Módulo 1 Clinica Medica 1 PDF

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Elabora la historia clínica del paciente internado, organizando la
metodología para obtener datos de acuerdo con la bibliografía principal
de la cátedra.
• Desarrolla destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área
clínico-hospitalaria.
Sistematiza, interpr...

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 Módulo 1: HISTORIA CLÍNICA. CAPACIDADES PROCEDIMENTALES. • Elabora la historia clínica del paciente internado, organizando la metodología para obtener datos de acuerdo con la bibliografía principal de la cátedra. • Desarrolla destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área clínico-hospitalaria. • Sistematiza, interpreta y jerarquiza las informaciones recibidas de tal manera que ayuden a un diagnóstico adecuado e integral. CACAPIDADES ACTITUDINALES. • Demuestra respeto durante el trabajo grupal. • Aplica las reglamentaciones vigentes de bioseguridad de la Universidad Privada del Este en los laboratorios y centros de práctica. • Demuestra responsabilidad hacia el cumplimiento del Reglamento de Prácticas Hospitalarias. • Cumple las tareas asignadas en tiempo y forma. • Asiste a clases con regularidad y puntualidad. • Demostrar en todo momento actitudes de honestidad y ética profesional. DESARROLLO DE LA PRÁCTICA. Material para realizar la práctica. • Formato de Historia Clínica. • Bolígrafo y/o lápiz. Procedimiento. • Los alumnos acudirán puntuales y uniformados a la práctica. • Se dispondrán de 15 minutos para lluvia de ideas y resolución de dudas respecto a la forma de realizar un interrogatorio clínico. • Se otorgará un formato de historia clínica a cada alumno. • Se procederá a realizar la práctica. BIBLIOGRAFIA. • SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Argente, Horacio A. & Álvarez, Marcelo E. Editorial Panamericana. 2ª Edición. INTRODUCCIÓN. Dentro de las múltiples actividades ejecutadas por los profesionales de la salud, una de ellas, de extrema importancia es la redacción de la historia clínica, documento médico legal, docente, investigación, evaluación, administrativo, estadístico e histórico. Una de las tareas principales y cotidianas del médico es enfrentarse a individuos sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la molestia que padecen, es necesario elaborar una buena historia clínica y con ella sustentar o refutar un diagnóstico. Para que los estudiantes puedan comprender este difícil arte y comiencen a entrenarse en él, son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalías significativas de un paciente apreciadas 1

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 comúnmente a simple vista y sugerir algún proceso mórbido, a este se le conoce “ojo clínico”, como segundo punto, los objetivos y secuencia habitual del proceso diagnóstico como la semiotecnia o propedéutica clínica que refiere el conjunto ordenado de métodos y procedimientos que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnóstico. HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica (HC) es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan. • Servir como protocolo de estudio en la investigación clínica de un solo caso. • Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno. • Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. • Marcar los problemas a resolver. • Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida. • Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas médicos. • Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones. ESTRUCTURA La estructura básica de la HC es como sigue: 1. Anamnesis 1.1. Datos personales 1.2. Motivo de consulta o internación 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4. Antecedentes personales 1.4.1. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos 1.4.3. De medio 1.4.4. Hábitos 1.5. Antecedentes hereditarios y familiares 2.Examen físico 3.Resumen semiológico 4.Consideraciones diagnósticas 5.Evolución diaria 6.Epicrisis ANAMENSIS 1.1. Datos personales: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar 2

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica. 1.2.

Motivo de consulta o internación El motivo de consulta o internación es la portada médica de la HC y debe tener como finalidad, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento. En tal sentido no se deben consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología. 1.3.

Enfermedad actual y sus antecedentes Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completa la exposición. Para ordenar esta parte vital de la HC, las preguntas que se formulan de manera habitual son: • Cuándo empezó a sentirse enfermo? • Cómo comenzó la enfermedad? • Con qué síntomas se presentó? • Como evolucionaron estos síntomas? • Es la primera vez que se presentan? • Tuvo algo parecido antes? • A qué atribuye su enfermedad? • Qué precedió al estado de enfermedad? • Realizó alguna consulta médica? • Qué exámenes complementarios se le efectuaron? • Qué diagnósticos se le realizaron? • Qué tratamientos recibió? • Qué repercusión general ha provocado la enfermedad? 1.4. Antecedentes personales 1.4.1. Fisiológicos Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición). Se consultará sobre los antecedentes andrológicos y ginecoobstericos generales: inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos sexos; andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual; y ginecoobstetricos específicos: menarca, telarca, pubarca, gestas, partos, cesáreas, abortos, dismenorreas. 1.4.2. Patológicos Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal como: • Enfermedades de la infancia • Enfermedades médicas • Antecedentes alérgicos 3

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 • Antecedentes quirúrgicos o traumáticos. Entre los más destacados citaremos: • Enfermedad infectocontagiosa: exantemáticas como varicela, rubéola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, teniasis, uncinarias etc. • Enfermedad crónica degenerativa: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, EPOC. • Traumatológicos: articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o columna • Alérgicos: medicamentos, alimentos, etc. • Quirúrgicos: tipo de operación, fecha, presencia o no de complicaciones, resultados. • Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas. • Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa. • Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo. 1.4.3. De medio Aquí se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficas y relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida. Algunos de los datos son: • Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia. Zoonosis: convivencia con aves de corral, caninos, felinos y/o animales de granja. • Casa-habitación (tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, cloaca, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) • Escolaridad. • Ocupación. • Núcleo familiar. • Servicio militar. 1.4.4. Hábitos Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se puede investigar con un orden preestablecido para evitar pasar por alta datos de valor. • Alimentación: cuántas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. • Intolerancias alimentarias: mate, café, bebidas alcohólicas, alimentos muy azucarados o muy condimentados, colecistocinéticos, fibras o azúcares simples. • Apetito: hiporexia, anorexia, hiperorexia. 4

