Clinica Medica DE Animais DE Companhia - Completo PDF

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slides fabiana e mariana...

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CLÍNICA MÉDICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA FLUIDOTERAPIA EM CÃES E GATOS Introdução Agua -

80% do peso corpóreo do neonato 60% do peso corpóreo do adulto

Fluido intracelular 2/3 – K (potássio) e Mg (magnésio) Fluido extracelular 1/3 – Na e Cl (sódio e cloro) – plasma 5%, interstício 14%, transcelular 1% (liquido sinovial, pleural, abdominal, liquor, etc). Esse liquido é dinâmico, está sempre em movimentação Desidratação é a perda de fluido principalmente intracelular e intersticial. Perdas maior que a ingestão (balaço hídrico negativo) 

Para que não haja desidratação as perdas devem ser iguais a ingestão.

Causas: vomito, diarreia, poliúria (diabético, DRC), anorexia, perda excessiva, queimaduras extensas. Anorexia já pode gerar uma desidratação pois temos perdas fisiológicas que não vão ser repostas. Desequilíbrio hídrico Diminuição da ingestão de agua Perda de fluidos 

Perda fisiológica nas fezes, urina e respiração



Reposição – ingestão de agua e alimentos (exigências de manutenção) o Balanço hídrico diário = 0 o Ingestão = perdas

Diagnostico clinico Anamnese, turgor cutâneo, umidade das membranas e mucosas (vemos a mucosa seca, se este animal tiver com vomito e náusea pode confundir), enoftalmia (olho funda na orbita, depende do grau de desidratação), frequência cardíaca (aumentada), pulso periférico (pulso pode estar fraco), TPC (aumentado) Turgor cutâneo Quando o animal esta hidratado a pele volta imediatamente – no subcutâneo temos liquido, quando puxamos e demora para voltar isso é sinal de desidratação. 1

Mas possui algumas particularidades: 

Animal velho vai ter um atraso no retorno pelas perdas das fibras elásticas, não necessariamente esta hidratado. Sempre subestimar a desidratação.



Animais obesos devemos superestimar um pouco a desidratação, pois a gordura auxilia no retorno da pele.



Animais muito magros temos que subestimar um pouco, pois tem pouca gordura no subcutâneo.



Sempre fazer a avaliação na região torácica.

Porcentagem de desidratação Só vamos ver uma desidratação quando o animal já perdeu 5% do seu peso em agua. É importante quantificar para sabermos quanto colocar no cálculo. Abaixo de 5% não vemos clinicamente. 

5-6% - turgor cutâneo diminuído, mas o restante está normal



6-8% - além do turgor cutâneo reduzido, vamos ver TPC levemente aumentado, enoftalmia, possivelmente mucosas um pouco mais ressecadas



10-12% - pele fica no local (não volta), TPC aumentado, enoftalmia, membrana mucosa seca, e sinais de choque. Grave.



12-15% - sinais de choque claros (taquicardia, pulso fraco e rápido, extremidades frias) e morte iminente.

É muito subjetivo. Por isso devemos reavaliar sempre. Diferença entre:

 Azotemia – aumento de ureia a creatinina  Uremia – já temos sinais clínicos deste aumento (ex.: vomito, anorexia, ulceras na cavidade oral, hálito uremico) Tanto anemia quanto desidratação podem deixar mucosas pálidas = diferenciar por hematócrito, avaliar se ele precisa de transfusão ou desidratação. Diagnostico laboratorial Os exames não são utilizados para diagnosticar desidratação, diagnosticamos clinicamente e pelo histórico, mas podem auxiliar. Proteína total e hematócrito aumentados Densidade urinaria aumentada (>1,045) – em um rim saudável ele vai segurar liquido, então a urina vai ficar mais concentrada. Agora isso não ocorre quando o rim é a causa da desidratação (DRC) Classificação da desidratação 2

Hipotônica – maior perda de sais, levando a hiponatremia (sódio 158mEq/L) m Fluidoterapia Corrigir as perdas de líquidos e eletrólitos em pacientes desidratados Manter perfusão durante o transoperatório, muitos anestésicos podem gerar hipotensão. Manutenção de acesso vascular. Tipos de fluido Cristaloides e Coloides Cristaloides: são soluções capazes de penetrar em todos os compartimentos corporais. Não contem macromoléculas. Indicações: reidratação (exceção NaCl 7% - usado para manter volemia) São cristaloides: 

