PROPEDEUTICA CLINICA Y SEMIOLOGIA MEDICA Tomo II PDF

Preview

Summary

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA tomo 2 Dr. Raimundo Llanio Navarro Dr. Gabriel Perdomo González Dr. Enrique R. Arús Soler Dra. Anayda Femández Naranjo Dr. José A. Fernández Sacasas Dr. Miguel Matarama Peñate Dra. Concepción Castell Pérez Dr. Reinald...

Description

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA tomo 2

Dr. Raimundo Llanio Navarro Dr. Gabriel Perdomo González Dr. Enrique R. Arús Soler Dra. Anayda Femández Naranjo Dr. José A. Fernández Sacasas Dr. Miguel Matarama Peñate Dra. Concepción Castell Pérez Dr. Reinaldo Mañalich Coma Dr. Agustín M. Mulet Pérez Dr. Francisco Gárciga Vidal Dra. Aracely Lantigua Cruz Dr. José I. Femández Montequín Dra. Marlene Pérez Lorenzo Dr. Netptalí Taquechel Tusiente

d

Edición y corrección: Diseño: Ilustración: Realización: Composiciòn:

Ing. Mayra Valdés Lara Alberto Cancio Fors José Carlos Chateloín Soto Luis Bestard Cruz Miguel A. Sánchez Román Amarelis González La O

© Raimundo Llanio Navarro, Gabriel Perdomo González y coautores, 2004 © Sobre la presente edición © Editorial Ciencias Médicas, 2005 ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa) ISBN 959-7132-89-3 (tomo 2)

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfono: 55 3375

A mi esposa Flora Villate, por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moral y sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante miles de horas que ha demorado la realización de esta obra. A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran parte de mi vida.

AUTORES

PROF. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana. Profesor Titular de Propedéutica cliínica y medicina interna. Miembro titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologia. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.

PROF. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZ Profesor Auxiliar de Propedéutica Clinica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del programa de la asignatura Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínica del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.Responsable de Software Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.

PROF. ENRIQUE R. ARUS SOLER Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.

PROF. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJO Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo”.

PROF. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASAS Decano Fundador de la Facultad “Miguel Enriquez”. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencionado Instituto.

PROF. MIGUEL MATARAMA PEÑATE Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínica de la Facultad “Calixto García”. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna y de Gastroenterología.

PROF. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZ Profesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro de la “PANLAR” de Reumatología.

PROF. REINALDO MANALICH COMA Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto Cubano de Nefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector de Investigaciones del mencionado Instituto.

PROF. AGUSTÍN M. MULET PÉREZ Doctor en Ciencias Medicas. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna en la Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”, de Holguín. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología en el Hospital Docente “Vladimir Ilich Lenin”, de Holguín.

PROF. FRANCISCO GARCIGA VIDAL Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital “Manuel Fajardo”.

PROF. ARACELY LANTIGUA CRUZ Doctora en Ciencias Medicas. Profesor Titular de Genética Médica. Especialista de Segundo Grado en Genética Medica. Jefa del Departamento de Genética Clínica del Centro de Genética Médica.

DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍN Director del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana de Angiología y Cirugía Vascular.

PROF. MARLENE PÉREZ LORENZO Profesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investigador Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.

PROF. NETPTALÍ TAQUECHEL TUSIENTE Profesor Auxiliar de Propedéutica Clinica y Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

COLABORADORES

DR. LORENZO MUÑOZ CALDAS Especialista de Primer Grado en Hematología. DRA. JOSEFA COMPANIONI TAMAYO Especialista de Primer Grado en Hematología.

SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLÍNICA Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL

HISTORIA CLÍNICA El examen del sistema nervioso, al igual que el de los otros sistemas, comienza con la confección de la historia clínica del paciente; para hacerla utilizaremos también los mismos procedimientos de examen que hemos señalado para el resto de los sistemas del organismo, como son: el interrogatorio como técnica para obtener los síntomas subjetivos, el examen físico general para recoger los síntomas objetivos y los exámenes instrumentales (complementarios).

