEDENTES PESSOAIS Doenças crônicas: □DM □HAS □IRC □Neoplasias □Obesidade □Doenças Respiratórias:____________□Cardiopatias:________□Outras:___________ Internações anteriores: □Não □Sim Motivo: __________Quando: ______ Cirurgias Anteriores: □Não □Sim Motivo: _____________ Quando: _______ Alergias: □Não □Sim Alergeno: __________ Manifestações: _________________ Ciclo Menstrual: □Regular □ Irregular Obs.:__________ Uso de medicamentos: □Não □Sim Quais: ____________Há quanto tempo:____________ Esquema vacinal: □Não □Sim Adequado para a idade: □Não □Sim Obs.:____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES (citar o grau de parentesco) □DM: _________ □HAS: _________ □IRC: _________ □Neoplasias: _________□Obesidade: _________ □Doenças Respiratórias: _________ □Cardiopatias: _________□Outras: ______________________ Queixa Principal:_____________________________________________________ EXAME FÍSICO SSVV: PA:_________mm/hg FC:_________bpm FR:______rpm T:_________ºC Antropométricos: Peso: ______ kg Altura: ______cm PC: ____ cm PT: _____ cm _______Kg/m² Cintura:________Quadril: ____________ Obs.: ___________________________________ Regulação Neurológica: Escala de Glasgow: Total: _________ Sedação: □Não □Sim Pupilas: □Isocóricas □Anisocóricas □Midríase □Miose Fotorreatividade: □Não □Sim

Dados IMC:

Nível de Consciência: □Consciente □Inconsciente □Orientado □Desorientado □Torporoso □Prostado □Apático Estado emocional:□Medo □Ansioso □Depressivo □Calmo □Agitado □Triste □Alegre Auto cuidado: □Dependente □Parcialmente dependente □Independente Cuidado corporal: □Adequado □Inadequado Higiene Corporal:□Aspersão □Imersão □Horário □M □T □N Frequência/dia: _________ Higiene Oral: □dentes □ ausência total de dentes □ ausência parcial de dentes □uso de prótese □aparelho ortodôntico□Outros:_________Produto para higiene da boca e dentes: Frequência/dia: _____________ Aparência geral: □Anictérico □Ictérico ____+/4+ □Acianótico □ Cianótico ____+/4+ □Corado □Hipocorado_______+/4+ □Hidratado □Desidratado ____+/4+ □Edema ____+/4+ Turgor: □Preservado □Diminuído ____+/4+ Perfusão Periférica: □Preservado □Diminuído □Ausente CABEÇA E PESCOÇO Cabeça: □Normocefalia □Microcefalia □Macrocefalia □Hidrocefalia Crânio: □Simétrico □Assimétrico Faces: □Síndrome de Down □Basedowiana □Renal □Hipocrática □Cushingóide□Parkinsoniana Olhos: □Simétrico □Assimétrico Conjuntivas: □Hipocoradas:□D □E_____+/4+ □Normocoradas: □D □E □Hipercoradas: □D □E_____+/4+ Presença de: □Lacrimejamento □D □E □Edema palpebral □D □E □Secreção □D □E. Couro Cabeludo: Cabelo: Higiene: □Satisfatório □Insatisfatório Brilho: □Não □Sim Cor:_______________________ Integridade: □Não □Sim Quebradiço: □Não □Sim Parasitas: □Não □Sim Alopécia: □Não □Sim Ouvidos: Pavilhão auricular: Simetria: □Não □Sim Malformações: □Não □Sim Integridade: □Não □Sim Implantação: Higiene: □Satisfatória □Insatisfatória Obs.:__________________________ Conduto auditivo externo Integridade: □Não □Sim Higiene: □Satisfatória □Insatisfatória Nariz: Simetria: □Não □Sim Integridade: □Não □Sim Fluxo nasal: □Não □Sim Higiene: □Satisfatória □Insatisfatória Presença de secreção: □Não □Sim Aspecto:_________;Coloração:____Desvio de septo: □Não □Sim Obs.:___________________ Boca: Lábios: Aspectos gerais: ___________________________________________ Gengivas: Integridade: □Não □Sim Edema: □Não □Sim Dentição: □ Preservada □Ausente □ Em formação Hálito:__________________________ Língua: □ Preservada □Ausente Tamanho:_______ Mobilidade: □ Preservada □Ausente Aspecto: □Saburrosa □Lisa Garganta e orofaringe Presença de: □Sialorreia □Monilíase □Fissuras □Sangramento □Placas Purulentas □ Hiperemia Outros: Pescoço: Mobilidade: Tonicidade muscular: Linfonodos: Localização: Tamanho: Consistência Sensibilidade à palpação: Alteração da pele: SISTEMA RESPIRATÓRIO Tórax: □Simétricos □Assimétrico Uso de musculatura acessória: □Não □Sim Tipo de respiração: □Eupneico □Dispneico □Taquipneico □Bradipneico □Ortopneico Mamilos: □Simétrico □Assimétricos Exame das mamas:_____________________ Forma: □Normal □Protuso □Invertido □Plano □ Protuso ao estímulo Ausculta pulmonar: □MV s/ RA □MV D □MV E □Roncos: □Sibilos □Crepitações Expansibilidade torácica: □Preservada □Ausente SISTEMA CARDIOVASCULAR □Normocárdico □Bradicárdico □Taquicárdico Pulso: □ Taquisfigmo □ Bradisfigmo □ Rítmico □ Arrítmico Ausculta: □BCNF em 2T □B3+ □B4+ □Sopros

SISTEMA DIGESTÓRIO Presença de: □cicatrizes □estrias □veias dilatadas □lesões Obs.:______________ Abdome: □ Globoso □ Flácido □ Plano □ Escavado □ Distendido RH: □Presentes □Diminuídos □Hiperativos □Ausentes Timpanismo: □Presentes □Diminuídos □Ausentes Visceromegalias: □Ausentes □Presentes Local: _____________________ Eliminações: □Presentes□Ausentes Dias:________________________________ SISTEMA GENITURINÁRIO Higiene: □Satisfatória □Insatisfatória Integridade: □ Preservada □Ausente Urina: □Límpida □ Turva □ Sedimentos □Hematúria □Anúria □Poliúria □Oligúria □Disúria □Polaciúria Membros Superiores MSD: Inspeção- □Hematoma □Equimoses □Perfusões □Hemorragia Palpação- □Dor___________ □Sensibilidade_____________ □Tônus □Fraturas_______________ Imóvel □Outros______________ MSE: Inspeção- □Hematoma □Equimoses □Perfusões □Hemorragia Palpação- □Dor___________ □Sensibilidade_____________ □Tônus □Fraturas_______________ Imóvel □Outros______________ Membros Inferiores MID: Inspeção- □Hematoma □Equimoses □Perfusões □Hemorragia Palpação- □Dor___________ □Sensibilidade_____________ □Fraturas_______________ Imóvel □Outros______________ MIE: Inspeção- □Hematoma □Equimoses □Perfusões □Hemorragia Palpação- □Dor___________ □Sensibilidade_____________ □Fraturas_______________ Imóvel □Outros______________

Muscular___________ Muscular___________

□Tônus

Muscular___________

□Tônus

Muscular___________...