Exame Físico do Abdome PDF

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Resumo de aula + livros textos....

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SEMIOLOGIA MÉDICA Aula 06 – Exame Físico do Abdome O exame físico é realizado em 4 etapas: inspeção, ausculta, percussão e palpação.

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PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICOS USUAIS Rebordas costais; Ângulo de Charpy; Cicatriz umbilical; Cristas ilíacas anteriores; Espinhas ilíacas anterossuperiores; Ligamento inguinal ou de Poupart; Sínfise púbica.

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REGIÕES DO ABDOME Hipocôndrios direito e esquerdo -1 e 3; Epigástrio – 2; Flancos direito e esquerdo - 4 e 6; Mesogástrio ou região umbilical - 5; Fossas ilíacas direita e esquerda - 7 e 9; Hipogástrio – 8.

PROJEÇÃO DOS ÓRGÃOS NAS PAREDES TORÁCICA E ABDOMINAL

Figura 7: Regiões abdominais: (1) hipocôndrio direito; (2) epigástrio; (3) hipocôndrio esquerdo; (4) flanco direito; (5) mesogástrio ou região umbilical; (6) flanco esquerdo; (7) fossa ilíaca direita; (8) hipogástrio; (9) fossa ilíaca esquerda.

 A projeção dos órgãos nas paredes torácica e abdominal varia de pessoa para pessoa, pois é preciso levar em consideração:  Idade;  Biotipo;  Estado de nutrição;  Posição do paciente.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

36 Obs.:  O limite superior do fígado é delimitado pela percussão (hemitórax de cima para baixo, acompanhando linha hemiclavicular direita até obter som submaciço). Já o limite inferior é delimitado pela palpação (1cm no máximo da reborda costal para adultos; para criança, 2 a 3 cm)  Em condições normais, o baço não é percutível e a região esplênica apresenta som timpânico (espaço de Traube).

INSPEÇÃO  Elementos do exame físico geral + Diástase de retos abdominais anteriores.  Lesões e coloração da pele; circulação venosa colateral superficial; presença de estrias, manchas hemorrágicas, distribuição dos pelos; soluções de continuidade; diástase de m. reto anterior; hérnias  Forma e volume do abdome;  Cicatriz umbilical;  Abaulamentos ou retrações localizadas;  Veias superficiais,  Cicatrizes da parede abdominal;  Movimentos. Obs.:  Para verificar presença de hérnia e diástase, a manobra é a mesma. Pedir ao paciente em decúbito dorsal para levantar a cabeça sem mexer o tórax ou elevar pernas estendidas.  Para hérnias inguinais crurais, pede-se ao paciente para que assopre o dorso da mão.

Figura 8: À inspeção da parede abdominal, observa-se diástase dos músculos retos do abdome (A) e hérnia umbilical (B).

FORMA E VOLUME DO ABDOME  Variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do paciente.  Em decorrência de alterações intra-abdominais ou da própria parede abdominal, os seguintes tipos de abdome podem ser encontrados: atípico ou normal, globoso ou protuberante, em ventre de batráquio, pendular ou ptótico, de avental e escavado (escafoide ou côncavo).  Abdome normal ou atípico:  Simetria e leve abaulamento.

 Abdome globoso ou protuberante.  Predomínio nítido do diâmetro anteroposterior sobre o transversal.  Ascite, obesidade, gravidez. Paciente com ascite, circulação colateral.  Abdome em ventre de batráquio  Em decúbito dorsal → predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior. Paciente com ascite.  Abdome pendular ou ptótico:  De pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal, produzindo neste local uma protrusão.  Flacidez do abdome no período puerperal.

 Abdome em avental:  Acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal.  Obesidade de grau elevado.

 Abdome escavado (escafoide ou côncavo):  Parede abdominal retraída.  Pessoas emagrecida e neoplasias malignas do sistema digestivo.

CICATRIZ UMBILICAL  Procurar por assimetria, desvio, abaulamento e herniações.  Observar protrusões e secreções.  Protusão: hérnia, acúmulo de líquido, gravidez, infecções.  Obs.: massa no hipogástrio → pode ser tumor e ser o promontório.

