Semiologia Clinica DR Veller PDF

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Guía breve de como hacer una historia clínica dada por el Dr. Veller en su canal de Youtube...

Description

SEMIOLOGIA CLINICA DR. VELLER 1. Es un documento donde vamos a registrar toda la información relevante de nuestro paciente. Este documento: 1.1. Tiene un valor médico. A partir de nuestros registros podemos formular diferentes hipótesis diagnósticas, vamos a evaluar como lo manejamos, etc. 1.2. Por otro lado, tiene un valor científico muy importante., porque todo lo que nosotros escribamos en la historia clínica puede llegar a hacer usado para mejorar la forma en la que comprendemos a las enfermedades 1.3. También tiene un valor legal importante, ¿sí? Todo lo que nosotros registremos puede ser usado como un testimonio ya sea a nuestro favor o también en contra nuestra 1.3.1. Lo que queda blanco en un juicio, puede ser interpretado de varias formas que nos pueden complicar 1.4. Tiene un valor humano importante porque acá es lo que una relaciona entre el médico y paciente 1.5. Tiene un valor económico, porque todo lo que nosotros hagamos con nuestro paciente dentro del hospital tiene un costo. El costo en el caso de los hospitales públicos sale a través de nuestros impuestos. 1) Hoja: Anamnesis: es el interrogatorio, lo que registramos lo que el paciente nos refiere a través de diferentes preguntas, escribir síntomas 1. Datos personales: registro del nombre, el apellido, edad, el sexo, la ocupación, estado civil, etc. 1.1. Esto tiene una importancia clínica por enfermedades frecuentes en determinada edad 1.1.1. Edad: 55, 60 y 65 años el ser humano entra al campo de las neoplasias malignas 1.1.2. Sexo: hay enfermedades mucho más frecuentes en la mujer que el hombre, por ejemplo: lupus 1.1.3. Estado civil: patologías psiquiátricas que cursan con riesgo de suicido se aumenta exponencialmente si esta persona no tiene una contención de la pareja 2. Motivo de consulta: queja principal del paciente, con las palabras del paciente 2.1. El paciente nos va a referir un montón de cosas y de todas esas cosas tomar solamente una. Registrar eso como queja principal 2.2. Después de nos cuenta todo el paciente, nosotros le vamos a preguntar: “Esta bien, pero ¿qué fue lo que más le preocupó?” “¿Por qué usted vino hoy?” “¿Qué lo trajo acá hoy?” 2.3. El paciente te va a decir: “Bueno, porque me dolía el pecho. Tenía dolor en el pecho” “Porque tenía falta del aire” 2.4. Muy común escuchar esto: “Vengo porque creo que tengo apendicitis”, “Vengo porque creo que tengo vesícula”, “Vengo porque estoy empachado” son palabras muy específicas, muy vagas. Entonces nosotros tenemos que traducir en algo que sea más claro. Le preguntamos: “Bueno, pero ¿por qué usted cree que tiene eso?” y les va a decir: “Porque me duele”. Dolor abdominal 3. Antecedente de enfermedad actual: un relato cronológicamente ordenado desde que el paciente comenzó a sentirse mal hasta que llegó a la consulta 3.1. A partir del motivo de consulta, por ejemplo: “Falta de aire” vamos a ordenar la historia

3.2. Lo primero que se hace: “Cuénteme, ¿Cuándo empezó a sentirse mal? “Cuénteme, ¿cómo empezó sus síntomas” y ahí lo primero que van a hacer es dejar al paciente que hable por lo menos 2 minutos (tiempo medio generalmente). 3.3. Lo escribimos con palabras médicas 3.4. Empezamos a ordenar historia: 3.4.1. ¿Cuándo empezó a sentirse mal? Empezó hace una semana, empezó hace un mes, empezó hace 1 año, es algo agudo, es algo crónico 3.4.2. ¿Qué fue lo primero que sintió? Muchas veces el paciente consulta por mareos, pero en realidad ya antes había sentido una cosa, por ejemplo: antes de sentir mareos el paciente tenía tos o antes tenía dolor torácico o antes el paciente tenía vómitos. 3.4.2.1. Siempre bueno preguntar: Y cómo usted estaba antes, que fue lo primero que sintió, como se sentía antes de eso. 3.4.3. ¿Cómo evolucionó ese síntoma? Fue mejorando, después empeoro, tuvo una empeora progresiva que lo trajo a una consulta, el síntoma aparecía o desaparecía, si evolucionó con crisis intermitentes, si evolucionó con crisis de empeora progresiva, si evolucionó de manera contigua 3.4.4. ¿Por qué el paciente cree que está sintiendo eso? Aquí puede pasar, por ejemplo: “me olvidé de tomar el remedio”, “tuve una discusión muy grande con mi jefe, esposa o esposo”, “tuve un trauma hace 2 años por eso me duele la cabeza”, “estaba orinando oscuro”. 3.4.5. ¿Consultó? Usted consultó con algún médico 3.4.5.1. Que diagnóstico el médico hizo con usted, que tratamiento recibió, que estudios complementarios fueron solicitados y que apareció en esos estudios, de las hierbas que pudo haber tomado, si el paciente consultó con medicina alternativa 3.4.6. ¿Qué repercusión tuvo esto en su vida? el paciente quedó incapacitado, el paciente quedó con alguna secuela, la intensidad del síntoma hizo que el paciente pueda seguir trabajando o tenía que dejar sus actividades por causa del síntoma, cual es la limitación funcional que tuvo este paciente 4. Antecedentes patológicos 4.1. Fisiológicos: se refiere a algo que el paciente no siempre se acuerda, por ejemplo: 4.1.1. Si el paciente con cuantos meses, semanas, nació 4.1.2. Como fue el parto, si fue natural o parto cesárea 4.1.3. Cuando el paciente aprendió a caminar 4.1.4. Cuando el paciente aprendió a comer 4.1.5. Cuando el paciente recibió lactancia materna 4.2. Patológicos: el paciente si lo recuerda 4.2.1. Cardiovascular 4.2.2. Respiratoria 4.2.3. Neurológica 4.2.4. Psiquiátrica 4.2.5. Cirugías 4.2.6. Traumas 4.2.7. Alergias 4.3. Antecedentes del medio: ambiente, medio, entorno que rodea al paciente

