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ROTEIRO DE PRÁTICA: EXAME DO ABDOME INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA MÉDICA 4º PERÍODO – PUC BETIM Prof. Roberto Veloso Gontijo Acadêmica Bruna Vaz Cardoso Queiroz Cançado

Aluno: ______________________________________ Sequência do exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação. INSPEÇÃO (Frontal e lateral)

Estática:  Forma (Plano, globoso, escavado, avental, ventre de batráquio, abaulado, gravídico, assimétrico, pendular ou ptótico): ___________________________  Cicatrizes, estrias: (localização e extensão): ____________________  Pele: ____________________  Circulação colateral (Portal; Cava inferior; Cava superior): sim – não __________________  Movimentos e pulsações: o Peristaltismo visível: __________________ o Pulsação da aorta: __________________ o Movimentos respiratórios: __________________  Simetria, abaulamentos ou retrações: _________________  Sufusões hemorrágicas: o Petéquias e equimoses: ________________ o Sinais de Cullen (coloração azulada periumbilical-hemorragia retroperitoneal):__________ o Grey-Turner (equimoses não traumáticas nos flancos: pancreatite hemorrágica, estrangulamento intestinal, abscessos): __________________

Dinâmica:  Herniações: o Manobra de Valsalva: _________________ o Manobra de Smith e Bates: ________________ AUSCULTA Avalia a motilidade intestinal, presença de sopros, atritos. Iniciar pela região da válvula íleo-cecal, onde os sons são mais audíveis.

 Ruídos hidroaéreos (válvula ileocecal): ________ RHA/min  Sons vasculares (aorta, renais, ilíacas e femorais): sopro e atrito: presente – ausente: ____________________  Borborigmos: ________________ Sinal do vascolejo: ________________  Gargarejo:________________  Sinal do “raspado” (identificar a borda inferior do fígado): ____________________  Atritos (hipocôndrio D e E - região do fígado e baço): _________________________

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PERCUSSÃO Avaliar distensão gasosa, ascite, massas abdominais, hepatimetria e esplenomegalia.

 Identificar os sons: timpanismo, hipertimpanismo, macicez ou submacicez.  Delimite o Espaço de Traube: ________________  Faça a Linha de Piorry e descreva os achados semiológicos: _________________  Sinal de Blumberg: ____________________  Realize a Hepatimetria: ________________  Sinal de Chilaiditi: ________________  Sinal de Jobert: ________________  Sinal de Torres-Homem: ________________  Sinal de Giordano: _______________  Pesquisa de ascite: Realize e escreva os achados caso houver o Sinal do piparote (grande volume): ___________________ o Macicez móvel (médio volume): ___________________ o Semicírculos de Skoda; Piparote no baixo ventre(pequeno volume):____________ PALPAÇÃO Investiga-se a sensibilidade, dor, a resistência da parede, a continuidade da parede abdominal (normal – diástase), as pulsações, hérnias (valsalva), solução de continuidade, espessura da parede (pinça anatômica).

Superficial:  Parede abdominal:_________________ Vísceras abdominais: __________________  Continuidade da parede abdominal: normal – diástase: __________________  Circulação colateral: (realizar o direcionamento) __________________

Profunda:  Pontos dolorosos: localizar e palpar o Ponto cístico: _________________ Palpar ponto epigástrico: ________________ o Ponto apendicular (McBurney): _________________ o Ponto renoureteral superior e ponto renoureteral médio: ____________________________ o Massas abdominais (Localização, tamanho, forma, consistência, superfície, sensibilidade, mobilidade e pulsatilidade): __________________________ Fígado: o Realizar as três técnicas (Lemos Torres, Mathieu e pinça) e descreva os achados: _____________________________________________________________________ o Manobra do raspado: ___________________________ o Realizar método do rechaço: _____________________ Baço: o Realizar as técnicas (Bimanual ou Mathieu-Cardarelli, Shuster ou Shuster/Roco): e descreva os achados:__________________________________________________

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Vísceras ocas: Movimentos de vai-vém contrários ao maior eixo (guirlanda, forma de U ou W, deve ser procurado). O ceco e sigmoide são facilmente palpáveis.

