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2014IUCS F. H. A. Barceló Facultad de MedicinaCequinel Rosa Lucas COM.SEMIOLOGIA MEDICA IBibliografía: Argente-Álvarez. Semiología Médica, 2° Edición. Material complementario de los seminarios.“Cuando se habla del “cuadro clínico” no es solo una fotografía de un hombre enfermo en su cama, es una pin...

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2014 IUCS F. H. A. Barceló Facultad de Medicina Cequinel Rosa Lucas COM.4

“Cuando se habla del “cuadro clínico” no es solo una fotografía de un hombre enfermo en su cama, es una pintura impresionista del paciente rodeado por su hogar, su trabajo, su familia, sus amigos, sus alegrías, tristezas, esperanzas y miedos.” - Francis Weld Peabody (1881–1927) -

SEMIOLOGIA MEDICA I Bibliografía: Argente-Álvarez. Semiología Médica, 2° Edición. Material complementario de los seminarios.

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Dolor Definición: sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa externa o interna.

discriminativa del dolor y la temperatura y paleoespinotalámica responsable por los reflejos vinculados al dolor. Llegan a centros superiores. Nervio periférico: fibras Aα y Aδ son más gruesas, mielínicas y conducen a 20 m/seg. Fibras C son delgadas, amielínicas y conducen a 2 m/seg.

Las somitas están constituidas por tres elementos: dermatoma (forma la dermis de la piel), miotoma (origina los músculos) y esclerotoma (huesos y articulaciones).

 Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico.  Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC.  Modulación: Capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso.  Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Vía del dolor 1. Primera neurona de la vía somática: ganglio aneo a la raíz dorsal medular o ganglio de Gasser para el n.V. 2. Primera neurona de la vía simpática: ganglios de la cadena laterovertebrales. 3. Segunda neurona: hacen sinapsis con las neuronas de la lámina de rexed. Cruzan la comisura gris anterior y ascienden por la vía espinotalámica. 4. Coexisten dos vías: neoespinotalámica responsable de la percepción finamente

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Bases neurofisiológicas del dolor: en el embrión temprano de tres hojas hay un eje perpendicular al cuerpo correspondiente a somitas, con poca modificación en tórax y abdomen y profundas modificaciones en cabeza y extremidades.

Las vísceras son tubos longitudinales ubicados en la línea media. O sea, crecen lejos de su inervación de origen.

Receptores

Los 4 procesos fisiológicos del dolor

Las vías ascendentes llegan al tálamo, los núcleos laterales se encargan de los aspectos sensoriales y discriminativos del dolor y los núcleos mediales de los aspectos afectivos del dolor.

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Corpúsculo de Meissner (piel).  Tacto ligero Corpúsculo de Ruffini (piel).  Calor / estiramiento Corpúsculos de Pacini (+ profundos).  Presión / vibraciones Disco de Merkel (piel y mucosa).  Tacto / presión Terminaciones libres (piel).  Presión, temperatura, químicos Termoreceptores de Krause (TC).  Frío

Clasificación del dolor  Dolor somático: procede de la estimulación de nociceptores en piel, tejido conectivo, hueso, músculos, articulaciones, meninges, etc.  Dolor visceral: procede de estimulación de nociceptores en vísceras huecas, cápsulas de vísceras y vasos sanguíneos. El estímulo suele ser: estiramiento de la pared o de la cápsula, inflamación, isquemia o irritación mecánica de la pared vascular.  Dolor neuropático: es el dolor frente a estímulos que normalmente no son dolorosos. Es una alteración en la transmisión de información entre los nociceptores y el sistema nervoso central o periférico.