4.3.1. Donde nació 4.3.2. Soporte familiar que tiene 4.3.3. Con quien el paciente vive 4.3.4. Donde vive el paciente 4.3.5. Tiene agua potable 4.3.6. Como es el baño 4.3.7. Escolaridad del paciente 4.4. Hábitos: 4.4.1. Alimentación: 4.4.1.1. Calidad: si el paciente tiene una alimentación basada solamente en vegetal o si el paciente tiene una alimentación más variada, es decir si come de todo. 4.4.1.1.1. Alimentación variada: Registramos como mixta 4.4.1.1.2. Verduras y vegetales: Vegetariano 4.4.1.2. Cantidad: 4.4.1.2.1. Normal: se podría interpretar de muchas formas 4.4.1.2.2. Conservable: no tiene cambios en la cantidad de comida que está ingiriendo 4.4.1.2.3. Hiperfagia: aumenta cantidad de alimentos que come 4.4.1.2.4. Hiporexia o Polifagia: característico de diabetes, hipertiroidismo, trastornos psiquiátricos que cursan con ansiedad 4.4.1.2.5. Hiporexia (anorexia): patologías febriles, agudas, tuberculosis, cáncer, insuficiencia cardíaca (caquexia) 4.4.2. Diuresis: cómo el paciente está orinando, frecuencia con la que el paciente orina, si el paciente tuvo un cambio respecto al patrón de su diuresis 4.4.2.1. Conservada: No tiene alteración de cantidad, ni de color 4.4.2.2. Poliuria: Aumento de la cantidad de orina por día, más de 3 litros por día, típico de enfermedades: diabetes, varices miembros inferiores, insuficiencia cardíaca 4.4.2.3. Oliguria: Orina menos que antes, menos de 40 por día 4.4.2.4. Anuria: El paciente no está orinando, menos de 200 o menos de 100 ml por día 4.4.3. Catarsis: lo normal es hasta 2 evacuaciones por día, la forma de contenido fecal 4.4.3.1. Acolia: la materia fecal se torna de color blanco, falta de pigmentos de las heces típico: Síndrome Coledociano 4.4.3.2. Hemorragia gastrointestinal 4.4.3.2.1. Melena: heces de color oscuro alquitranado con un olor fuerte causado por sangre digerida mezclado con las heces fecales 4.4.3.2.2. Hematoquecia: evacua sangre roja rutilante 4.4.3.3. Heces más finas, más chatas, más sentadas, se debe a patologías malignas del colon izquierdo, del recto y sigma 4.4.4. Tóxicos: si el paciente usa alcohol, si el paciente usa drogas, si el paciente consume de manera excesiva como benzodiazepinas o abusa del remedio del dolor 4.4.5. Actividad física: sedentario, hace actividad física regular 4.4.6. Sexuales: si paciente usa anticonceptivos, si paciente usa anticonceptivos 5. Antecedentes familiares: patologías que pueden llegar a ser transmitidas de generación a generación, interrogar de familiares directos (padre, hermano, hijos)

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Cardiovasculares Metabólicas Cáncer Autoinmune: Anemias de células falciforme

2) Hoja: Exploración física 3) Hoja: Resumen semiológico 4) Hoja: Impresión o consideración diagnóstica 5) Hoja: Evolución diaria 6) Hoja: Epicrisis...