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37 BOXE.  Sinal de Cullen. Equimose periumbilical, resultante de hemorragia retroperitoneal. Pode surgir na pancreatite aguda e na ruptura de gravidez ectópica.  Sinal de Gray-Turner. Equimose dos flancos. Pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrágica e indica grave comprometimento da víscera.

ABAULAMENTOS E RETRAÇÕES LOCALIZADAS  Abdome simétrico e irregular.  Identificação depende dos dados obtidos por: palpação (localização, forma, tamanho, mobilidade e pulsatilidade) e inspeção.  Dado semiológico fundamental é a localização → Ter em mente projeções das vísceras.  Principais causas: hepato e esplenomegalia, útero grávido, tumores, retenção urinária, aneurisma de aorta, megacólon chagásico (fecaloma). Obs.:  Procurar diástases dos retos abdominais: os retos são unidos por uma linha tendinosa chamada de linha alba. Com o aumento do peso, a pressão intra-abdominal tende a separar essa linha, formando uma protrusão ou abaulamento assemelhando-se a uma hérnia abdominal.

VEIAS SUPERFICIAIS  Procurar por circulação colateral:  Usar a técnica dos dois dedos comprimindo a veia cava para se verificar a direção do fluxo sanguíneo.  Procurar cabeça de medusa e outros achados.

CICATRIZES DA PAREDE ABDOMINAL  A localização, a extensão e a forma de uma cicatriz na parede abdominal podem fornecer informações úteis sobre cirurgias anteriores:  Flanco direito: colecistectomia  Flanco esquerdo: colectomia  Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia  Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia  Hipogástrio: histerectomia  Linha média: laparotomia  Região lombar: nefrectomia  Linha vertebral: laminectomia.

MOVIMENTOS  Três tipos de movimentos podem ser encontrados no abdome: movimentos respiratórios, pulsações e movimentos peristálticos visíveis.  Movimentos respiratórios:  Respiração tóracoabdominal (normal em homens): abolida em peritonites (rigidez abdominal); inversão do padrão respiratório em afecções dolorosas de abdome superior.  Pulsações: normais, aneurisma de aorta abdominal  Visíveis ou palpáveis, quase sempre provenientes da aorta abdominal. Pulsações localizadas em aneurismas. Hipertrofia de ventrículo direito pode gerar pulsação em epigástrio.  Movimentos peristálticos visíveis:  Normais (pessoas magras) ou indicam processo obstrutivo de alças intestinais (analisar a localização, direção e sentido das ondas peristálticas).  Sempre analisar quadro clínico do paciente.  Obs.: Procurar se há assimetria abdominal durante a respiração ou outra anormalidade (em apendicite aguda → respiração com menor movimentação do diafragma)

PALPAÇÃO Posição do paciente e técnica:  Paciente deve estar em decúbito dorsal e deve-se usar a técnica da mão espalmada.  Em determinadas condições o paciente pode assumir uma posição diferente:  Pode pedi-lo para flexionar levemente as pernas, por exemplo, sempre deixando para palpar por último o local que o paciente referiu a dor; avaliando variações de sensibilidade, turgência da parede abdominal, descontinuidade da parede, etc. Objetivos:  Avaliar o estado da parede abdominal;  Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações da sua consistência;  Explorar a sensibilidade abdominal, provocando ou exacerbando uma dor, relatada ou não pelo paciente durante a anamnese.  É possível reconhecer à palpação:  Fígado, rins, aorta abdominal, ceco, cólon transverso, cólon sigmoide.  Em condições especiais e transitórias, reconhece-se o estômago, o delgado, o pâncreas, as vias biliares e o peritônio.

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38  A palpação sistemática do abdome compreende quatro etapas que devem ser cumpridas, uma após a outra: palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação do baço e de outros órgãos, além de manobras especiais.