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 Dolor psicógeno: es un dolor relacionado a trastornos mentales: neurosis, hipocondría, etc. Semiología del dolor

ALICIA Antigüedad: puede ser agudo o crónico. El dolor crónico puede durar meses y suele considerarlo como una enfermedad. El dolor crónico ni siempre es un dolor agudo que se prolonga. Debe tenerse en cuenta la velocidad de instalación del dolor, los de aparición súbita sugieren mecanismos vasculares o traumáticos y los de instauración lenta surgieren inflamación o tumor. Localización: ayuda a entender el órgano y el proceso que lo afecta. Un problema aquí es el llamado dolor referido. Este dolor es de origen visceral pero se manifiesta como un dolor somático más superficial que profundo. Irradiación: la propagación del dolor puede ser muy característico de una enfermedad y apuntar con mucha clareza a un diagnóstico. Carácter: es la forma como el paciente expresa las características del dolor. Lo hace según su estado psíquico, cultural, utiliza su propio lenguaje. Tiene un valor semiológico importante por direccionar a un diagnóstico claro. El carácter puede ser:

 Lancinante o puntada  Pleuritis  Urente o quemante  Herpes, úlcera péptida  Constrictivo u opresivo  Angina de pecho, IAM  Transfixiante (lado a lado)  Pancreatitis aguda  Sordo (prolongado, crónico)  Cáncer  Exquisito (instantáneo y agudo)  Neuralgia del V  Fulgurante (golpe de electricidad)  Polineuritis  Desgarrante (algo que se rompe)  Aneurisma disecante  Taladrante  Odontalgia  Pulsátil (sensación de latido)  Absceso, forúnculo  Cólico (sensación de retortijón)  Litiasis biliar y renal  Gravativo (sensación de peso)  Hepatomegalia (hepatitis) Intensidad: cuantificación del dolor, se puede usar una escala nominal (leve, moderado, intenso o ausente) y una escala visual analógica (de 0 a 10, siendo 10 el dolor máximo y 0 la ausencia de dolor). Una forma indirecta es interrogar al paciente si el dolor lo imposibilita

de hacer cosas cotidianas o laborales (afecta la calidad de vida). Atenuación o agravación: situación, actitud o cambios de posición que pueden atenuar o agravar el dolor. Dolores típicos  Dolor apendicular: dolor abdominal difuso que se percibe en el epigastrio o región periumbilical. No es muy intenso y es de origen visceral. Surge como causa de la distensión del órgano. Después de 4h iniciado el dolor el apéndice ocupa su posición normal y el dolor se percibe con máxima intensidad en fosa ilíaca derecha, más específico en el punto de Mc Burney. El dolor apendicular puede acompañarse de náuseas y vómitos.  Dolor pancreático: dolor intenso, en epigastrio, espontáneo, punzante, no cede a ninguna posición y se acompaña de mal estado general, deshidratación, fiebre y vómito.  Dolor biliar: provocado por la distensión de la vesícula biliar secundaria a la obstrucción del conducto cístico por litiasis. Dolor tipo cólico, intenso, en epigastrio, comienzo brusco tras comida de alto contenido graso, se irradia a hipocondrio derecho y borde inferior de la escápula. Puede estar acompañado de náuseas,

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vómitos, sudoración e ictericia leve transitoria.  Dolor renal: dolor repentino de gran intensidad, pulsátil, por presencia de litiasis. Se origina en la región inferior de la espalda y de ahí se irradia por toda ella. Alodinia: es un dolor provocado por estímulos mecánicos o térmicos que por lo general es inocuo.

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Hiperpatía: es el ascenso del umbral perceptivo por alteración del SNC. Cuando el estímulo logra llegar a este umbral desencadena un dolor muy intenso que no guarda relación con la intensidad del estímulo.

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AINES: antiinflamatorios no esteroideos. Tiene un efecto periférico inhibiendo la síntesis de PGE2 en el lugar que se percibe el dolor. Lo hacen por la inhibición de la acción de las enzimas COX-1/COX-2. A nivel del sistema nervioso central inducen la liberación de neurotransmisores que estimulan la respuesta al dolor. Ejemplos de AINES son:  

Ibuprofeno Aspirina (AAS)

medir en: axila, recto, boca, conducto auditivo externo.

