Anamnesis Infantil PDF

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Anamnesis Infantil...

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Universidad Autónoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de fonoaudiología Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE Nombre completo del niño/a: Fecha de Nacimiento: ……../..……./…..…….. Escolaridad:

RUN:

Edad: ….. años ……. meses

Dirección: Nombre del informante:

Teléfono: RUN:

Sexo: M □ F □

Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS - Conformación de la familia

Nuclear

Monoparental

Extensa

- Estado civil de los padres

Casados

Solteros

Separados

- Hermanos

Número de Hermanos

Ensamblada Divorciados

Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño Nombre

Relación

Edad

Escolaridad

Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día - Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías (marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco: Alcoholismo

Drogadicción

AVE

Diabetes

Hipertensión

Depresión

Patología Neurodegenerativa

Otra Patología Crónica

Discapacidad

Alteraciones comunicativas

Otros

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva) - Embarazo

Edad Materna

Programado

Si

No

Deseado

Sí

No

Controlado

Si

No

Desde el mes

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de fonoaudiología Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL - Ingesta o consumo de

Alcohol

Frecuencia

Tipo

Drogas

Frecuencia

Tipo

Cigarrillo

Frecuencia

Tipo

Fármacos

Frecuencia

Tipo

Otros

Exposición a

Agentes patógenos

-Complicaciones

Semana/ Mes

Radiaciones (ej. Rayos X)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Contaminantes (ej. pesticidas)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Otros

Semana/ Mes

Rubeola

Semana/ Mes

Pestes

Semana/ Mes

Aves de corral

Semana/ Mes

Fecas de gato

Semana/ Mes

Otros

Semana/ Mes

Hemorragias

Hipertensión

Diabetes gestacional

Incompatibilidad sanguínea

Otras patologías

Síntomas de aborto

Problemas nutricionales

Accidentes o traumatismos

Trastornos emocionales

Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES - Semanas de gestación

Total

- Tipo de parto

Vaginal

Inducido

Cesárea

Programada

- Complicaciones del parto

Término

Duración del trabajo de parto Aspiración de líquido amniótico

- Características del neonato

Prematurez Con Asistencia

Uso de forceps Motivo

Urgencia

Circular al cuello

Intubación

Uso de sonda

Traumatismos

Ictericia

Otros

Talla

Sufrimiento fetal

Aspiración de meconio

Reanimación

Peso

Prematurez Extrema

APGAR

Asfixia

Incubadora

Universidad Autónoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de fonoaudiología Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 6. ANTECEDENTES POSTNATALES 6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva) - Vacunas

Al día

- Hospitalizaciones

Si

- Intervenciones Quirúrgicas - Enfermedades relevantes

No

Si

Si

Motivo

No

Motivo

No

Motivo

Número de días

Desnutrición

Obesidad

Fiebres altas

Convulsiones

Otitis

Problemas dentales

Cuáles

Alteraciones respiratorias

Otros

Si

Pérdida visual

No

Pérdida auditiva Frecuencia Cuáles

Cuáles

- Asistencia a otros profesionales

Si

No

Cuáles

- Evaluaciones previas

Si

No

Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva) - Alimentación

Lactancia Materna

Si

No

Duración

Lactancia Artificial

Si

No

Tiempo

Papilla - Hábitos Orales

- Desarrollo Motor

Edad

Molido

Edad

Entero

Uso de mamadera

Si

No

Duración

Chupete

Si

No

Duración

Succión digital

Si

No

Frecuencia

Onicofagia

Si

No

Frecuencia

Morder objetos

Si

No

Control cefálico

Edad

Edad

Estabilidad al caminar Activo

- Su hijo presentó dificultades para

Manipular y explorar objetos Ensartar

Frecuencia

Sedestación

Bipedestación

- Actividad motora general

Tipo

Si

Edad

Gateo

Marcha independiente No

Edad

Dominancia lateral

Hipoactivo

Edad

Edad

Derecha

Izquierda

Hiperactivo Agarrar objetos

Dibujar

Tomar objetos con el dedo índice y pulgar Escribir o tomar el lápiz...