Historia clinica - Apuntes 1 PDF

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HISTORIA CLINICA:La historia clínica se define como el documento que registra de forma ordenada, secuencial y permanente la información personal y sobre el estado de salud del paciente, se obtiene a través del interrogatorio o anamnesis y la exploración, así como lo relativo al diagnóstico, tratamie...

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HISTORIA CLINICA: La historia clínica se define como el documento que registra de forma ordenada, secuencial y permanente la información personal y sobre el estado de salud del paciente, se obtiene a través del interrogatorio o anamnesis y la exploración, así como lo relativo al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Los objetivos de la historia clínica son: 1. 2. 3. 4.

Identificación del paciente. Conocimiento de las enfermedades personales del paciente. Conocimiento de las enfermedades familiares importantes. Adoptar el tratamiento odontológico de las condiciones de salud del paciente.

La historia clínica empieza a desarrollarse desde el interrogatorio o anamnesis, pero debemos empezar a tomar los datos desde que el paciente ingresa al consultorio. Las funciones de la historia clínica son: 1. 2. 3. 4. 5.

Docencia e investigación. Mejora continua de calidad clínica o asistencia. Sanitario o epidemiológico. Gestión y administración. Jurídico y legal.

Apartados de la historia clínica: 1. Ficha de identificación: Registra los datos generales del paciente, así como la fecha y el motivo de su última consulta odontológica. 2. Antecedentes patológicos hereditarios: Se registran las enfermedades que padecen los familiares del paciente como hipertensión, diabetes entre otras. 3. Antecedentes personales patológicos: Se registran las enfermedades que padece el paciente. 4. Antecedentes personales no patológicos: Se registran los hábitos higiénicos del paciente, si tiene adicciones, tipo de sangre y si cuenta con su cartilla de vacunación completa. 5. Antecedentes alérgicos: Se registra si el paciente sufre de alergias a medicamentos, alimentos, anestésicos, etc. 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Mediante una serie de preguntas se indaga si el paciente tiene algún padecimiento como hipertensión, problemas cardiacos, neuronales, gastrointestinales, etc. 7. Hábitus exterior: Se registra lo que observamos en el paciente, edad aparente, complexión, si llega alerta, con dolor, también se registran los signos vitales.

8. Exploración de cabeza y cuello: Se explora la cabeza con el fin de identificar la forma del rostro, del cráneo y si notamos la presencia de la cadena ganglionar. 9. Exploración de ATM y exploración intraoral: Registramos si el paciente padece dolor, fatiga, ruidos articulares y posteriormente se inicia la exploración de los tejidos blandos, el color, si presenta lesiones, mencionamos cualquier cosa que este fuera de lo normal para descartar posibles patologías, en los tejidos duros se registra forma, tamaño, tipo de dentición, etc. 10. Índice de higiene bucal y odontograma diagnóstico: En el índice de higiene se registra con color rojo las superficies de los órganos dentarios que presentan biofilm mientras que en el odontograma se marcan las superficies que presentan lesiones cariosas, con color azul se marcan las superficies obturadas. 11. Diagnóstico y plan de tratamiento: Después de conocer los signos y síntomas del paciente y realizar los análisis complementarios se determina el diagnóstico definitivo y se establece un plan de tratamiento, la exploración y os exámenes que realicemos nos permitirán determinar si el pronóstico será favorable o reservado. 12. Odontograma de evolución: después de realizar el tratamiento en caso de realizar algún tratamiento de restauración se marca en el odontograma los órganos dentarios tratados. 13. Consentimiento informado: El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de cualquier intervención, en él se le informa sobre el tratamiento y las posibles situaciones que pudieran presentarse en su realización para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con el tratamiento o no En cada uno de esos apartados se registrarán los datos correspondientes para poder conocer el estado de salud del paciente, también para poder determinar un diagnóstico e indicar un plan de tratamiento. Es importante registrar en la historia clínica quien la elabora. Para realizar el interrogatorio por aparatos y sistemas es necesario que los términos a utilizar sean entendibles para todos los pacientes y así sea más sencillo el llenado de la historia clínica. Tendremos dos diagnósticos el presuntivo que es aquel que se obtiene con los datos que nos presentó el paciente, principalmente en el motivo de consulta, el diagnóstico definitivo es aquel que se obtiene a partir del diagnóstico presuntivo después de ser corroborado con exámenes complementarios. Entre los exámenes complementarios encontramos: 1. Exámenes de laboratorio. 2. Exámenes radiográficos. Los métodos diagnósticos son:

1. Visual: Es el más utilizado, el diente debe estar limpio, seco y con buena iluminación, se pueden utilizar sistemas de amplificación visual. 2. Táctil: Se realiza con una sonda estéril y se evalúa desde la zona menos contaminada a la más contaminada. 3. Transiluminación: La caries presenta un índice menor de transmisión de luz que el tejido sano, por lo que se observará como un área más oscura, se aplica a través de una fibra óptica de luz visible. 4. Fluorescencia láser: Irradia con un haz láser ad hoc que genera fluorescencia, mínima en el esmalte sano y nula si presenta lesiones cariosas. La imagen radiográfica característica es radiolucida de bordes irregulares que afecta los tejidos mineralizados del diente que si no es tratada a tiempo puede afectar al resto de los tejidos dentarios hasta llegar a la pulpa o bien puede ocasionar la destrucción de la raíz por completo. Las radiografías interproximales con aleta de mordida son las más útiles para detectar lesiones cariosas en la superficie interproximal y oclusal de los premolares y molares. Las limitaciones de la radiografía para el estudio de lesiones cariosas: 1. 2. 3. 4.

Presencia de dos dimensiones. El espesor del diente en sentido bucal, lingual/ palatino. Angulación del haz de rayos x. Factores de exposición.

Una radiografía con la densidad aumentada o disminuida puede ocultar lesiones cariosas. Clasificación radiográfica según la profundidad de la lesión de caries: 1. 2. 3. 4. 5.

R1: Lesión superficial en el esmalte. R2: Lesión profunda de esmalte. R3: Lesión superficial de la dentina. R4: Lesión profunda de la dentina sin compromiso pulpar. R5: Lesión profunda de la dentina con compromiso pulpar....