Opiáceos: actúan a nivel medular inhibiendo las neuronas de la vía del dolor, y a nivel central actúan en el sistema límbico y cortical disminuyendo la sensibilidad al estímulo doloroso. Además, producen una sensación placentera. Ejemplos de opiáceos son:

Hiperalgesia: es el descenso del umbral perceptivo lo que provoca una facilitación en la producción del dolor.

AINES y opiáceos para control del dolor

Diclofenaco Naproxeno Nimesulida

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Naturales o fisiológicos  Endorfinas  Encefalinas Derivados del opio  Morfina  Codeína Agonistas  Metadona  Meperidina

Fiebre La temperatura corporal representa el equilibrio entre la producción de calor y su perdida. La fiebre (pirexia) es característico de las enfermedades infecciosas. La temperatura corporal aumenta en la fiebre e hipertermia y disminuye en la hipotermia. En condiciones normales la temperatura corporal se mantiene entre 36/37,5°C. Se puede

Termorregulación: cuando la temperatura se eleva provoca vasodilatación y aumento de la sudoración para disipar el calor. Cuando la temperatura corporal desciende (hipotermia) provoca vasoconstricción y disminución de la sudoración y disminución de la pérdida de calor. El control máximo está determinado por los centros termorreguladores del hipotálamo. Los termorreceptores de la piel llevan información hacia la médula, asciende por la vía espinotalámica finalizando en los centros termorreguladores hipotalámicos. Definiciones:  Fiebre: es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales.  Hipertermia: elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a producción excesiva de calor, disminución de la disipación de calor y pérdida de la regulación central hipotalámica.  Defervescencia: desaparición de la fiebre.  Apirexia: ausencia de fiebre o período no febril en una enfermedad.  Hipotermia: descenso de la temperatura por debajo de los valores normales.

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CAUSAS DE HIPERTERMIA        

Ejercicio físico Golpe de calor Hipertermia hormonal Hipertermia por ACV Deshidratación Consumo de drogas (cocaína) Síndrome neuroléptico maligno Hipertermia maligna de la anestesia

Fisiopatología de la fiebre 1. Pirógenos exógenos 2. Activación del sistema inmune 3. Síntesis y liberación de citoquinas pirógenas 4. OVLT 5. PGE2 6. Células gliales hipotalámicas 7. AMPc 8. Neuronas termorreguladoras hipot. 9. Conductas instintivas 10. Fiebre La respuesta febril se pone en marcha cuando los pirógenos exógenos (microorganismos, traumatismo, neoplasias, etc.) estimulan las células del sistema inmune (macrófagos, neutrófilos, linfocitos T, etc.) a sintetizar y liberar citoquinas pirógenas llamadas de pirógenos endógenos (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, TNF). Las citoquinas establecen la

comunicación entre el sistema inmune y el SNC. No atraviesan la barrera hematoencefálica pero son reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVLT). La red de capilares del OVLT rodea los centros termorreguladores hipotalámicos producen PGE2 por acción de la ciclooxigenasa 2. Aumentan los niveles tisulares de PGE2 que a su vez estimulan las células gliales que liberan AMPc. El AMPc es un neurotransmisor que disminuye la excitación de las neuronas sensibles al calor y estimulan las neuronas sensibles al frío, así el cuerpo genera mecanismos termogénicos que regulan la temperatura en niveles más elevados, produciendo fiebre. Componentes de la fiebre 

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Autonómicos  Vasoconstricción  Sudoración  Taquicardia  Aumento de PA Endocrino-metabólicos  Aumento de secreción de:  Glucocorticoides  Somatotrofina  Aldosterona  Disminución de ADH  Secreción de proteínas de fase aguda

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Comportamiento  Escalofríos  Anorexia  Búsqueda de ambientes cálidos  Somnolencia  Reducción de la actividad física Coordinación hipotalámica

Valores de temperatura normal  Bucal: 36,8 ± 0,4°C.  Rectal: 0,3°C superior que la bucal.  Axilar: 0,6°C menor que en el recto. Temperatura diferencial Es la diferencia mayor o igual a 1°C entre la temperatura axilar y rectal. Es indicativa de un proceso infeccioso como por ejemplo apendicitis. Síndrome Febril Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen en un paciente febril.        