o Palpar estômago (grande curvatura), cólon transverso, sigmoide, ceco e íleo terminal e descreva os achados semiológicos: ________________________________ Vesícula biliar: (geralmente não é palpável) Pâncreas: (em regra, é inacessível à palpação) Rins: o Realizar as três técnicas (Guyon, Israel e Goelet) e descreva os achados semiológicos se houver:__________________________________________________ Bexiga: o Palpe (palpação convencional ou combinada) e descreva os achados semiológicos encontrados:___________________________________________________________ REALIZE AS DEMAIS MANOBRAS o Sinal do psoas: __________________ o Sinal do obturador: __________________ o Sinal de Rovsing: __________________ o Sinal de Dunphy: __________________ o Manobra de Galambos: ______________ o Sinal de Gersuny: _______________ o Sinal de Lapinsky: ________________ o Teste de Carnett: ________________ o Sinal de Murphy: _____________ o Sinal de Courvoisier-Terrier: ______________ o Manobra de Valsalva: __________________

EXAME DO ABDOME

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Prof. Roberto Veloso Gontijo Acadêmica Bruna Vaz Cardoso Queiroz Cançado Posição do paciente  Decúbito dorsal ou de pé, cabeceira ligeiramente elevada (30°), membros superiores paralelos ao tronco, pernas distendidas ou ligeiramente fletidas, expõe-se a região compreendida entre os mamilos e o púbis.  Examinador à direita do paciente. Sequência do exame: inspeção, ausculta, percussão e palpação. INSPEÇÃO  Frontal e lateral.  Simetria e forma do abdômen: o Plano, globoso (predomínio do diâmetro anteroposterior, obesos, ascite), escavado ou escafoide (casco de barco), avental (obesos – raiz das coxas), ventre de batráquio (predomínio do diâmetro transversal, dilatação exagerada dos flancos, diminuição da tonicidade da musculatura), abaulado, gravídico, assimétrico, pendular ou ptótico (variante do avental, há fraqueza da musculatura do andar inferior do abdômen, não necessariamente associado à obesidade, flacidez do puerpério)  Pele: o Cicatriz: umbilical (normal, invertida, evertida), cirúrgica, hipertrófica, quelóide. o Estrias: nacaradas (distenção forçada da pele pouco elástica), purpúrica na síndrome de Cushing. o Lesões dermatológicas e hiperpigmentação da linha alba.  Circulação colateral: o Porta (esplênica e mesentérica superior – recanalização da veia umbilical) o Cava inferior (aumento do fluxo venoso em vasos colaterais na parede abdominal em direção ascendente) o Cava superior (aumento do fluxo venoso em vasos colaterais na parede abdominal em direção descendente).  Movimentos e pulsações: peristaltismo visível, pulsação da aorta e movimentos respiratórios.  Massas e abaulamentos: melhor visíveis pela inspeção tangencial. Fazer a manobra de Smith e Bates (avaliar se massa é de parede ou intrabdominal)  Sufusões hemorrágicas em que há hemorragia subperitoneal, os pigmentos sanguíneos passam através do peritônio e acumulam-se em torno do umbigo: petéquias, equimoses, Sinais de Cullen (coloração azulada periumbilical-hemorragia retroperitoneal) e Grey-Turner (equimoses não traumáticas nos flancos: pancreatite hemorrágica, estrangulamento intestinal, abscessos) AUSCULTA:  Avalia a motilidade intestinal, presença de sopros, atritos. Iniciar pela região da válvula íleo-cecal, onde os sons são mais audíveis.  Auscultar por 2-3 minutos  Ruídos hidro-aéreos: válvula ileocecal (5-35/min)  Grandes vasos (aorta, renais, ilíacas e femorais)

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 Borborigmos: ao deslizar a mão direita sobre o ceco, produzem-se ruídos hidroaéreos.  Atritos: hipocôndrio D e E (região do fígado e baço)  Sinal do raspado: (identificar a borda inferior do fígado)  Sinal do vascolejo – prende-se o estômago com a mão direita, movimentando-o de um lado para o outro, ao mesmo tempo que se procura ouvir ruídos hidroaéreos nele originados. Dedos em posição de “telegrafar” ou compressão súbita e rápida no HD. Significa atonia gástrica ou das paredes do ceco – recipiente com líquido e ar (agitar garrafa com água).  Gargarejo: desliza-se os dedos sobre o segmento intestinal que contém ar e líquido. Indica simplesmente a existência de ar e líquido (observado na palpação do ceco).