PALPAÇÃO SUPERFICIAL  Compreende o estudo da parede abdominal e das vísceras que podem alcançar esta.  Avaliar:  Sensibilidade;  Resistência da parede abdominal;  Continuidade da parede abdominal;  Pulsações;  Reflexo cutâneo-abdominal. SENSIBILIDADE  Técnica: palpar de leve ou apenas roçar com objeto pontiagudo.  A localização e a irradiação da dor são as características semiológicas fundamentais para o raciocínio clínico. Pontos dolorosos:

Figura 9: Pontos dolorosos.

 Há algumas áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, costuma indicar comprometimento do órgão ali projetado.  Os principais pontos dolorosos são: pontos gástricos, ponto cístico ou biliar, ponto apendicular, ponto esplênico e pontos ureterais.  Ponto xifoidiano:  Localização: abaixo do processo xifoide;  (+) nas cólicas biliares, gastropatias (esôfago e estômago), duodenopatias, esofagites, as úlceras e as neoplasias.  Ponto epigástrico:  Localização: meio da linha xifoumbilical  (+) inflamações gástricas (gastrites, ulceras e tumores).

 Ponto biliar ou cístico:  Localização: ângulo formado pela reborda costal direita e a borda externa/fáscia lateral do musculo reto abdominal  (+) Sinal de Murphy: dor inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração.  Sinal de Murphy: ao se comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente que inspire profundamente. Caso haja dor durante a palpação profunda no momento da inspiração, indica colecistite aguda.  Ponto apendicular ou ponto de MacBurney:  Localização: na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direta ao umbigo;  (+) Sinal de Blumberg: dor que ocorre à descompressão brusca da parede abdominal.  Sinal de Blumberg: dor a descompressão súbita durante a palpação. Indica peritonite e pode ser sentida em qualquer região do abdômen. Dor no ponto de McBurney provavelmente indica apendicite aguda. O examinador deve avisar ao paciente que vai executar essa manobra, fazendo pressão sobre a parede abdominal e soltando a mão abruptamente, checando a expressão facial do examinado durante a manobra. Obs.:  No caso da apendicite aguda, normalmente a dor inicia na região epigástrica, depois mais evidenciada na região periumbilical, até se localizar na FID.  Na apendicite a dor pode se exacerbar com algumas manobras:  Sinal de Rovsing: quando se suspeita de apendicite aguda este ponto deve ser comprimido, fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e contínua, procurando-se averiguar se isso provoca sensação dolorosa.  Sinal do Psoas: dor no quadrante inferior direito que ocorre ao se fazer flexão ativa ou hiperextensão passiva do membro inferior direito.  Paciente refere dor ao levantar a perna direita ou em DLE ao esticar a perna direita. Provavelmente relacionado com apendicite.  Sinal do Obturador: dor no quadrante inferior direito ao se fazer flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com rotação interna da coxa.  Paciente refere dor ao fletir e rotacionar internamente a coxa direita. Provavelmente relacionado com apendicite.  Ponto esplênico:  Localização: abaixo da reborda costal esquerda;  (+) infarto esplênico.  Pontos ureterais:  Localização: bordas laterais dos músculos retos abdominais;  Em duas alturas: na interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior.  (+) cólica renal (migração do cálculo).

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39  Ao estudar os pontos dolorosos da parede abdominal, é necessário lembrar-se da dor referida da colecistite (ombro direito), dor pleurítica (flanco direito ou esquerdo), cólica renal, apendicite (região escrotal) e dor do infarto do miocárdio (epigástrio)

Figura 10: Dor referida de afecções torácicas e abdominais.