Taquicardia. Taquipnea. Alcalosis respiratoria. La lengua es saburral. Sed Sudoración excesiva Orina concentrada. Piel caliente y húmeda

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Rubor facial. Astenia Abatimiento general Artromialgias

 Fiebre recurrente Es la que aparece después de uno o más días de apirexia.

 Fiebre cuartana El paciente tiene un día fiebre seguido de dos días sin fiebre y luego tiene fiebre nuevamente (fiebre en el 1° y 4°día). Es típica del paludismo por Plasmodium malariae.

Clasificación  Fiebre intermitente Se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante cada día de fiebre.

 Fiebre continua No presenta variaciones mayores a 0,6°C por día.

 Fiebre remitente No baja a valores normales a cada día de fiebre.

 Fiebre quintana El paciente tiene un día fiebre, seguido luego de tres días de apirexia y luego reaparece la fiebre nuevamente (fiebre en el 1° y 5° día). Se ve en las infecciones por Ricketsia.  Fiebre ondulante Alterna días con fiebre con ascenso y defervescencia progresivos, con un intervalo de apirexia o con febrícula. Es propia de la brucelosis, la endocarditis subaguda y enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Epstein)

 Fiebre periódica Aparece con intervalos fijos y predecibles. Curvas térmicas  Fiebre terciana El paciente tiene un día fiebre y un día sin fiebre en forma alternante (tiene fiebre el día 1º y 3º) se produce en el paludismo por Plasmodium vivax.

Disociación esfigmotérmica: la fiebre produce un incremento de 10 latidos en la frecuencia del

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pulso por cada grado de temperatura que supere los 37°C. Llamamos de disociación esfigmotérmica a existencia de fiebre con bradicardia relativa. Es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por fármacos, etc. Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcional a temperatura, se denomina taquicardia relativa. Se asocia con fiebres no infecciosas o con infecciones mediadas por toxinas. Interpretación clínica y diagnóstico Desde el punto de vista clínico la fiebre es un síntoma/signo que activa las citoquinas que desencadenan los procesos de termorregulación a un valor superior al normal pero que también estimula para producción de reactantes de fase aguda y activa sistemas metabólicos, endócrinos e inmunológicos que mejoran la respuesta el huésped a un estímulo agresivo. Formas de presentación de la fiebre  Fiebre aguda ( de 8 semanas)

Tos bitonal: tiene dos tonos por la vibración diferentes de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos.

 Desde el punto de vista clínico puede ser:  Seca: no moviliza secreciones.  Húmeda: moviliza secreciones

Tos emetizante: es la que provoca vómitos, se observa habitualmente en los niños.

Etiología: depende del tiempo de duración de la tos. La tos aguda o de corta duración se debe a infección del tracto respiratorio superior, la subaguda generalmente es la persistencia de la tos después de la resolución de infección. CAUSAS DE TOS                    

Tabaquismo Rinitis Pólipos nasales Sinusitis Otitis Obstrucción del CAE Bronquitis Asma Cáncer de pulmón Enfermedad del parénquima pulmonar Pleuritis Hernia hiatal ICI Estenosis mitral Pericarditis Reflujo gastroesofágico Enfermedades gastroesofágicas Trastornos de deglución IECA Cáncer de riñón

Complicaciones: cansancio y fatiga, síncope tusígeno (por aumento de presión intratorácico, que reduce el retorno venoso y disminuye el

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gasto cardíaco), neumotórax (por rupturas de bullas subpleurales), incontinencia urinaria (durante esfuerzo tusígeno), fracturas, dolor torácico sin fracturas, sangrado de piel y mucosas, vómitos y insomnio.

