Und 1. Historia clinica PDF

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Métodos d de e explor exploración ación y diagnó diagnóstico. stico. Histori Historia a Clínic Clínica. a. Objetivos -

Definir qué es la Ficha Clínica. Conocer características de la Ficha Clínica. Realizar una secuencia adecuada en la confección de una ficha clínica. Identificar y seleccionar exámenes de laboratorio y complementarios para realizar un correcto diagnóstico y consecuente plan de tratamiento.

Patología bucal e histopatológica: engloba todas las patologías asociadas a la cavidad oral (mucosas), huesos maxilares, glándulas salivales, otros tejidos que puedan afectar al área buco maxilo facial. La patología se encarga de pesquisar todas las alteraciones. Diagnóstico: -

Anamnesis: recopilación de información que ira contemplada en la ficha clínica. Examen clínico Diagnóstico por imágenes Pruebas bioquímicas Pruebas inmunológicas Biopsia.

Con todos estos criterios permiten determinar un correcto diagnóstico. Historia clínica o ficha clínica: la ficha clínica (térmico correcto) es el instrumento de carácter obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas. Objetivo de la ficha clínica: tiene como finalidad la integración de la información necesaria en el proceso asistencial de cada paciente. Es de carácter: Asistencial, docente (para que el mismo lo evalué), investigación (para buscar alguna patología), estadístico (para evaluar cuantos pacientes se han atendido, índices de caries, para saber necesidad de insumos y de odontólogos), sanitario y epidemiológico, administrativo, calidad y protección legal (para los pacientes y los profesionales). Registro de la ficha clínica: su contenido se registrara por el profesional que efectúa la prestación de salud, en el acto de otorgarla o inmediatamente después de ello. El que atendió al paciente es responsable de lo que se consigne en la ficha clínica. Características de la ficha clínica: -

Obligatoria. Ordenada. Legible. Completa. Cronología. Registrada por el profesional. Confidencial. Está estipulado en la Ley. Segura. Guardarlas en un lugar adecuado (en el caso de que sea en una ficha de papel).

Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

Valor médico legal: -

Ley 20.584 (2012), Derechos y Deberes del Paciente. Reglamento 41/12 sobre fichas clínicas. Ley 19.628, Ley de Protección de la vida privada.

Ley 20.584: obligación legal de constituir prueba escrita o documental. Elemento de prueba en casos de responsabilidad profesional. Instrumento privado.   -

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Material principal y de primer orden en una pericia. Único documento que permite valorar los siguientes aspectos: Recuento de todos los documentos que la integran. Consignar todos los exámenes de laboratorio, las interconsultas, las radiografías. Reconstrucción de los sucesos. En casos de demanda por alguna supuesta negligencia médica. Al informar al paciente y consignar todo en la ficha, no amerita un requerimiento de índole legal. Todo lo que se anote en la ficha ayuda a corroborar todo lo que se hizo. Análisis de las acciones clínicas realizadas. Evaluar si fueron o no correctas las acciones clínicas que se realizaron. Intervención de terceros, etc. Si intervino algún otro especialista (médico).

(Ley 20.584 - Decreto 41/12, Reglamento sobre Fichas Clínicas) Formato: electrónica o papel… Confidencialidad: Dato sensible (Ley 19.628). Aseguramiento de la vida privada. Tiempo de almacenamiento: “…al menos quince años en poder del prestador, quien será responsable de la reserva de su contenido.” “...contados desde el último ingreso de información que experimenten.” 15 años a partir de la última sesión que se hizo con el paciente. Límite al Acceso: “Los terceros que no estén directamente relacionados con la atención de salud de la persona no tendrán acceso a la información contenida en la respectiva ficha clínica. Ello incluye al personal de salud y administrativo del mismo prestador, no vinculado a la atención de la persona.” Personas a las que se puede entregar información y las condiciones: “...las personas y organismos que se indican a continuación, en los casos, forma y condiciones que se señalan: A. Al titular de la ficha clínica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos. B. A un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante notario. C. A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se relacione con las causas que estuvieren conociendo. D. A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados, previa autorización del juez competente, cuando la información se vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a su cargo.” ¿De quién es la ficha clínica? Según la Ley la información de la ficha es del paciente, la ficha clínica física no pertenece al paciente, ya que el responsable de la ficha es el profesional. Al paciente se le puede otorgar una copia de la ficha clínica. Si el profesional trabaja en una clínica, la ficha pertenece a la clínica (el profesional la realiza pero el resguardo es de la clínica). En consulta privada, la ficha clínica le pertenece al paciente. Contenido: -