INTERROGATORIO El viejo aforismo de que: en el sistema nervioso el examen es todo y el interrogatorio nada, debe ser desechado. Cierto es que el examen físico es capaz de dar una rica información del paciente neurológico y que gran parte de esta es de extraordinaria precisión, en particular para el diagnóstico topográfico (es decir, para poder señalar a qué nivel del neuroeje asienta una determinada lesión); pero el interrogatorio es también imprescindible y no son pocas las afecciones neurológicas en las que el examen físico es totalmente negativo y solo el interrogatorio permite el diagnóstico. El ejemplo más importante lo constituyen las formas más frecuentes de epilepsia. El interrogatorio realizado por un médico bien entrenado permite sospechar la mayor parte de las afecciones de este sistema, pues de acuerdo con los distintos síntomas subjetivos que acompañan o preceden a un cuadro clínico determinado, se plantean las diversas causas que pueden originarlo. Por ejemplo: una hemiplejía (parálisis de la mitad o de un lado del cuerpo) hace pensar de inmediato en el sistema nervioso y en el sitio de la lesión, el que se haya iniciado bruscamente hace pensar en un accidente hemorrágico o embólico como causa de ella; mientras que el mismo cuadro, si se ha ido estableciendo lenta e insidiosamente, progresando de un momento a otro, de unas horas a otras, hasta dejar constituida la lesión descrita, hará pensar en una trombosis como causa de la misma. Si el cuadro fuera estableciéndose lenta y progresivamente, pero en el curso de días y semanas, más que en una enfermedad de tipo vasculoencefálico, pensaríamos en una lesión expansiva intracraneal (tumor, por ejemplo). El interrogatorio se realiza durante la entrevista médica, la cual implica la relación entre dos personas, principalmente mediante el lenguaje 709

50

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA

SECCIÓN II

puramente verbal y también el extraverbal (expresión facial, gestos, períodos de silencio en la entrevista, etc.). Durante el interrogatorio, el médico observa la personalidad del paciente, su estado de ánimo y nivel cultural, lo que le permite, según estas características, individualizar la forma del interrogatorio. El interrogatorio así concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una práctica continuada y cuidadosa. No pocas veces le sucede al alumno o al médico joven que su profesor o un médico más entrenado, obtiene del paciente un dato importante del interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnóstico; esto ocurre a pesar de haber puesto el estudiante el mayor interés y de haber empleado mucho tiempo con el enfermo. Por lo general la reacción es culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la imagen de autoridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que realmente ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cómo, cuándo y de qué forma realizar una determinada pregunta y, además, sabe adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a un paciente observador o a uno distraído o impreciso; a uno inteligente y con alto nivel cultural o a uno más torpe y con menos cultura. No hay que considerar terminadas las posibilidades del interrogatorio en la primera entrevista. En un segundo encuentro, generalmente el paciente está más tranquilo o tiene más confianza con el observador, y entonces pueden tomarse datos importantes que no se obtuvieron en el contacto inicial. El tiempo para el interrogatorio varía mucho, depende del dominio que tenga el médico y del tipo de afección que padezca el enfermo. Un interrogatorio es, como ya dijimos, una comunicación entre dos personas por medio de un código: el lenguaje. Tanto el enfermo como el médico tienen con frecuencia una tendencia incorrecta durante la entrevista: abreviar las descripciones mediante calificativos cortos o términos técnicos. Esta costumbre puede producir un verdadero escamoteo de la información. Veamos un ejemplo: Un paciente se queja de haber tenido mareos. El interrogador acepta y transcribe literalmente el término, o lo sustituye por vértigo que en esencia es lo mismo, pero que da mayor impresión de certeza. Pero sucede que del término mareo las personas tienen las más variadas concepciones. Para un paciente, mareo será realmente una sensación giratoria o rotatoria de él mismo o de las cosas que lo rodean. En este caso se tratará realmente de un vértigo; pero para no pocos mareo es visión nublada u otras sensaciones visuales, o sensación de desmayo, u otras sensaciones no definidas de inestabilidad, etcétera. 710