Análise da dor abdominal:  (a) obter completa descrição das características semiológicas da dor, com especial ênfase na localização e irradiação, lembrando-se sempre da possibilidade de dor referida;  (b) pesquisar os pontos dolorosos;  (c) identificar, à palpação, alguma área da parede abdominal com aumento da sensibilidade (Sinais de Murphy, de Rovsing, de Blumberg), e presença de contratura muscular involuntária, localizada ou generalizada. RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL  Contratura voluntária: desviar a atenção do paciente, solicitar-lhe que respire profundamente ou pedir-lhe que flexione as pernas.  Contratura involuntária: (+) defesa da parede abdominal  Defesa da parede abdominal: peritonite.  Localizada: compara-se as regiões homólogas;  Generalizada: abdome em tábua → peritonite + fácies de dor. CONTINUIDADE DA PAREDE ABDOMINAL Avalia-se falhas da parede abdominal:  Diástases:  Separação dos m. retos abdominais, sendo possível insinuar-se um ou mais dedos entre eles.  Não há saco herniário nem anel palpável.  Hérnias:  Solução de continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas intra-abdominais. Congênita ou adquirida.  À inspeção, nota-se tumefação na região da hérnia, e, à palpação, consegue-se reconhecer o orifício ou a área da parede abdominal.  Ao se suspeitar de hérnia, deve-se pedir ao paciente que tussa, observando-se as regiões inguinal, umbilical e femoral.

Figura 11: A. Hérnia inguinoescrotal. B. Hérnia femoral. C. Hérnia umbilical. D. Hérnia incisional.

PULSAÇÕES  Visíveis e palpáveis ou apenas palpáveis.  Dados semióticos essenciais são: localização e características táteis das pulsações.  Pulsações epigástricas: contrações do ventrículo direito hipertrofiado ou pulsações da aorta abdominal.  Para se admitir a hipótese de dilatação aneurismática: pulsações + existência de massa palpável ou o reconhecimento de alteração da forma do vaso.  Em pessoas idosas, a aorta abdominal costuma ser endurecida e tortuosa.

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PALPAÇÃO PROFUNDA  Objetivo: investigar os órgãos da cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumorações” e analisar suas características semiológicas.  Em condições normais não se consegue distinguir o estômago, o duodeno, o intestino delgado, as vias biliares e os cólons ascendente e descendente. Todavia, consegue-se palpar colón transverso e sigmoide.  Características semiológicas a serem analisadas:  Localização;  Forma;  Volume (ex. forma e tamanho de azeitona, limão, laranja, etc.)  Sensibilidade (refere-se à dor);  Consistência (cística, borrachosa, dura ou pétrea);  Mobilidade (se ocorre em função dos movimentos respiratórios ou se depende apenas da palpação);  Pulsatilidade. PALPAÇÃO DO FÍGADO Técnica:  Paciente em decúbito dorsal, parede abdominal relaxada.  Palpa-se o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigastro indo da cicatriz umbilical à reborda costal → de baixo para cima.  Segue-se com a palpação junta à reborda costal, coordenando-a com os movimentos respiratórios.  Deve-se utilizar a técnica de Lemos Torres (bimanual) ou de Mathieu (em garra), palpando sempre de baixo para cima.  Outra técnica que pode ser usada é posicionar o paciente em decúbito semilateral esquerdo, e o examinador fica do lado direito, voltado para os pés do paciente. As mãos do observador formam uma garra e repousa sobre o hipocôndrio direito. A palpação é coordenada com os movimentos respiratórios do paciente, nesse caso, quando o paciente inspira, buscase achar a borda do fígado.

O que avaliar?  1ª parte. Borda hepática: distância da reborda costal dada em cm ou dedos transversos.  Pequenas hepatomegalias: até dois dedos transversos ultrapassando o rebordo costal no final da inspiração.  Médias hepatomegalias: até quatro dedos transversos  Grandes hepatomegalias: mais de quatro dedos transversos podendo alcançar a cicatriz umbilical  Espessura da borda: fina ou romba  Superfície: lisa ou irregular  Consistência: diminuída, normal ou aumentada  Sensibilidade: indolor ou dolorosa.  Obs.: cabe ressaltar que toda hepatomegalia é palpável, mas nem todo fígado palpável está com seu volume aumentado.  2ª parte. Superfície hepática:  Lisa ou nodular.  Número: nódulos isolados ou múltiplos.  Consistência: dura ou cística.  Sensibilidade: a dor é causada por condições patológicas que estiram a cápsula de Glisson.  Quanto ao diâmetro: micronódulos ( 2 cm). Obs.:  As causas mais comuns de hepatomegalia são: insuficiência cardíaca direita, colestase extra-hepática, cirrose, esquistossomose, hepatite, esteatose, neoplasias e linfomas.