PERCUSSÃO  Timpanismo (em quase todo o abdome, porem é mais nítido no Espaço de Traube), hipertimpanismo (quando aumenta a quantidade de ar), macicez (fígado, baço e útero gravídico) ou submacicez (menor quantidade de ar; transição de órgãos.  Avaliar distensão gasosa, ascite, massas abdominais, hepatimetria e esplenomegalia.  Hepatimetria: entre 6 e 12 cm na linha hemiclavicular direita e 4 a 8 cm da linha médioesternal. De início obtem-se som claro pulmonar; em seguida, som submaciço (5º ou 6º EIC direito). Este ponto corresponde ao limite superior do fígado.  Espaço de Traube: Som timpânico delimitado inferiormente por uma linha mais ou menos reta que acompanha o rebordo costal esquerdo e, superiormente, por uma linha curva de convexidade voltada para baixo e que se inicia da 5ª ou 6ª cartilagem costal e se prolonga até o cruzamento da linha axilar anterior com a 9ª ou 10ª costela esquerda.  Sinal de Chilaiditi: som timpânico onde deveria ser maciço – fisiológico - flexura direita do cólon sobre o fígado.  Sinal de Jobert: timpanismo em área de macicez (pneumoperitonio - patológico)  Sinal de Torres-Homem: percussão dolorosa sobre a área hepática (abscesso hepático).  Linha de Piorry: articulação esterno-clavicular esquerda até extremidade livre da última costela ipsilateral. Macicez no espaço de Traube ( 6º ao 10º espaço intercostal esquerdo, rebordo costal, linha axilar anterior esquerda): esplenomegalia, estômago cheio, fecaloma, tumor gástrico, ascite volumosa, situs inversus, derrame pleural esquerdo (diferenciação de esplenomegalia das demais causas)  Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa no ângulo costovertebral.  Pequisa de ascite: o Grande volume: Sinal do piparote Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal. Pede-se ao paciente para colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo; o Médio volume: Semicírculos de Skoda: Percute-se o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se a transição entre o som timpânico para o som submaciço e posteriormente para maciço, no sentido

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craniocaudal. Macicez móvel: paciente em decúbito latera. Ao percutir tem-se maciço na região inferior (encostada sobre a maca) e timpânico na área que ficou superior. o Pequeno volume: Piparote na região do baixo ventre, sinal da poça: Pede-se ao paciente para ficar na posição genupalmar e inicia-se a percussão de baixo para cima na região periumbilical, havendo líquido livre esta região ficará maciça; PALPAÇÃO Suave, sem movimentos abruptos, comprimindo e descomprimindo aos poucos, nunca tentando vencer qualquer defesa, mão aquecida, espalmada e aplicada em cheio sobre a parede . Fazer movimentos com as articulações dos dedos e do punho, nunca com a do cotovelo. A tensão da parede aumenta na inspiração e diminui n a expiração, portanto, o aprofundamento deve ser feito na expiração. Em condições normais, o estômago, o duodeno, o intestino delgado, o pâncreas, as vias biliares e o peritônio não são reconhecidos pela palpação, exceto em situações especiais e transitórias.

A palpação abdominal tem como objetivo:  Avaliar o estado da parede abdominal; explorar a sensibilidade abdominal; reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência.

Superficial: Investiga-se a sensibilidade, dor, a resistência da parede, a continuidade da parede abdominal, as pulsações e reflexo cutâneo abdominal. É uma palpação parietal que avalia rigidez involuntária, hiperestesia cutânea (herpes zoster, cálculos biliares, irritação peritoneal, crepitações subcutâneas (enfisema subcutâneo ou gangrena gasosa), hérnias (valsalva), solução de continuidade, espessura da parede (pinça anatômica).  Manobra de Valsalva – expiração forçada, fechando a boca e apertando o nariz, com o indicador e polegar.

