Anamnesis Nutricional PDF

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ANAMNESIS NUTRICIONALFecha: ______________DATOS GENERALESNombre del Cliente: Edad: ______ años Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________ Ocupación: _________________Teléfono: _________________ E-mail:____________________________________________...

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ANAMNESIS NUTRICIONAL Fecha: ______________ DATOS GENERALES Nombre del ____________________________________________________ Edad: ______ años ________________

Sexo: (M) (F)

Cliente:

Fecha de nacimiento:

Estado Civil: _________________ Escolaridad: _________________ Ocupación: _________________ Teléfono: _________________ E-mail:_____________________________________________

Antecedentes salud / enfermedad Problemas actuales Diarrea: ( ) Estreñimiento: ( ) Gastritis: ( ) Úlcera: ( ) Náusea: ( ) Pirosis: ( ) Vómito: ( ) Dentadura: ____________________ Otros______________________________ Observaciones: ______________________________________________________________________ ______ Padece alguna enfermedad diagnosticada: ________ Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________ Toma algún medicamento _Sí__ Cuál: ________________________________________ Dosis_____ _________________ Desde cuándo __ _____________________________ Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________ ____

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Toma: Laxantes ( ) Diuréticos ( Analgésicos ocasional ( )

) Antiácidos (

Antecedentes familiares Obesidad: ( ) Diabetes: ( ) HTA: ( ) ECV: (

)

) Cáncer: (

) Dislipidemias: (

)

Aspectos ginecológicos Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: ________ Por FUM ________ Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □ ¿Cuál? _____________________________________________________________ Dosis __________________________ Climaterio SÍ □ NO □ Fecha ____________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □ ¿Cuál? _____________________________________________________________ Dosis __________________________ Estilo de vida Ejercicio Tipo_________________________ Frecuencia_________________________________ Duración _____________________ ¿Cuándo inició? ____________________________ Actividad: Muy ligera Excepcional

Ligera

Moderada

Pesada

Consumo de (frecuencia y cantidad): Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _________ Signos clínicos Jesús David Montes Deporte y Cultura Física

Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera). ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ Indicadores bioquímicos Datos bioquímicos relevantes ___________________________ Se solicitaron análisis Sí

No Cuáles____________________

Indicadores dietéticos Cuántas comidas hace al día: __________ Comidas en casa

Comidas fuera

Horario de comidas

Entre semana Fin de semana ¿Quién prepara sus alimentos?: ___________________ ¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ________________________________________ Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad) SÍ ( ) NO ( ) Por qué ___________________________ Cómo __________________ Apetito: Bueno: ( ) Malo: ( ) Regular: ( ) ¿A qué hora tiene más hambre? _______________________ Alimentos preferidos: ______________________________________________________________________ Alimentos que no le agradan / no acostumbra: ___________________________________________________

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Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí ( ) No ( ) ________________________________________ Toma algún suplemento / complemento: Sí ( ) No ( ) Cuál: _____________________ Dosis: __________ Por qué ___________________________ Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Sí ( ) No ( ) Cómo _______________________ Agrega sal a la comida ya preparada: Sí ( ) No ( ) ¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?: Margarina _________

Aceite vegetal

Manteca

Mantequilla

Otros

¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?_______ ¿Qué tipo de dieta? _____________________ ¿Hace cuánto? ____________________ ¿Por cuánto tiempo? ______________ ¿Por qué razón? __________________________ ______________ ¿Qué tanto se apegó a ella?________¿Obtuvo los resultados esperados?___________ Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ NO Cuáles _____________________ Dieta habitual

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Desayuno

Media mañana

Comida

Vasos de agua natural al dia: _____________ Vasos de líquidos al

Media tarde

Cena

Noche

dia:_________

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Kilocalorías: ___________ %

Kcal

Gr

CH PRO T LIP Carn e

Lech e

Fruta

Verdu ra

Cereal es

Legu m.

Azúca Grasa Agua r

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS. MEDICIÓN Peso actual (kg) Peso habitual (kg) Talla(m) CIRCUNFERENCIAS cintura (cm) cadera (cm) Muneca (cm) Brazo (cm) Abdomen (cm) PLICOMETRIA PCT (mm) PCB (mm) PCSe(mm) PCSi (mm) Presión Arterial (mmHg)

DATO

MEDICIÓN

INTERPRETACIO N

IMC Peso teorico % Peso teorico Plicometria % masa grasa Peso minimo Peso maximo cAMB Jesús David Montes Deporte y Cultura Física

ICC CircUnf. De muñeca

Evaluación.

FECHA

PESO

TALLA

CINTURA

CADER A

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