Anamnesis audiológica infantil PDF

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Anamnesis audiológica infantil 

Datos personales

Nombre: __________________________________________________________________ Edad: ____________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Acompañante: ___________________________________________Fecha: ______________ Escolarización: _______________________________________________________________ Motivo de consulta/Derivado de: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________

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Antecedentes Pre, peri y post natales

Complicaciones durante embarazo: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Información Perinatal: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Información Postnatal: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Antecedentes audiológicos

Oído con mejor audición: Derecho __ Izquierdo __ Otalgia: Si ___ No___ Oído___ Tinnitus: Si __ No __ Oído ___ Sensación de oído tapado: Si__ No__ Oído___ Otorrea: Si__ No__ Oído___ Otorragia: Si__ No__ Oído___ Diagnostico Hipoacusia: _________________________________________________________ Implante coclear: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Edad Auditiva: _________________________________________________________________ implantación auditiva: Desde cuándo: ________________ Oído: ________________________ Uso de audífono (Tipo, calibración, Sistema, Molde): _________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Exámenes Auditivos Realizados y resultados: _______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Terapias auditivas previas: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Antecedentes mórbidos

Enfermedades importantes: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hospitalizaciones: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Cirugías: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Tratamiento con fármacos: ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Antecedentes del desarrollo psicomotor

Control cefálico: __________________ Control de esfínter: ____________________________ Caminar: ___________________________ Sentar: ___________________________________

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Desarrollo del lenguaje

Primeras palabras: _____________________________________________________________ Frases: _______________________________________________________________________ Oraciones: ____________________________________________________________________ Habla Espontanea: _____________________________________________________________ Comprensión de instrucciones: ___________________________________________________ Interacción social: _____________________________________________________________

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Antecedentes mórbidos familiares

Enfermedades auditivas: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Patología crónica: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Observaciones

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________

___________________________ Evaluador

________________________ Firma...