Ringer simples (sódio, cloro, potássio, cálcio, agua)



Ringer lactato (indicado para acidose metabólica)



Solução de NaCl 0,9% (sódio, cloro, agua)



Solução glicofisiologica 5%



Solução glicose 5% (glicose e agua)

Eles não permanecem muito tempo dentro do vaso, após 1 horas só 25% do volume administrado está dentro do vaso. Então, ele rapidamente se distribui pelo espaço intersticial e intracelular, pouco dele permanecendo dentro do vaso. Se são todos cristaloides quais vamos escolher??? Primeira coisa sempre avaliar a osmolaridade do fluido, o que gera maior ou menor osmolaridade do fluido é principalmente a concentração de sódio e glicose. Então: 

Fluidos isotônicos – osmolaridade igual ou próxima a do plasma – ex.: ringers (são mais balanceados – pois tem menos sódio – se assemelha mais ao plasma) e o cloreto de sódio 0,9%



Fluido hipertônico – osmolaridade maior que a do plasma (a agua vai do meio menos concentrado para o mais concentrado, então se usarmos em um animal desidratado o liquido vai todo para o vaso – isso só pode ser feito em animal com baixa pressão, volemia). Ex.: Glicofisiologico.



Fluido hipotônico – menos concentrado que o plasma. Ex.: Glicose a 5% (hipoglicemia).

O volume a ser administrado deve ser similar em composição e volume aos fluidos perdidos.

3

Lembrar que o clore de sódio é uma solução mais acidificante – evitar em acidose metabólica. E lactato tende a tamponar. Os ringers são considerados balanceados pois se assemelham mais ao plasma. Sempre que for fazer subcutâneo usar fluidos isotônicos – não pode usar glicose pois gera lesão tecidual. Coloides: soluções com moléculas de alto peso que não ultrapassem facilmente os capilares – eles permanecem mais tempo no vaso. Existem os coloides: 

Naturais = sangue



Artificiais = polissacarídeos, dextram, hidroxielamido

Indicações: expansão de volume, hipovolemia, perda sanguínea cirúrgica, baixa pressão oncótica. Vias de administração IV Desidratação moderada a grave, perda aguda de fluidos, emergência Cuidados: hiperidratação e dano ao cateter SC Desidratação leve. Fazer entre as escapulas e a região lombar (10ml/kg/local ou de 50 e 200ml/local). Somente fluidos isotônicos IO Tuberosidade da tíbia, fossa trocanterica do fêmur, asa do íleo. Filhotes ou animais pequenos. Mesma velocidade da IV. IP Somente fluidos isotônicos. Riscos de peritonite iatrogênica (não é uma boa via) Volume de fluido a ser administrado Finalidade 

Reparar o déficit (% de desidratação)



Suprir as necessidades diárias (manutenção)



Repor as perdas continuas (só calcula se tiver vomito e diarreia)

Em 24 horas: 

Déficit % de desidratação x peso (kg)



Manutenção 40-60 ml/kg/dia  Animais de pequeno/ filhotes/ gatos usar 60ml/kg  Animais maiores acima de 25kg usar 40 4

 Animais médios perto de 15kg usar 50 

Perdas continuas 40-60 ml/kg/dia o Vomito + diarreia = 60 o Vomito = 40 o Diarreia = 50

Exemplo 1: Cão, 10 kg, 5% de desidratação, anorexia, vomito e diarreia a 1 dia Déficit = 0,05 x 10 x 1000ml = 500ml Manutenção = 50ml x 10kg = 500ml Perdas = 60ml x 10kg = 600ml Total = 500 + 500 + 600 = 1600ml em 24 horas Velocidade de administração de fluidos Déficit, manutenção e perdas continuas em 24 horas. Desidratações graves repor o déficit nas primeiras 4 a 8 horas Anestesia 5 a 15ml/kg/hora Equipos = macrogotas 1ml = 20 gotas

microgotas 1ml = 60 gotas

Exemplo 1, continuação: 1.600ml / 24 horas = 66,6ml / 60’ = 1,11ml/minuto 1ml

-

1,11ml -

20gotas

x = 22,2 gotas/minuto

x

Déficit: 500ml / 8horas = 62,5ml / 60’ = 1,04ml/minuto 1ml

-

1,04ml -

20gotas

x = 20 gotas/minuto

x

Exemplo 2: Cão, 5kg, 8% de desidratação, anorexia, vomito e diarreia a 3 dias Déficit = 0,08x5x100=400ml Manutenção = 60x5=300ml Perdas = 60x5=300ml Total = 1000ml em 24 horas Déficit em 6 horas: 400ml/6horas = 66,6ml/60’=1,11ml COPIAR CALCULOS DO CADERNO

