Medresumos 2016 - Semiologia 08 - Anatomia do olho e Exame físico PDF

Preview

Summary

Download Medresumos 2016 - Semiologia 08 - Anatomia do olho e Exame físico PDF

Description

www.medresumos.com.br

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto. ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão, com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc. Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo. ANATOMIA APLICADA DO OLHO ÓRBITAS As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º). Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.

As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessórias, que incluem:  Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.  Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras superiores.  Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.  Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica.  Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita. BULBO OU GLOBO OCULAR O bulbo ocular contém o aparelho óptico do sistema visual e ocupa a maior parte da porção anterior da órbita. É o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e células fotorreceptoras os principais responsáveis pela etapa óptica da visão: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina. Além desta etapa, é no olho que ocorre a etapa fotoquímica da visão, quando o estímulo luminoso é convertido em impulso eletroquímico para que, desta forma, seja interpretável pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial).

1

www.medresumos.com.br

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

Portanto, todo o globo ocular é projetado para que estas etapas fundamentais da visão sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localização precisa. Para isso, o globo ocular dispõe de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necessários para uma adequada projeção da imagem. Tais estruturas serão bem detalhadas nesta seção. Todas as estruturas anatômicas no bulbo do olho têm uma disposição circular ou esférica. O bulbo do olho tem três túnicas; entretanto, há outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da órbita. As três túnicas do olho, que compõem o arcabouço dos meios refringentes do olho, são:  Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e córnea. Histologicamente, é rica em colágeno, tendo a sustentação e proteção como suas funções principais.  Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. É a camada mais vascularizada do olho. É sede das uveítes, doenças muito relacionadas com transtornos reumáticos.  Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes óptica (visual) e uma parte cega (nãovisual). Seus principais elementos histológicos são as células nervosas fotossensíveis (fotorreceptores): os cones e bastonetes. TÚNICA FIBROSA DO BULBO OCULAR A esclera é a parte opaca e resistente da túnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. É o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resistência, bem como fixação para os músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera é visível através da conjuntiva bulbar transparente como “a parte branca do olho”. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma passagem porosa (chamada de lâmina crivosa) para que as fibras das células ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. óptico. A córnea constitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organização das fibras colágenas que as compõem e do grau de hidratação de cada uma. Esta diferença faz com que a córnea seja transparente e nos possibilite a visão ou mesmo reconhecer a cor da íris de um indivíduo (e assim, atribuir a “cor do olho” de alguém). A região limítrofe entre a córnea e a esclera é conhecida como limbo da córnea.

2

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

www.medresumos.com.br

OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a esta cápsula – principalmente, na região anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de conjuntiva. O epitélio conjuntival se inicia desde as margens do epitélio da córnea, recobrindo a superfície escleral do olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular) até a região onde se rebate na forma de um ângulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das pálpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regiões mais profundas da órbita.

TÚNICA VASCULAR DO BULBO OCULAR A túnica vascular do bulbo do olho (também denominada de úvea ou trato uveal) é formada pela coroide, pelo corpo ciliar e pela íris. A coroide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da túnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular estão localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâmina corioideo-capilar) são mais internos, adjacentes à camada fotossensível avascular da retina, que supre com oxigênio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada é responsável pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina. O corpo ciliar é uma estrutura muscular vascularizada que une a coroide à circunferência da íris. O corpo ciliar fornece fixação para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contração e o relaxamento do músculo liso do corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o seu poder refrativo de focalização). As pregas na superfície interna do corpo ciliar – os processos ciliares – secretam humor aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior do segmento anterior do olho. Este humor aquoso será drenado, então, na câmara anterior do olho, em nível do epitélio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A câmara anterior do olho é o espaço entre a córnea anteriormente e a íris/pupila posteriormente; a câmara posterior do olho está situada entre a íris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente. A íris, que literalmente está sobre a superfície anterior do cristalino, é considerada um diafragma contrátil fino com uma abertura central, a pupila, para dar passagem à luz. A íris constitui a parte mais visível e colorida do olho dos vertebrados. 2

OBS : Quando um indivíduo está acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois músculos involuntários controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimpático, fecha a pupila) e o músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema nervoso simpático, abre a pupila). 3 OBS : O ângulo ou seio camerular (ângulo da câmara anterior), formado pela íris e pela região da junção córneo-escleral (também conhecida como limbo da córnea), apresenta uma importante correlação anatômica com a predisposição estrutural que alguns indivíduos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo fechado. Na face interna da junção córneo-escleral, existe uma malha trabecular (ou espaço de Fontana) por onde escoa o humor aquoso até o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele será, finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indivíduos, a íris, ao se contrair, pode se projetar sobre este ângulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado). 4 OBS : Além dos movimentos realizados pelos músculos da íris (contribuindo para a variação do diâmetro da pupila), existe uma outra função muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodação do cristalino. Este nada mais é que um recurso de focalização, em que o poder positivo do olho é aumentado graças ao aumento da convexidade do cristalino em decorrência de uma contração do músculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este músculo se contrai, ocorre a diminuição do espaço entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o diâmetro ântero-posterior desta lente. Com isso, é possível fazer com que o foco de nossa visão se ajuste às diferentes