Profunda: Palpar na fase expiratória do ciclo respiratório, movimento com a pele e não sobre a pele (“dar pele”), alcançar coluna vertebral e psoas, massas abdominais (localização, tamanho, forma, consistência, superfície, sensibilidade, mobilidade e pulsatilidade). Na palpação das vísceras maciças utiliza-se o deslizamento visceral induzido pela inspiração profunda.

 Fígado: Fazer três técnicas: Lemos Torres, Mathieu e pinça  A palpação do fígado deve ser a mais superficial das palpações profundas. Lemos Torres e Mathieu ou palpação ascendente (excesso de panículo adiposo), método do rechaço (nos casos de ascite volumosa, meteorismo ou contração intensa da parede muscular, consiste em comprimir brusca e levemente a parede abdominal, se o fígado estiver aumentado é possível obter uma sensação de choque de retorno).  Lemos Torres ou bimanual: Paciente em decúbito dorsal, coloque a mão esquerda por baixo do paciente. Coloque a mão direita no lado direito do paciente, ao lado músculo reto abdominal. Peça que o paciente inspire fundo. Durante a inspiração tente palpar o fígado abaixo do rebordo costal direito.  Mathieu: em garra.  Fazer manobra do “raspado”: Estetoscópio na região epigástrica, deslize o dedo com distancia de 1 em 1 cm como movimentos de “raspado” na região do fígado.

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 Hepatomegalia avaliar: tamanho, consistência (diminuída, normal ou aumentada), sensibilidade (indolor ou dolorosa), borda (espessura fina ou romba), superfície (lisa ou nodular), pulsações, atrito e refluxo hepatojugular.  Vesícula biliar: A vesícula biliar normalmente não é acessível à palpação e só se torna palpável em condições patológicas. Embora não seja palpável, o paciente acusar dor quando se faz compressão sob a reborda costal direito, durante a inspiração profunda - Sinal de Murphy.  Pâncreas: em regra, é inacessível à palpação.  Baço: palpar o quadrante superior esquerdo com o paciente em decúbito dorsal e posição de Shuster ou Shuster/Roco.  Bimanual: Paciente em decúbito dorsal, examinador a direita do paciente. Traciona com a mão esquerda a face póstero-lateral e inferior do seu gradil costal, deslocando-a em sentido anterior. Com a mão direita disposta abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio esquerdo tentando perceber o baço durante a inspiração profunda. Schuster: Decúbito lateral direito, MID estendido, coxa E fletida, MSE sobre a cabeça, mão esquerda do examinador exercendo pressão posterior à região esplênica e a mão direita palpando abaixo do rebordo costal esquerdo. Posição de Shuster/Rocco: Membro superior direito fica estendido, o que é descrito como facilitador, pois a pele da região não fica estirada, o que poderia dificultar a palpação do baço.  Mathieu-Cardarelli: o examinador coloca-se atrás do paciente e procura introduzir a ponta dos dedos, com as mãos fletidas em garra no hipocôndrio esquerdo, forçando delicadamente os dedos por baixo da margem costal. O baço será sentido, na inspiração, pela ponta dos dedos.  Rins: inspeção: abaulamento: sentado e inclinado para frente. Palpação é feita com o paciente em decúbito dorsal, lateral e de pé.  Métodos de Guyon – DD (o médico se posiciona do lado do rim que examina, mão paralela à linha média, por fora dos retos abdominais) para palpar o rim E coloque a mão direita nas costas do paciente, logo abaixo e paralelamente à 12ª costela. Coloque a mão esquerda no quadrante superior esquerdo, lateral e paralelamente ao músculo reto abdominal. Solicite ao paciente que inspire fundo. No pico da inspiração, aperte sua mão esquerda firme e profundamente e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos, como se uma mão fosse encontrar a outra.  Manobra de Israel - decúbito lateral, joelhos flexionados, mão E: região lombar, maior eixo paralelo à linha média e por fora dos músculos vertebrais, a mão D na confluência da IX e X cartilagens costais. Para o rim E o examinador fica do lado E.  Método de Goelet: joelho na cadeira.  A cada inspiração, procura-se sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim, cujo polo inferior pode ser reconhecido por superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado.  Percussão: ângulo costo-vertebral, sinal de Giordano. Ausculta: costo-vertebral e abdominal.