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Choque Cristaloides isotônicos 10ml/kg em 3 minutos (cães) e 10ml em 6 minutos (gatos) Coloides sintéticos – 20ml/kg (cão) e 10 a 15ml/kg (gato) Solução hipertônica: Solução de NaCl a 7,5% Indicação – expansão rápida do volume IV (não hidrata) Dose: 4 a 7ml em cães; 2 a 4ml em gatos Velocidade de infusão 1ml/kg/minuto Contraindicado – desidratação, cardiopata e hemorragia incontroláveis. Exemplo: Ampola 20%. Fazer solução de NaCl a 7% 4ml/kg = 10kg = 40ml Ci x Vi = Cf x Vf

20 x Vi = 7 x 40

Vi = 280/20 = 14ml

14ml de NaCl 20% 26ml de ringer simples ou lactato Suplementação de glicose Indicação: Hipoglicemia secundaria a sepse. Dose excessiva de insulina Insulinoma (neoplasia produtora de insulina) Doença hepática Soluções ate 5% em via periférica Exemplo: Ampolas 50% glicose Solução a 5% de glicose em 250ml de ringer lactato 5% = 50mg X 50% =

-

1ml

x = 12500mg de glicose

250ml

500mg

-

1ml

12500mg

-

x

x = 25ml

Tipos de fluidos Reposição – NaCl 0,9%, ringer = isotônicos Manutenção – NaCl 0,45%, NaCl 0,45% + glicose 2,5% = hipotônicos 

Geralmente suplementadas com potássio

Dextrose em agua (glicose 5%) 6

Hipertonicos – NaCl 7% Suplementação de potássio Hipocalemia 

Sinais clínicos – tremores, fraqueza muscular, ventroflexão do pescoço, arritmias, íleo paralitico, retenção urinaria.

Exemplo: Cão, 5kg, desidratação de 6%, vomito e diarreia Déficit – 0,06x5x1000=300ml Manutenção – 60x5=300ml Perdas – 60x5=300ml Total – 900ml em 24 horas 900ml/24h = 37,5ml/60’ = 0,625ml/minuto KCl (cloreto de potássio) – ampola de 10ml 10% - 1,034 mEq/ml 15% - 2,01 mEq/ml 19,1% - 2,56 mEq/ml 20% - 2,58 mEq/ml KCl 20% = 1ml

-

20mEq-

100ml

X

-

900ml

1ml

-

2,68mEq

X

-

18mEq

2,68mEq K+ = reposição mínima x = 18mEqK+ em 900ml fluido x = 6,8ml de potássio que irá ser colocado no soro

 não posso ultrapassar a velocidade de 0,5mEq/kg/hora 0,5mEq x 5kg = 2,5mEq/60’ = 0,04mEq/min

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Sempre pensar que a transfusão sanguínea é um transplante, se ficar na dúvida não faça. Objetivos: Melhorar o transporte de oxigênio para os tecidos. A hemoglobina quem transporta o oxigênio. Hemostasia – repor fatores de coagulação, plaquetas. Imunidade passiva – o sangue é cheio de imunoglobulinas Hipoproteinemia – principalmente a albumina (mantem a pressão oncótica) 7

Hipovolemia também é indicação de transfusão, ele não vai ter sangue, não vai ter oxigênio. Colheita de sangue O paciente deve estar em jejum, mas não passar de 12 horas Para evitar a lipemia – interfere no teste de compatibilidade negativamente, da como incompatível, mesmo sendo compatível. Uma bolsa de sangue lipemico tem problemas na ativação plaquetaria (plaqueta sem função) Sempre coletar da jugular, garrote bem feito. Cuidado com hipotensão – não coletar muito sangue. Felinos – 1% de todo sangue do doador - utilizar seringa de 10ml e scalp 