3

www.medresumos.com.br

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino. TÚNICA INTERNA DO BULBO OCULAR A túnica interna do bulbo ocular é praticamente composta pela retina. A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a camada mais externa das células fotorreceptoras ; a camada intermediária das células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo, das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico. Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual).  A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retina consiste na separação destas duas camadas devido à presença de líquidos entre elas.  A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica da retina), respectivamente. 5

OBS : A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves.

O fundo do olho é a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mácula lútea (bem no polo posterior do olho) e o disco óptico (mais medial/nasal e superior, com relação à mácula lútea). A área deprimida e circular é denominada de disco do nervo óptico (papila óptica ou, simplesmente, disco óptico), onde os axônios das células ganglionares se unem para constituir o N. óptico e deixar o globo ocular através da lâmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, além das fibras sensitivas relacionadas com a visão, os vasos que entram no bulbo do olho (como a artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica). É importante ressaltar que, como o disco óptico não contém fotorreceptores, ele é insensível à luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de bainhas, indivíduos normais podem apresentar escavações do disco óptico como variação anatômica. Contudo, no glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vão sendo destruídas, a escavação aumenta. Lateralmente ao disco óptico, ocupando o polo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea (do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea central (do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula lútea seja a área de melhor acuidade visual são:  Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais.  Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes convergindo para uma única célula bipolar.  Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras.

4

www.medresumos.com.br

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

MEIOS DE REFRAÇÃO DO BULBO OCULAR No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo. A córnea, como foi visto anteriormente, é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização extremamente regular de suas fibras colágenas e ao seu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal. O humor aquoso nas câmaras anterior e posterior do olho é produzido na câmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar (graças à ação da anidrase carbônica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a câmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nível do epitélio trabecular e do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Esta solução aquosa e transparente fornece nutrientes para a córnea avascular e a lente. A lente ou cristalino situa-se posteriormente à Iris e anteriormente ao humor vítreo do corpo vítreo. É uma estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cápsula. É responsável por dividir os dois segmentos principais do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da íris, em câmara anterior e posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vítreo). O humor vítreo é um líquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente à lente (na câmara posterior do bulbo ocular). Além de transmitir a luz, o humor vítreo mantém a retina no lugar e sustenta a lente. 6

OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da córnea nãoinflamatória que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual passa a apresentar não mais um formato de uma calota convexa externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez da visão, na forma de um astigmatismo irregular. A correção temporária pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato rígida; contudo, para casos mais avançados, a correção mais adequada é o transplante de córnea. 7 OBS : O uso de lentes de contato não é considerado um evento fisiológico, no que diz respeito à homeostase da córnea. Como sabemos, um dos motivos pelos quais a córnea é transparente é fato de ela ser avascular e, portanto, sua nutrição depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (região de transição entre a esclera e a córnea) e do oxigênio do próprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenação da córnea é garantida pelos vasos da face interna da pálpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a córnea, cria-se uma interface que diminui a oxigenação da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, é absolutamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. 8 OBS : A catarata consiste em um processo de opacificação do cristalino, que pode ocorrer de forma natural, acompanhando o envelhecimento. A opacificação diminui a capacidade refratária do cristalino, comprometendo a visão. Este processo pode ser acelerado em algumas condições, as quais devem ser tratadas. ANATOMIA DAS VIAS ÓPTICAS O nervo óptico (II par craniano), assim que formado a partir dos prolongamentos das células ganglionares da retina, deixa o globo ocular através da lâmina crivosa, localizada medialmente à mácula lútea. O nervo percorre um curto trajeto dentro da órbita para alcançar o canal óptico, espaço em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenoide. Já dentro do crânio, os dois nervos ópticos se unem no chamado quiasma óptico, onde ocorre o cruzamento das fibras oriundas da retina nasal (que capta a luz oriunda do campo visual temporal); as fibras oriundas da retina temporal (que captam, por sua vez, a luz oriunda do campo de visão nasal) não cruzam no quiasma.

5

www.medresumos.com.br

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA

As fibras originadas a partir do quiasma óptico formam, então, o chamado tracto óptico (contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho contralateral), que se dirige até o corpo geniculado lateral, em nível do diencéfalo. Daí, partem axônios que formam a radiação óptica, por onde o estímulo visual alcança as áreas primárias visuais do lobo occipital. Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da mesma causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo, temos:  Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.  Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima bitemporal por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com grandes dimensões).  Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma).  Lesão do tracto óptico (D): hemianop...