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PALPAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR Técnica: igual à palpação da borda hepática Impalpável: estado normal. Palpável em condições patológicas: processos inflamatórios, infecciosos e neoplásicos das vias biliares extra-hepáticas.  Normalmente associada a obstrução de ducto cístico (calculosa ou inflamatória) → Vesícula hidrópica (acúmulo de secreção). Sensibilidade dolorosa: Sinal de Murphy  Técnica usada na colelitíase e colecistite crônica → ocorre dor quando se faz compressão sob a reborda costal direita, mas a vesícula continua não sendo palpada. Regra de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia pancreática maligna, que, na maioria das vezes, localiza-se na cabeça do pâncreas.

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41 PALPAÇÃO DO BAÇO Técnica:  Semelhante à palpação hepática (porém no quadrante superior esquerdo) ou na posição de Shuster (paciente em decúbito lateral D com o MIE flexionado sobre o abdome em um ângulo de 90°.  O ombro esquerdo é elevado e deixado sobre a cabeça.  Fazer manobra bimanual ou em garra (MathieuCardarelli).  De início, pousa-se com alguma pressão a mão esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse deslocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, durante a inspiração, o examinador avança sua mão no rumo da reborda costal.  Característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, medida em centímetros ou em dedos transversos. Referência: linha hemiclavicular esquerda.  Impalpável: no estado normal (mede 13 x 8 x 3,5 cm; pesa entre 180 a 200 g).  Palpável: quando atinge o dobro de seu tamanho (esplenomegalia).  Hiperesplenismo: esplenomegalia + anemia + leucopenia + trombocitopenia.  Causas de esplenomegalia:  Vasculares (hipertensão portal); infecciosas e parasitárias (febre tifoide, hepatite por vírus, doença de chagas); hematológicas (anemias hemolíticas); neoplásicas; metabólicas; colagenoses (artrite reumatóide).  Grandes: esquistossomose, cirrose hepática, calazar e leucemia mieloide crônica.  Junto com dor: periesplenite. Obs:  A última costela é flutuante e pode ser confundida com baço  Nem toda esplenomegalia é palpável, porém toda esplenomegalia é percutível. Logo, deve-se percutir o espaço de Traube e não confiar apenas na palpação.

PALPAÇÃO DO CECO Técnica:  Mão espalmada sobre a região da fossa ilíaca direita, fazendo-se pressão em direção a espinha ilíaca → sentido latero-lateral; entre espinha ilíaca anterossuperior e umbigo.  O deslizamento da mão sobre essa víscera produz ruídos hidroaéreos (“Gargarejo”, “borborinhos”): deslocamento de ar e líquido dentro do ceco durante a palpação.  Manobra acessória: compressão do cólon com a mão esquerda, enquanto se apalpa com a direita.  Área mais sensível ou massa palpável = inflamação crônica.

PALPAÇÃO DO CÓLON TRANSVERSO  Sua localização é variável, geralmente percebido na região mesogástrica. Técnica:  Desliza-se ambas as mãos de cima para baixo e de baixo para cima; é percebido como uma corda de direção transversal que rola sob os dedos do examinador. PALPAÇÃO DO SIGMÓIDE Técnica:  Semelhante à palpação do cólon transverso, realizada no sentido látero-lateral no quadrante inferior esquerdo do abdome; é percebido como uma corda de consistência firme e pouco móvel.  Megasigmóide: a alça dilatada desloca-se medialmente, podendo ser palpada em outras regiões do abdome, podendo adquirir consistência pastosa ou pétrea, caso tenha fezes. PALPAÇÃO DOS RINS Técnica:  Paciente em decúbito dorsal ou lateral, pelo método bimanual, onde umas das mãos é colocada na região lombar com a finalidade de projetar o rim para adiante e a outra palpa a região d...