Heparina transfusão imediata



Citrato 9:1 – escolha



Fazer em posição de esfinge

Doadores cães >27kg; Ht >40%; 1-8 anos; dócil e tranquilo; vacinado. Negativo para dirofilaria immitis, ehrlichia canis, babesia sp, brucella canis. 3-3 semanas; ideal 2 meses 16-20ml/kg – chegar ao mais próximo de 450ml Ex: 16 x 27kg = 432ml Doadores gatos 5-7kg; Ht >35%; 2-5 anos; dócil; vacinado. Negativo para PIF, FELV, FIV, dirofilaria, hemobartonelose, candidatos

mycoplasma

haemofelis, candidatos mycoplasma haemocanis Anestesia/ sedação. Ideal 2 meses 11-15ml/kg

ex: 15x5=75ml

Tipos sanguíneos Cão DEA (dog erythrocyte antigen) DEA 1, 1.1, 1.2, 1.3 – maior prevalência DEA 3 DEA 4 – doadores universais DEA 5 DEA 6 DEA 7

Reações transfusionais 8

DEA 8 Gato Sistema AB A 50% B (persas só recebem e doam para persas) AB (raro) – receptor universal, sem aloanticorpos Anticorpos naturais Reações transfusionais hemolíticas Compatibilidade Prova cruzada EDTA Anticorpos contra eritrócitos 1° etapa – maior Hemácia doador – plasma do receptor 2° etapa – menor Plasma doador – hemácias do receptor Aglutinação intensa – reação positiva (400x) Aglutinação intensa – reação em tubo rulaux – quando hemácias ficam aglutinadas (normal nos equinos) Sangue e subprodutos Fluxo ou armazenado Subprodutos Mais pacientes aproveitam Diminui reações transfusionais Concentrado de eritrócitos Concentrado de plaquetas Plasma (albumina, imunoglobulina) Conservação 1. Congelamento 2. Resfriamento 3. Liofilização Soluções aditivas prolongam tempo de estocagem Anticoagulantes Heparina 9



2 dias de estocagem



Não reserva eritrócitos

Citrato de sódio 

5 dias de estocagem



Não reserva eritrócitos



3,8% 1:9

Citrato fosfato dextrose adenina 

21 dias de estocagem protegido da luz



Citrato acido dextrose (ACD)



Fatores nutricionais de hemácias

Sangue total (500ml) Sangue (+ou-450ml) + anticoagulantes (63ml) Fresco (4h) / refrigerado 1-6°C (3 semanas) Hemorragia aguda Anemias: 

Ht 170/100mmHg) O ideal é fazer cinco aferições em momentos diferentes, descarta a mais alta e a mais baixa e faz a média (pressão pode alterar por qualquer coisa. É aceitável até 17/10 é aceitável. Hipertensão gera cefaleia, fraqueza, intolerância ao exercício, tontura, irritabilidade, distúrbios do sono. Encefalopatia e neuropatia Uremia (excesso de creatinina) Hipertensão Alterações de consciência Convulsões (prognostico ruim) Tremores 135

Miopatia- dor muscular intensa Polimiopatia hipocalêmica- perde muito potássio junto com a agua, deixa o paciente fraco (por falta de potássio). Fraqueza muscular – ventroflexão cervical O paciente faz deposição uremica no tecido muscular causando dor. Hiperparatireoidismo secundário renal Retenção P hiperfosfatemia PTH Retenção P hiperfosfatemia diminui produção calcitrol (vit. D ativada) absorção pelo intestino PTH Um paciente renal acaba retendo o fosforo que deveria ser eliminado, gerando uma hiperfosfatemia. Este aumento estimula a paratireoide a produzir o paratormônio. Diminui células tubulares renaisdiminui a produção calcitrol (vit. D ativada) absorção pelo intestino hipocalcemia PTH Com a doença renal vamos ter uma diminuição da quantidade de células do túbulo renal funcional, com isso vamos ter uma diminuição da produção de calcitriol, pois estas células tubulares são responsáveis por produzir o calcitriol. Esta vitamina D ativada é responsável pela absorção de cálcio no intestino se não houver produção de calcitriol não vamos absorver cálcio adequadamente, vemos ter hipocalcemia e a ela também estimula a produção de paratormônio, pois quando o paratormônio percebe uma hipocalcemia ele vai até o osso pega

cálcio

e

libera

na

circulação,

gerando

uma

deposição

de

tecido

conjuntivo/cartilaginoso no osso (mandíbula de borracha- gerar muita dor- normalmente o paciente morre antes de uremia). Exames laboratoriais 1. Hemograma Anemia normocitica e normocromica – não regenerativa (não produz eritropoietina adequadamente) O rim produz a eritropoietina que estimula a medula óssea a produzir células vermelhas. Se não temos um tecido renal adequado vamos ter um estimulo diminuído. As células vermelhas produzidas são normais, porem a produção está diminuída. 2. Bioquímico Aumento de Ureia, creatinina, P Baixa de K e Ca 3. Urinálise Baixa densidade urinaria 136