Reflejo de un método clínico Conj. Procedimientos ordenados lleva a obtener un diagnóstico, pronóstico y tratamiento a través de la anamnesis o entrevista médica.

Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

Entre las herramientas que se usaran: - Decodificar mensajes. - Capacidad de observación y discriminación. - Indagar. - Preparación y nivel de conocimiento. Contenido: A.

Antecedentes personales: Anamnesis próxima: Anamnesis remota: Examen físico y segmentario: Exámenes de laboratorio y complementarios: Diagnóstico y plan de tratamiento: Antecedente personales: Identificación del paciente: Nombre, Edad, Sexo, RUT, Correo electrónico, Dirección–Fono, Sistema de salud, Escolaridad (para saber el tipo de lenguaje que se utilizara), Previsión, Actividad que desempeña, Quién lo envía, Fecha. NO es un elemento de investigación terapéutica. B. Anamnesis: - “recuerdo” = traer al presente los recuerdos del pasado. - Alude a la información recopilada por un(a) especialista o varios de la salud mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o bien a otras personas relacionadas (en este caso, también se le denomina heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente. - Entrevista dirigida.

Objetivo de la anamnesis: -

Obtener información sobre la afección del paciente. Establecer buena RMP. Generar que el paciente confié en el profesional para que el paciente siga las indicaciones que el especialista le dé.

División:  Anamnesis Próxima: característica de la enfermedad por la que acude a la consulta. - MOTIVO DE CONSULTA: ¿Cuál es su problema? ¿Por qué viene? ¿Dolor? ¿Estética? ¿Un control? Otro… Procesos patológicos o fisiológicos. Especificado en la ficha clínica tal cual como lo relata el paciente y entre comillas. - CARACTERIZACIÓN DE LA ENF. ACTUAL: Ej. El dolor… ¿Cuándo comenzó? ¿Es permanente o esporádico? ¿Qué factores lo provocan? (al comer cosas dulces, cosas duras, estímulos fríos o calientes) ¿Dónde se localiza? (Puede ser referido) ¿Qué intensidad presenta? (evaluar con una escala, podría ser con una escala visual análoga) ¿Evolución en el tiempo? (puede ser insidioso, brusco o instantáneo) ¿Ha tenido tratamiento?  Anamnesis Remota: enfermedades que presenten los familiares y el mismo paciente.  PERSONAL: recopilación de antecedentes de la persona en su historia clínica - Antecedentes mórbidos (enfermedades, médicos, quirúrgicos, traumatismos). - Medicamentos. - Hábitos. En los casos de que los pacientes sean nerviosos (comerse las uñas), si presenta atricción, si come mucho limón, si el paciente es alérgico. - Alergias. - Inmunizaciones.  FAMILIAR: recopilación de antecedentes de las enfermedades que pueden ser transferidas por genética. - Antecedentes mórbidos (HTA, DM, Cáncer, enf. coronarias). Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

C. Examen físico: proceso metódico y sistemático. Medio para valorar el estado de un paciente dentro de la atención de salud Pesquisa alteraciones de salud y necesidades del paciente. Lo contemplan los exámenes físico general y físico segmentarios (examen intraoral y extraoral). Técnicas de exploración: -

Inspección. Auscultación. Palpación. Percusión. Usar el oído igual. Olfación.