Por esta razón, el interrogador no debe aceptar términos de este tipo, sino lograr que el paciente describa sus sensaciones subjetivas, y en la mayoría de los casos transcribir esta descripción casi literalmente para que todos (y no solo él) tengan acceso al dato primario. El interrogatorio al paciente muchas veces es insuficiente; no pocas veces los familiares y convivientes deben ser interrogados para que la información adquiera verdadera coherencia. Incluso hay casos (las crisis convulsivas, o el inicio de un accidente vascular encefálico) en que el paciente no puede aportar un solo dato, y son los familiares u otras personas que presenciaron el hecho los que pueden hacerlo. También debe precisarse la motivación principal por la que el paciente acudió al médico. A veces esta motivación constituye un síntoma de gran valor, pero en otras oportunidades el síntoma es menos importante, a pesar de lo cual para el paciente es fundamental. En todos los casos el médico está en la obligación de saber el porqué de esa importancia. (A veces no es el síntoma en sí, sino lo que el paciente piensa de ese síntoma, lo que lo motiva a consultar.) Hay que tener presente que un punto de gran importancia es que la historia de la enfermedad es parte de la propia vida del paciente. No es algo que se pueda o se deba aislar artificialmente de los aspectos concernientes al trabajo o a su vida familiar, y en este contexto social real debe ser situada siempre. Igualmente es preciso en el interrogatorio y a través del mismo, explorar el estado intelectual del paciente. No debe considerarse que con el examen neurológico se puede prescindir del examen del estado mental y viceversa. El sistema nervioso no es más que uno y su examen debe ser integral si pretende ser completo. Este examen permitirá observar las repercusiones que sobre el estado mental producen las lesiones orgánicas, y asimismo, por el análisis de los síntomas psíquicos y la integración de ellos a un síndrome, entrar a considerar los múltiples procesos que pueden causarlos. La historia de la enfermedad debe ser obtenida en orden cronológico y escrita en esta forma, es decir, se debe hacer el cronopatograma. En cada síntoma debe seguirse el siguiente esquema u orden: 1. 2. 3. 4.

Fecha de aparición del síntoma. Localización, intensidad y extensión. Factores que lo acentúan o disminuyen. Evolución del síntoma (mejoramiento o empeoramiento constante o por crisis, cambios con el tiempo, etcétera). 5. Efectos de tratamientos previos. 6. Síntomas asociados. 7. Resultado de investigaciones previas (si las hubo).

CAPÍTULO 50

SISTEMA NERVIOSO. HISTORIA CLÍNICA Y ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL

EXAMEN FÍSICO

Facies del paciente con hemiplejía capsular durante el coma

La metodología especial y particular de la exploración física del sistema nervioso ya fue explicada en el Capítulo 14, Sección I. En este capítulo, y en los posteriores dedicados al examen físico, estudiaremos las alteraciones que pueden encontrarse, en cada una de sus partes, lo que completa la técnica exploratoria y permite evaluar los signos físicos encontrados, para establecer los síndromes neurológicos y los diagnósticos presuntivos.

Aquí la cara es simétrica, aunque parece más amplia del lado paralizado. La mejilla del lado paralizado se mueve con cada movimiento respiratorio como si fuera un velo inerte, deprimiéndose en la inspiración y elevándose en la espiración más que la del lado sano, lo que constituye el signo del fumador de pipa. Puede haber anisocoria (desigualdad del tamaño pupilar) con midriasis (aumento del tamaño de la pupila) del lado de la lesión, es decir, en el lado opuesto al paralizado. El surco nasogeniano puede estar marcado del lado sano. Puede haber desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Cuando esto ocurre, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado contrario al paralizado, y por eso se dice que en estos casos el enfermo “mira hacia su lesión”. La facies descrita corresponde a una hemiplejía producida por lesión de la cápsula interna (hemiplejía capsular), donde se lesiona el haz corticonuclear, componente del haz piramidal a nivel de la cápsula interna. En casos más raros esta facies puede ser originada también por lesión piramidal corticosubcortical. En otros la desviación conjugada de la cabeza y de los ojos no se presenta en la lesión de la cápsula.

EXÁMENES INSTRUMENTALES El examen instrumental será guiado siempre por los datos que se han obtenido del interrogatorio y del examen físico, y estarán encaminados a precisar sobre todo la extensión del proceso y su etiología. Los diferentes procedimientos que integran este examen serán señalados en el Capítulo 53 correspondiente a exámenes complementarios.

ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO GENERAL FACIES PATOLÓGICAS El aspecto normal de la cara depende de la integridad de los músculos y nervios de cada una de las mitades de la cara, así como del estado de las estructuras del sistema nervioso central que las gobiernan, por lo que las alteraciones de cualquiera de estas estructuras (periféricas o centrales) originan alteraciones de la facies. Las alteraciones de la facies podrán estar localizadas a una hemicara, lo que ocurrirá más a menudo cuando se afecten estructuras periféricas; en tanto que las alteraciones de las estructuras superiores producirán con mayor frecuencia trastornos globales de la facies. En el caso de alteraciones localizadas es posible por simple inspección precisar el par craneal afectado; y en el caso de alteraciones no localizadas, sospechar el diagnóstico de la enfermedad, también observando simplemente la cara. De ahí la importancia que en semiología tiene el estudio de la facies. Semiografía Las facies producidas por alteraciones en una mitad de la cara serán estudiadas dentro de las alteraciones de los pares craneales. Limitaremos aquí nuestro estudio a las facies en que se afecta totalmente la cara y a la facies de la hemiplejía capsular, que es prácticamente de la mitad de la cara.

Facies del paciente pseudobulbar Se trata generalmente de un anciano, la facies es inexpresiva, sin vida. A veces la saliva sale por la comisura labial, lo que expresa el pobre control muscular. El paciente presenta crisis de llanto o risa inmotivados, y considerable dificultad para la articulación de la palabra (dislalia), así como para la deglución y la fonación. La marcha es a pequeños pasos. Acompañan a este trastorno alteraciones de las funciones más elevadas del sistema nervioso (funciones cognoscitivas, volitivas y afectivas) que dan al enfermo el aspecto general que el vulgo conoce como “de viejo chocho”. Esta alteración está relacionada con lesiones cerebrales bilaterales de las vías corticobulbares, de origen aterosclerótico o senil. Su nombre corresponde a un intento de los clásicos de diferenciarla clínicamente de la parálisis bulbar, entidad de otra naturaleza que afecta los núcleos de los pares craneales situados en la médula oblongada (VII, X, XII) y que presenta también trastornos de la palabra, de la fonación y de la deglución. Como se dijo, en esta última enfermedad las lesiones afectan exclusivamente a los núcleos de los pares craneales, mientras que en el paciente pseudobulbar las lesiones son difusas y centrales. 711

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA

SECCIÓN II

Facies de la enfermedad de Parkinson y síndromes parkinsonianos La facies es inexpresiva, como de estatua; el rostro es fláccido, la mímica está disminuida o abolida. Por encima de los ojos, a menudo la frente aparece fruncida por contracción del frontal y el parpadeo está disminuido (ver fig. 24.19, tomo 1). Esta facies tiene con frecuencia un brillo peculiar, expresión de la seborrea o aumento de la grasa cutánea. La boca está entreabierta (a veces puede existir temblor de los labios o la lengua) y por ella fluye saliva, que a veces pende del labio como el “babeo” de los lactantes. Esta sialorrea está relacionada con un aumento de la secreción y disminución del movimiento automático de deglución. La seborrea y la sialorrea son más intensas en el síndrome parkinsoniano posencefalítico que en la enfermedad de Parkinson. Se une a lo anterior un temblor típico de los brazos y las manos, temblor de reposo, que en los dedos pulgar e índice asemeja al movimiento para contar monedas; así como una actitud y una marcha características. La enfermedad de Parkinson es producida por lesiones degenerativas de la sustancia nigra (locus niger) del tegmento mesencefálico y el cuerpo estriado de los núcleos grises telencefálicos fundamentalmente, aunque puede afectar también la corteza cerebral y el asta intermediolateral de la médula dorsal. En esta enfermedad se lesionan las vías del sistema extrapiramidal. Los síndromes parkinsonianos tienen un cuadro clínico parecido, pero su causa es conocida (encefalitis, aterosclerosis, tóxicos, medicamentos). Facies de la miastenia grave La miastenia grave (fig. 50.1) es una enfermedad autoinmune con predisposición genética producida por la destrucción de los receptores de acetilcolina (Aco) de la membrana presináptica de la placa motora, ocasionada por anticuerpos fijadores del complemento. Se caracteriza por una falta de tolerancia a la actividad muscular normal, es decir, una fatigabilidad exagerada y un agotamiento rápido después del ejercicio. Existe una marcada disminución de la fuerza ...