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Avaliação subjetiva como forma de triagem e avaliação nutricional

A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados pelo SUS como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e parenteral. Cabe ao profissional nutricionista realizar a triagem e avaliação do estado nutricional do paciente, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e também garantir o registro no prontuário do paciente, datados e assinados pelo profissional responsável pelo atendimento. Uma avaliação nutricional ideal deve ser prática, fácil de ser realizada, não invasiva, realizável à beira do leito ou próximo dele, com sensibilidade e especificidade apropriadas e com resultado imediato. Os componentes essenciais da avaliação podem ser agrupados em: história dietética, medidas antropométricas, avaliação bioquímica e exame físico nutricional. Estes quatro componentes, permitirão o desenvolvimento de um plano terapêutico nutricional efetivo, apropriado e individualizado. A triagem nutricional em pacientes hospitalizados deve ser realizada em até 72 horas da admissão, para identificar o risco nutricional. A avaliação nutricional do paciente deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias e precede a indicação da terapia nutricional. A triagem nutricional possibilita ao profissional intervir antes do agravamento da desnutrição. Com um método de triagem nutricional prático é possível identificar pacientes em risco nutricional quando a atenção individualizada para todos os pacientes é inoperável. A escolha do método de triagem deve considerar o contexto no qual o paciente está inserido. Apesar da grande variedade de medidas nutricionais não se dispõe, até o momento, de um método padrão ouro para a determinação do estado nutricional. Todas as medidas utilizadas na sua avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelo trauma. Não há, também, um método sem pelo menos uma limitação importante para a avaliação do estado nutricional. Não há concordância sobre qual é o melhor método de rastreamento para refletir o risco nutricional em pacientes hospitalizados. A escolha dependerá dos objetivos da triagem. A mini avaliação nutricional (MAN) foi desenvolvida especificamente para avaliação nutricional de idosos. É um método de triagem sensível para identificar risco nutricional e desnutrição em estágio inicial, uma vez que inclui aspectos físicos e mentais que frequentemente afetam o estado nutricional do idoso, além de aspectos dietéticos. É composta de 18 itens agrupados em 4 categorias: antropometria (peso, altura e perda de peso), cuidados gerais (estilo de vida, uso de medicação e mobilidade), dieta (número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos) e autonomia para comer e visão pessoal. A aplicação deste teste é feito pela nutricionista.

O estado nutricional avaliado pela MAN se correlaciona com parâmetros antropométricos, laboratoriais (albumina, pré-albumina, transferrina, colesterol, retinol, alfa-tocoferol, 25-OH colecalciferol e zinco) e hematológicos (hematócrito e hemoglobina), confirmando sua sensibilidade. Percebem-se limitações da MAN quando os idosos avaliados apresentam déficit cognitivo. As dificuldades no preenchimento da MAN devem ser reduzidas com adaptações e esclarecimentos oportunos por parte do pesquisador. A NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002 - Triagem de Risco Nutricional 2002) foi desenvolvida para aplicabilidade em hospitais. Utiliza o IMC, percentual de perda de peso corpóreo, apetite, habilidade na ingestão e absorção dos alimentos e doença. A idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional para ajustar a classificação do risco nutricional. Este mecanismo de triagem nutricional foi desenvolvido a partir do conceito de que a terapia nutricional é indicada para pacientes desnutridos e/ou criticamente doentes, nos quais o requerimento nutricional está aumentado. Ressalta-se que a NRS 2002, pode ser aplicada a todos os pacientes hospitalizados, independentemente da doença que apresentem e da idade, além de não ter custo adicional ao serviço e poder ser efetuada por nutricionistas, enfermeiros e médicos. A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é uma ferramenta utilizada em situações clínicas com o intuito de identificar grupos de paciente com algum risco nutricional, assim diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. Aplica-se o método ASG para diagnosticar e classificar a desnutrição crônica ou já instalada, como percentual de perda de peso nos últimos seis meses, modificação na consistência dos alimentos ingeridos, sintomatologia gastrointestinal persistente por mais de duas semanas e presença de perda de gordura subcutânea e de edema. Além disso, é o único método que valoriza alterações funcionais que possa estar presentes (PROJETO DIRETRIZES, 2011). A ASG é um método simples e de baixo custo, e que, após treinamento adequado, pode ser efetuada por qualquer profissional da saúde da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional. Originalmente este método foi desenvolvido e validado para uso em pacientes cirúrgicos, sendo posteriormente aplicado e adaptado a outras situações clínicas, tais como em pacientes nefropatas, oncológicos, hepatopatas, geriatria e HIV positivos. O questionário da ASG consiste em três partes. A primeira colhe dados da história do paciente, visando avaliar a perda de peso nos seis meses anteriores à avaliação (quanto à proporção de peso perdido) e verificar alteração de peso nas últimas duas semanas (que permite identificar a velocidade de emagrecimento).

Na segunda etapa, realiza-se o exame físico, objetivando medir a perda de gordura, de massa muscular e a presença de líquido no espaço extravascular. Neste exame faz-se avaliação por meio de palpação e inspeção dos braços, ombros, costelas etc. A terceira etapa é de classificação do estado nutricional do paciente em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou suspeito de desnutrição e gravemente desnutrido. A ASG tem sido considerada um método de avaliação nutricional com boa reprodutibilidade e capacidade de prever complicações relacionadas à desnutrição e está indicada em doentes sob diferentes condições, como cirurgia do trato gastrointestinal, câncer, hepatopatias e em pacientes renais crônicos em hemodiálise. A avaliação que melhor se enquadraria no contexto do paciente idoso com quadro de diverticulite que estava no ambulatório após cirurgia, é a Mini avaliação global (MAN), porque Eça é específica para a avaliação nutricional de idosos e classifica a desnutrição no estágio inicial, porque inclui aspéctos físicos e mentais que afetam o estado nutricional do idoso. Se essa avaliação não puder ser feita, pode- se usar a Avaliação subjetiva global (ASG), por englobar não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. Apesar dessa avaliação diagnosticar a desnutrição crônica, também reconhece a desnutrição já instalada, fazendo com que a equipe multidisciplinar possa identificar os pacientes que possam ou não se beneficiar de terapia nutricional.

Referências bibliográficas

Barbosa MRP. Desempenho de Testes de Rastreamento e Avaliação Nutricional como Preditores de Desfechos Clínicos Negativos em Pacientes Hospitalizados. [Tese]. São Paulo. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2010. Ferreira LS. Uso da Mini Avaliação Nutricional para o diagnóstico de desnutrição e risco de desnutrição de idosos residentes em instituições de longa permanência [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Departamento de Nutrição, 2005. Silva MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu; 2000. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. - Triagem e Avaliação do Estado Nutricional.- Projeto diretrizes, 2011. Oliveira LML, Rocha APC, Silva JMA. Avaliação Nutricional em Pacientes Hospitalizados: uma Responsabilidade Interdisciplinar. Saber Científico. 2008;

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS FACULDADE DE NUTRIÇÃO – FANUT

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL

MACEIÓ – AL 2016

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FORMAS DE TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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