Signo: manifestaciones objetivas de enfermedad. Ej: Aumento de volumen, cambio de coloración, cavitación, etc. Síntomas: referencia subjetiva u objetiva que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado patológico o una enfermedad. Ej: Fiebre, cansancio, fatiga.  Examen físico general: desde que el paciente entra en la consulta, se evalúa: - Deambulación: evaluar como camina el paciente. Entre las alteraciones de la marcha se encuentran:  Marcha equina o polineuritica: el pie va a estar rigido y se apoya del lado afectado solo la punta del pie, a veces puede apoyar el talón pero en general la punta del pie.  Marcha cerebelosa: el paciente esta con las piernas abiertas y en oscilación que asimila la marcha que tienen las personas ebrias, se puede ver en pacientes con síndrome cerebeloso.  Marcha espástica o del parapléjico espástico: las piernas de las caderas a las rodillas van a estar juntas, rígidas por lo que el paciente no va a poder flextar las rodillas al caminar y para esto alterna la cadera para poder desplazarse con pasos cortos.  Marcha parkinsoniana: el paciente va a estar encorvado inclinado hacia adelante y da la sensación que va a perder la estabilidad y se va a ir hacia adelante, de pasos cortos y hay ausencia de braceo porque tiene los brazos muy adosados al cuerpo.  Hemiplejia orgánica: va a tener una pierna afectada que no va poder fleccionar y para esto va a llevar una pierna al costado para poder adelantar formando semicírculos, con la otra pierna camina normal pero con la afectada hace un semicírculo, y el brazo afectado no se balancea va a estar adosado al costado del cuerpo. - Cara y forma de cráneo:  Cara: está comprendida entre los puntos craneométricos ofrion (On) y mentón piel (Me´). Puede dividirse en mitades y corresponde a los 2/3 inferiores del rostro. De acuerdo a las medidas que se otorguen, esta puede ser mesoprosopo (cara equilibrada), leptoprosopo (cara angosta y alargada) o euriprosopo (cara ancha).  Cráneo: comprendida entre los puntos comprendido entre glábela y opistocráneo en sentido anteroposterior y entre los puntos euryon y euryon en sentido transversal. Los cráneos pueden ser mesocéfalos (cráneo equilibrado), dolicocéfalo (cráneo más largo) y braquicéfalo (cráneo más ancho). - Manos y dedos: evaluar la cantidad de dedos, la posición de los mismos, y ver si hay presencia de alguna alteración. - Pies y dedos: evaluar la cantidad de dedos, la posición de los mismos, y ver si hay presencia de alguna alteración. - Pelo: evaluar color, cantidad, tipo, textura (untuosidad). Ej:  Displasia ectodérmica: trastorno genético del desarrollo del ectodermo caracterizado por la malformación de estructuras ectodérmicas (piel, pelo, dientes y glándulas sudoríparas) puede generar hipodoncia y una hipotricosis (se caracteriza por una pilosidad reducida en el cuero cabelludo y el resto del cuerpo (con pelo escaso, fino y corto) en ausencia de otras anomalías). - Ojos: tamaño, posición, protrusión, lesiones, estados neuromuscular y neurológico, distancia interpupilar. Alteraciones:

Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

 Hipertelorismo: aumento en la distancia entre las órbitas. En un adulto normal esta distancia oscila entre 23 y 28 mm.  Hipotelorismo: Disminución de la distancia entre las órbitas.  Pliegues epicanticos: pliegue palpebral en forma de media luna que se ubica en el ángulo interno del ojo. Rasgo común en pacientes con Síndrome de Down.  Microftalmia: tamaño del ojo reducido y déficits visuales de diferente gravedad.  Escleras azules: se caracteriza porque la esclera se torna azul; este hallazgo le ocurre a los pacientes que presentan osteogénesis imperfecta. También suelen cursar con dentinogénesis imperfecta.  Síndrome de Behcet: se caracteriza por una inflamación en el ojo (uveítis) causando visión borrosa, enrojecimiento y dolor, normalmente en ambos ojos. En las personas con la enfermedad de Behcet, esta afección puede ser recurrente. También suelen presentarse lesiones en la mucosa bucal similares a las aftas o ulceras dolorosas. - Nariz: forma, tamaño, base, conformación. - Extremidades superiores: Alteraciones:  Amelia: se caracteriza por la ausencia, al nacer, de las cuatro extremidades como resultado de un trastorno congénito autosómico recesivo causado por una mutación en un gen.  Focomelia: es una enfermedad que se manifiesta en la ausencia de elementos óseos y musculares en el miembro superior o inferior, quedando reducido a un muñón o prominencia que se implanta a nivel del hombro o de la cintura y que asemeja las aletas de la foca. Origen teratogénico.  Polidactilia: mayor número de dedos.  Sindactilia: fusión de dos o más dedos entre sí.  Ectrodactilia: ausencia de partes o de dedos completos. - Extremidades inferiores: similares a las alteraciones de las extremidades superiores. En las extremidades inferiores puede ocurrir que se fusiones los ortejos.  Examen físico segmentario:  Examen extraoral: condiciones y materiales: - Paciente semisentado. - Buena fuente de luz natural o artificial. - Usar guantes.  Examen intraoral: condiciones y materiales - Buena fuente de luz (artificial o natural). - Usar guantes. - Espejo dental. Uno o dos. - Material para desplazar tejidos (bajalenguas). - Gasa. - Retirar prótesis si las hubiere. - Secar mucosa con gasa. Para pacientes desdentado: se enfoca en el tipo de reborde, ATM, entre otras estructuras. Para pacientes dentados, se sigue un orden: 1. Labios: - Observar/evaluar: superficie cutánea y mucosa, borde bermellón, comisuras, vestíbulo, glándulas salivales menores, frenillos labiales superior e inferior, vestíbulo labial. - Evaluar: forma de los labios, textura, volumen, simetría, coloración. - Buscar: fisuras y descamaciones, pliegues, cicatrices, vesículas, úlceras, costras, placas queratósicas, tumoraciones, condición o gránulos de Fordyce (glándulas sebáceas ectópicas, se ven como unos puntitos blancos).

Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

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Exploración: se toma la mucosa labial con los dedos índice y pulgar de cada mano y se extiende y revierte. Realizar palpación bidigital. Evaluar si hay dolor o no. Se puede revertir el labio, secar con un algodón o una gasa y evaluar la funcionalidad de las glándulas salivales menores. Alteraciones:  Queilitis actínica: alteraciones de color (tiene aspecto moteado), descamación, ulceraciones, difuminación del bermellón, entre otras.  Queilitis angular: inflamación y pequeñas grietas de una o ambas comisuras labiales.  Herpes labial: lesiones consisten en vesículas pequeñas agrupadas que pueden aparecer en cualquier parte, pero con mayor frecuencia en el borde bermellón de los labios, el cuerpo del pene, los labios, la piel perianal y los glúteos. Mejillas: Observar/evaluar: frenillo yugal o laterales, línea de oclusión o de mordida, orificio o papila del conducto de Stenon, glándulas salivales menores. Evaluar: textura, humedad, coloración e indemnidad anatómica (músculo buccionador, estructura adiposa de Bichat, línea alba o línea de oclusión que corresponde a la impronta de los dientes en las mejillas), función de las glándulas salivales, gránulos de Fordyce. Exploración: se realiza una palpación bidigital de la mucosa con los dedos índice y pulgar (a veces se puede palpar los pequeños ganglios genianos). Con los dedos se recorre toda la mucosa desde atrás hacia adelante. De igual forma se pueden emplear espejos para separar o traccionar lo tejidos. Puede evaluarse la funcionalidad de las glándulas salivales secando la zona con algodón y pronunciar alimentos cítricos para estimular la liberación de saliva. Alteraciones: Leucoedema: cambio de color a blanco de la mucosa oral generalizada. Se considera una variación anatómica (no enfermedad). Es difuso y está distribuido de forma simétrica en la mucosa bucal y se puede extender en la mucosa de los labios. Hiperqueratosis: mayor engrosamiento de la capa de queratina del epitelio escamoso estratificado sin evidencias microscópicas de células epiteliales atípicas. Clínicamente, tiene aspecto de manchas blancas, rugosas, e indoloras que no desaparecen al frotarlas. Son irritaciones crónicas causadas por mordeduras o tabaquismo. Encías: Observar/evaluar: encía libre, papilar y adherida. Evaluar: color, tamaño, forma, posición, consistencia, superficie. Exploración: se traccionan los labios y se va recorriendo la encía con un dedo por las superficies vestibular de anterior hacia posterior y de igual forma se realiza por la superficie lingual. Necesaria tener buena iluminación y la superficie seca. Alteraciones: Melanosis del fumador: pigmentación benigna de la mucosa oral predominantemente observada en la encía adherida y no asociada a factores genéticos, enfermedad o medicamentos terapéuticos. Pigmentaciones raciales: debido al aumento de cúmulos de melanina. Periodontitis. Gingivitis inducida por placa, fármacos, nutrición o condiciones sistémicas del propio organismo. Paladar: Observar/evaluar: mucosa del paladar duro y blando, tuberosidades del maxilar, úvula. Evaluar: movilidad el paladar blando, forma del paladar. Exploración: se le solicita al paciente que baje la lengua o se emplea el uso de un bajalengua y se le solicita al paciente que diga AAA. También se le solicita al paciente que abra la boca mientras hiperextiende el cuello, de manera que se pueda palpar con un dedo el paladar. Alteraciones:

Gabriel Pinto Contreras. Patología Bucal e Histopatológica.

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Macula melanocitica: enfermedad pigmentada benigna de la boca. Es indolora y suele presentarse en la edad adulta. Por lo general, es una mancha plana, de color marrón a negro cuyo tamaño es inferior a un tercio de pulgada. Torus palatino: hiperplasia de hueso que se presentan en el rafe medio. Lengua: Observar/evaluar: analizar en el dorso de la lengua (papilas fungiformes, filiformes, circunvaladas y el agujero ciego), en los bordes (papilas foliadas, folículos linfoides del borde posterior) y la cara ventral (mucosa, varicosidades, frenillo lingual, glándulas de Blandin y Nuhn). Evaluar: tamaño, la movilidad (XII par), simetría y posibles alteraciones. Exploración: se le pide al paciente que saque la lengua y la secamos para evaluar la cara dorsal de la misma, el 1/3 posterior de la misma puede revisar con visión directa o indirecta (con el espejo), mientras que los 273 anteriores los podemos evaluar con visión directa; luego se toma la lengua con una gasa y se tracciona hacia afuera y hacia un lado con cuidado para evaluar los bordes de la lengua, luego se tracciona hacia el lado contrario. Seguido a esto se le pide al paciente que levante la lengua y que la lleve al paladar para poder evaluar la cara dorsal de la lengua. Alteraciones: evaluar los tipos de lengua. Piso de boca: Observar/evaluar: frenillo lingual, desembocadura del conducto de Wharton, vestíbulo lingual, salida de los conductos de Rivinus, tubérculos genianos. Evaluar: funcionalidad de las glándulas salivales, pliegues de esta zona y posibles alteraciones. Exploración: se le solicita al paciente que lleve la lengua hacia arriba y hacia atrás, se realiza una inspección visual de la zona, se seca para evaluar la funcionalidad de las glándulas salivales, y se realiza palpación bimanual de anterior a posterior para detectar ...