Proteinúria, podemos ver:

 Cilindro hialino- perda não muito importante, de pouco tempo, mas já temos lesão;  Cilindro cério- já ficou mais tempo, néfron mais lesionado;  Cilindro granuloso- perda proteica importante, cilindro com aparência de cristal, sinal de doença renal bem avançada Hipocalemia – paciente com ventroflexão – fazer imediatamente dois diferenciais: diabetes e doença renal crônica (na maioria dos casos). Quando o paciente tem muito vomito pode ocorrer rápido. Tratamento 1. Desidratação Reposição + manutenção. Usar ringer com lactato 2. Anorexia, náusea, vômito Idem IRA 3. Suporte nutricional – não está se alimentando adequadamente (um dos pacientes mais chatos para voltar a comer. Alimentação – baixo teor proteico (proteína metabolizada é excretada via renal – porem temos baixa palatabilidade), baixo sódio (também diminui palatabilidade) – tentar dar o menor trabalho para o rim, a aceitação costuma ser rim Orexígenos: 

Benzoadizepinicos (funciona bem com gatos- dose anticonvulsiva IV de diazepamdeixa a comida embaixo do focinho do animal, ele vai comer e dormir)



Vit. Complexo B (cobavital) 2x ao dia -pode mandar para casa



Ciproheptadina (periatin) -casa

Colocação de tubos para alimentação as vezes é necessário. 4. Proteinúria Também ocorre pela hipertensão, já temos indicação em bula do enalapril para ser usado em DRC e diminuição da proteína na dieta. 5. Hiperfosfatemia Baixar o fosforo para que o paciente não desenvolva o hiperparatireoidismo. Usar dieta hipoproteica e quelantes (como hidróxido de alumínio, carbonato de cálciocuidado costumam dar diarreia) 6. Hipocalcemia Primeira vez deve ser reposição IV Gluconato ou citrato K (xarope) 137

Sempre verificar, hiper gera arritmias. 7. Ácido metabólico Prognostico ruim. Podemos usar bicarbonato de sódio IV, carbonato de cálcio e citrato de K 8. Hipertensão arterial Dieta hipossódica e uso de IECA 9. Anemia Neste caso a é por deficiência de eritropoietina Proteína, vitaminas e minerais (coma uma ração de qualidade) Transfusão muitas vezes é necessária antes da reposição de eritropoietina – cuidar com reação transfusional Eritropoietina recombinante humana 10. Déficit de calcitriol Administrar calcitriol V.O DOENÇA INFLAMATÓRIA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS Obstrutiva ou não-obstrutiva Motivos que predispõe: manejo (alimentar, ambiental), estresse, mudança, liteira, areia, novo habitante Não-obstrutiva Disúria (dor a urinar), perde apetite, polaciúria (urina pouco várias vezes), hematúria (toda cistite em algum grau de hematúria) Cistite intersticial idiopática Obstrutiva Emergencial Material sólido ou semi-sólido – não necessariamente estamos falando de cálculo, o mais comum é formação de plugs (coágulos de proteínas) Proteína = plugs (coagulo de proteína de consistência firme), mineralizado, cristal Macho mais comum que fêmeas (fêmea se obstruir vai para cirurgia, não tem como sondar) Causas Infecciosas (bactéria, FIF, FeLV) – vários podem predispõe Estresse (gato com vida livre) pH - Platô pH (obstrui quando tem um platô pH constante- sempre ácido ou sempre básicoindicada troca de ração periódica- 2-3 meses) Castração precoce (estreitamento da uretra, com a alteração periódica de ração obstrui)

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Sedentarismo (segura muito urina - quando a bexiga está repleta a exposição da mucosa é maior, predispondo a infecção) Azul de metileno – faz hemólis...