Expectoración: producimos diariamente 100 ml de secreciones que son deglutidas sin ser percibida. Cuando eliminamos las secreciones al envés de deglutirlas es un proceso anormal que denominamos expectoración.

Anamnesis y diagnóstico

Clasificación: se debe analizar el tipo, color, volumen y olor de la expectoración.

 Momentos de presentación  Nocturna: cardíaca, reflujo GE, asma nocturna, goteo nasal posterior.  Ejercicio: asma inducida.  Alimentación: divertículos esofágicos, fístulas esofágicas.  Postura: bronquiectasias.  Ambiente: alérgenos.  Signo/síntoma acompañante  Tos y sibilancia: broncoconstricción por asma, compresión extrínseca, tumores endobronquiales.  Tos y hemoptisis: TBC, TEP, carcinoma broncógeno.  Tos y vómica: bronquiectasias, abscesos pulmonares. Exámenes complementarios: radiografía de tórax y senos paranasales, laboratorio, espirometría, estudios endoscópicos, si la tos es productiva podrá ser necesario el estudio citológico y bacteriológico del esputo.

 Seroso: amarillento, tipo clara de huevo, se ve en los carcinomas.  Asalmonado: serosa, levemente teñida con sangre, tipo lavado de carne, se ven en edema agudo de pulmón.  Espumoso: presencia de espumas, se ve en edema alveolar incipiente por IC.  Mucoso: incoloro y transparente, distintas consistencias, consecuencia de la secreción exagerada de las células caliciformes y glándulas mucosas, se ve en sinusitis, bronquitis, asma.  Purulento: indica infección, es fluido, opaco, amarillento o verdoso. Producidas por acción de la peroxidasa de los neutrófilos.  Perlado: es seudopurulento, se ve en la crisis asmática. producida por eosinófilos presencia de infección.  Numular: se origina en las cavernas tuberculosas, supuraciones pulmonares, bronquiectasias y tumores, posee una forma de moneda netamente separada del resto de la masa del esputo.

 Hemoptoico: moco mezclado con sangre, se ve en bronquitis aguda, cáncer y TEP.  Herrumbroso: purulento teñido de sangre, típico de la neumonía.  Achocolatado: color chocolate que se observa en abscesos amebianos.  Con membranas: se ve en hidatidosis.  Con granos micóticos: en actinomicosis.  Con cuerpos extraños: previamente aspirados o provenientes de fístulas.  Con fragmentos de tejidos necróticos: abscesos primarios y secundarios típicos de los carcinomas excavados. Definiciones  Hemoptisis: hemorragia proveniente del aparato respiratorio. Puede ser masiva o no masiva (masiva cuando oscila entre 100 – 600 ml/24h).  Hematemesis: hemorragia proveniente del aparato digestivo.  Vómica: es la expulsión de sangre y pus de una cavidad o absceso.  Epistaxis: hemorragia, sin tos que es expulsada por las narinas o vía nasal posterior. (no confundir con hemoptisis o hematemesis, el origen es distinta).  Gingivorragia: hemorragia de las encías, que están edematizadas o supuradas.

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CAUSAS DE HEMOPTISIS

INSPECCION

 Inflamatorias  Bronquitis  Bronquiectasias  Tuberculosis  Absceso de pulmón  Neumonía bacteriana  Vasculitis  Micetoma por Aspergillus

Alteraciones generales

 Neoplásicas  Carcinoma broncógeno  Adenoma bronquial  MTS endobronquiales  Cáncer de laringe  Cáncer de tráquea

En mano de escultor: deslizamiento suave con toda la mano sobre la superficie del tórax, en región anterior, posterior y lateral, en busca de deformidades.

 Vasculares  Estenosis mitral  ICI  TEP  Hipertensión pulmonar  Malformaciones vasculares  Diátesis hemorrágicas  Otras  Traumatismos  Procedimientos invasivos  Quiste hidatídico  Catamenial  Cocaína

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Estado de nutrición Cianosis (insuficiencia respiratoria) Al...