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 Bexiga: palpação convencional ou combinada (reto-hipogástrica ou vaginohipogástrica) - globo vesical Pontos dolorosos:  Ponto epigástrico: metade da linha xifoumbilical e mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade, processos ulcerosos e tumorais.  Pontos cístico ou biliar: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita, com a borda externa do músculo reto abdominal (convencional e para obesos)  Ponto apendicular (McBurney): união do terço externo, com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical.  Ponto esplênico: localiza-se logo abaixo do rebordo costal esquerdo no início do seu terço externo.  Pontos ureterais: o Ponto ureteral superior: na interseção do plano umbilical com a borda externa do reto abdominal, corresponde à origem do ureter (1ª constrição fisiológica) o Ponto ureteral médio: na borda externa do reto abdominal, na altura da crista ilíaca, é o ponto em que o ureter cruza os vasos ilíacos antes de penetrar na pelve (2ª constrição fisiológica) o Ponto ureteral inferior: coincide com a desembocadura do ureter na bexiga, sendo examinado pelo toque retal ou vaginal.

Vísceras ocas: deslizamento profundo, movimentos de vai-vém contrários ao maior eixo – ressalto: estômago, cólon transverso (guirlanda, forma de U ou W, deve ser procurado), ascendente, descendente, sigmóide (seguindo linha umbigo - crista ilíaca) palpável em 95% dos casos, ceco: linha crista ilíaca-cicatriz umbilical, forma de pera (cilindro cecal, ruído de gargarejo), íleo terminal (cordão fino, duro).  O ceco, o cólon transverso e sigmoide são facilmente palpáveis  Sinal de Blumberg (súbito estiramento do peritônio parietal inflamado é o sinal da dor da descompressão). Dor à descompressão brusca da parede abdominal.  Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração e mímica indica dor ao comprimir com dois dedos ou com o polegar esquerdo o ponto cístico.  Sinal do psoas: dor no hipogástrio ao realizar flexão ativa ou hiperextensão passiva do membro inferior direito.  Sinal do obturador: dor no hipogástrio ao realizar flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve com rotação interna da coxa.  Sinal de Rovsing (apendicite e anexite direita): compressão progressiva, lenta e contínua do cólon ascendente, procurando averiguar se paciente refere sensação dolorosa.  Sinal de Dunphy (dor na FID durante a tosse, equivalente ao sinal de Blumberg)  Manobra do rechaço: palpação do fígado (ascite)  Manobra de Galambos: consiste em comprimir outra região do abdome, enquanto se palpa o local desejado. Aperta-se um lado do abdome e palpa o outro, para que não haja resistência voluntária ou simulação.

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 Sinal de Gersuny: encontrado nos casos de fecaloma. Sua pesquisa consiste em palpar a topografia do sigmoide. Quando positivo, ouve-se ligeira crepitação, decorrente do ar interposto entre parede e fecaloma)  Sinal de Courvoisier-Terrier – distensão da vesícula por compressão da porção terminal do colédoco (geralmente câncer pâncreas), logo, teremos uma vesícula biliar palpável em paciente ictérico.  Manobra de Smith e Bates (diferenciar: massa abdominal/parede abdominal) Pedese ao paciente para contrair a parede abdominal elevando os membros inferiores sem fletir os joelhos.  Sinal de Lapinsky (dor à compressão do ceco e flexão da coxa). Eleva-se a perna direita do paciente ao mesmo tempo que pressiona a fossa ilíaca direita.  Sinal de Lenander (diferença de temperatura axilar e retal maior do que 1ºC) –...