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Catarsis intestinal: conservada, estreñimiento, diarrea, cambio de color de las deposiciones, presencia de sangre roja (enterorragia), o mucus y aparición de parásitos, acolia, melena, tenesmo e incontinencia rectal, etc. Diuresis: conservada, oliguria, anuria, poliuria, disuria, polaquiuria, estranguria, tenesmo vesical, hematuria, incontinencia urinaria, retraso del inicio miccional, disminución del calibre del chorro, goteo posmiccional, etc. Sueño: conservado, hipersomnia, disomnia, insomnio de conciliación, insomnio de terminación, etc. Bebidas alcohólicas: abstemios, ingesta diaria promedio de bebidas fermentadas, destiladas o absínticas en gramos/día. Infusiones: té, café, mate, etc. Tabaco: tabaquista o no, tipo de tabaco, abandonó hace cuánto, cantidad expresada en paquetes/año. Drogas: marihuana, cocaína, crack, morfina y derivados, alucinógenos, drogas de diseño. Medicamentos: de prescripción o venta libre, duración de la intesta, dosis, efectos adversos. Hábitos sexuales: número de parejas, orientación sexual, métodos de barrera para prevención de ITS, anticoncepcionales, antecedentes de ITS y alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia, eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo). Actividad física: cantidad, frecuencia, tipo y calidad.

1.5.

Antecedentes hereditarios y familiares. Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión genética, en particular las metabólicas, neoplasias y cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de la muerte, en caso de que hayan fallecido . Se construirá y dibujará un esquema (genograma o familiograma) de la línea genealógica directa de padres a hijos, incluidos hermanos y el cónyuge. Para dibujar el familiograma iniciamos representando a los miembros de la familia con un cuadrado para los hombres o un círculo para las mujeres, al paciente identificado o individuo índice, lo identificaremos con una doble línea o una flecha se señale su ubicación. Para señalar el fallecimiento de un integrante de la familia, colocamos una X dentro del símbolo. La fecha de nacimiento y fallecimiento se sitúan a la izquierda y derecha de la parte alta de la figura. La edad de las personas y de aquellas que hayan fallecido se colocan dentro del símbolo correspondiente.

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (paciente ficticia con un examen físico normal) Datos personales Nombre y Apellido: Juana Cardozo Edad: 34 años Estado Civil: soltera Nacionalidad: paraguaya Ocupación: empleada administrativa Domicilio: Capitán del Puerto 1315, Ciudad Presidente Franco, Departamento del Alto Paraná. Persona responsable: Josefina Ocampos (madre) Motivo de consulta Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución Enfermedad actual y sus antecedentes En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la ingesta de agua. Días más tarde nota que también aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos. Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas actuales con una situación de estrés e inestabilidad laboral es. Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiolítico que la paciente prefirió no tomar. Antecedentes personales Fisiológicos: Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Menarca: 12 años Ritmo actual: 28-30/5 días Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013 Inicio de las relaciones sexuales: 17 años. Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0 Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo. Patológicos: Enfermedades de la infancia: Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones. Varicela: a los 11 años, sin complicaciones. Enfermedades clínicas: Niega antecedentes significativos. Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años. Antecedentes alérgicos: Refiere alergia a la dipirona . Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia. 6

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 Niega atopías y alergias alimentarias. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los 9 años. Apendicectomía a los 18 años. Antecedentes de medio: Nació en Ciudad Presidente Franco donde vive desde entonces. Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios completos. Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años. Escolaridad: estudios secundarios completos. Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo. Hábitos: Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias. Apetito: conservado. Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces por semana). Niega uso de laxantes. Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional. Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo. Bebidas alcohólicas: no consume. Infusiones: mate. Drogas: niega su consumo. Tabaco: no fuma. Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias). Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos. Niega enfermedades de transmisión sexual. Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación en verano). Antecedentes heredofamiliares

EXAMEN FISICO Impresión general Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. Actitud compuesta. Decúbito indiferente. Hábito constitucional med iolíneo. 7

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23 Facies compuesta Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet. Piel y faneras Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha. Mucosas húmedas y normocoloreadas. Uñas tróficas. Distribución del vello acorde a sexo y edad. Sistema celular subcutáneo Uniformemente distribuido No se detecta edema ni nódulos subcutáneos. Sistema linfático Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres. Sistema venoso superficial Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho. No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral. Sistema osteoarticulomuscular Huesos simétricos e indoloros a la compresión. Columna sin deformaciones Articulaciones móviles y sin deformaciones. Trofismo muscular conservado. Cabeza Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal. Amígdalas presentes. Úvula centrada. Cuello Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosa normales. Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides dentro de parámetros normales. No se auscultan soplos carotídeos. Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas. Tórax Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices. Aparato respiratorio 8

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CENTRAL CÁTEDRA DE MEDICINA 1 Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto. Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y simétricas. Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de ambas bases pulmonares. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan ruidos agregados. Aparato circulatorio No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. Esternón sonoro a la percusión en toda su longitud. Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales. No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. Frecuencia cardiaca 90/minuto. Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrico. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tensión arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se detecta hipotensión ortostática. Abdomen Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. No se observa circulación colateral. Ombligo centrado. Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda. No se detectan puntos dolorosos. Se palpa el colon sigmoides de características normales. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube timpánico Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa. Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos. No se auscultan soplos. Aparato genital Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones. Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco libres. Sistema nervioso Paciente vigil y orientada. Pares craneales sin alteraciones. Tono y trofismo muscular normales Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Taxia estática y dinámica sin alteraciones. Funciones cerebrales superiores conservadas.

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