Anamnese modelo 2020.2- UFRJ PDF

Preview

Summary

Anamnese modelo ...

Description

Anamnese'modelo'2020.2' ' ->Deve&ser&enfatizado&a&histo2 ria&do&paciente&até'o'momento'da'admissão'no'hospital'ou' consulta'médica.& Identificação:'iniciais&do&nome,&idade,&sexo&biolo2 gico,&raça,&naturalidade,&reside>ncia,&estado&civil,& religia? o,&profissa? o&e&ocupaça? o,&escolaridade.& Queixa'principal:'(ate2 &3&itens),&pode&ser&nas&palavras&do&paciente&entre&aspas&ou&na? o& História'da'Doença'Atual:'todas&as&informaço? es&relevantes&ao&agravo&atual,&de&prefere>ncia&em& ordem&cronolo2 gica,&com&os&fatos&relevantes.&ED &importante&detalhar&os&sintomas&e&negar&alteraço? es& significativas&que&ajudem&no&raciocı2nio&diagno2 stico.&Na? o&deve&ser&uma&transcriça? o&de&tudo&que&o& paciente&fala,&mas&sim,&um&ediça? o&erudita&(com&termos&te2 cnicos)&pelo&aluno.& História'Patológica'Pregressa:'comorbidades&(data&de&diagno2 stico),&cirurgias&(com&suas&se&na? o& forem&o2 bvias,&datas),&doenças&comuns&na&infa>ncia&(pode&ser&aqui&ou&na&H.&Fisiolo2 gica)&alergias,& hemotransfuso? es&pre2 vias,&traumas&e&internaço? es&pre2 vias,&uso&de&medicamentos®ulares&(nome&e& posologia).&Exames&preventivos&(tambe2 m&podem&estar&na&fisiolo2 gica).& História'Fisiológica:'parto&e&desenvolvimento&psicomotor,&pubarca,&telarca&e&sexarca,&menarca&e& menopausa,&histo2 ria&gestacional&(Gx:Px:Ax).&Carta? o&vacinal&detalhado.& História'Familiar:'Comorbidades&relevantes&dos&parentes&consanguı2neos&(avo2 s,&pais,&irma? os,&filhos& e&netos),&com&as&respectivas&idades.&Causa&de&falecimento&e&idade&se&for&o&caso. História'Familial'(Sócio-Demográfica):'Descriça? o&da&moradia&e&das&condiço? es&de&saneamento& ba2 sico&e&salubridade&que&o&paciente&tem&acesso,&com&quem&mora,&presença&de&animais&de&estimaça? o& (com&estado&vacinal&se&for&o&caso)&ou&outros.&Cabe&aqui&moradias&anteriores&que&possam&ser& consideradas&de&risco&(casa&de&pau-a-pique,&pro2 ximas&a&lagos&ou&a2 reas&ende>micas¶&alguma& doença),&doenças&ende>micas&na®ia? o. OBS:&Doenças&infecto-parasita2 rias&relevantes&que&acometeram&o&paciente&sa? o®istradas&na&HPP.& História'Social'(Hábitos'e'vícios,'da'Pessoa):'Aqui&cabe&a&descriça? o&das&particularidades&do& indivı2duo.&Detalhar:&tabagismo&(carga&taba2 gica),&etilismo&(tipo,&quantidade&e&freque>ncia),&uso&de& drogas&intravenosas&(tipo,&quantidade&e&freque>ncia),&sexualidade,&vida&sexual&(nu2 mero&de&parceiros,& uso&de&preservativos),&presença&de&tatuagens,&dieta,&atividade&fı2sica,&sono.&Registrar&valores& subjetivos&importantes¶&o&paciente&(religiosos,&familiares,&de&trabalho,&etc)&Pacientes& dependentes:&descrever&grau&de&depende>ncia&e&a&rede&de&suporte.&(Ha2 bito&intestinal&e&urina2 rio& podem&ser&colocados&aqui&ou&na&Histo2 ria&fisiolo2 gica&ou&RS). Revisão'de'Sistemas'(Anamnese'dirigida):'Relatar&ou&negar&sinais&e&sintomas&dos&principais& sistemas&(no&mı2nimo&5&sistemas).&Na? o&e2 ¶&relatar&ou&negar&doenças&(isso&e2 &feito&na&HPP).&Na? o& aceitar&frase&gene2 ricas&como:&paciente&nega&quaisquer&sinais&ou&sintomas. Opcional:'Ectoscopia:'nı2vel&de&conscie>ncia,&orientaça? o,&estado&geral,&padra? o&ventilato2 rio& (especificando&as&condiço? es:&ar&ambiente,¯onebulizaça? o,&cateter&nasal,&ventilaça? o&meca> nica,&e& concentraça? o&de&oxige>nio,&se&for&o&caso),&estado&de&hidrataça? o,&coloraça? o&da&mucosa,&presença&de& icterı2cia&e&cianose,&estado&nutricional,&fa2 cies,&postura.& Opcional:&perfusa? o&capilar&perife2 rica,&edemas,&leso? es&cuta> neas,&bio2 tipo,&fa> neros,&implantaça? o&das& orelhas& Opcional:'Sinais'vitais:'

PA:&NNN&x&NN&mmHg&aferido&no&(local),&em&(posiça? o),&FC:&NN&bpm&aferido&no(local),&ritmo& FR:&NN&irpm,&ritmo& Temperatura:&NN&VC,&local&& Impressão'diagnóstica:&Resumo&sucinto&dos&pontos&relevantes,&com&identificação&das&síndromes& clínicas.&Não&apenas&dados&da&HDA&devem&constar,&mas&como&outras&informações&de&grande& relevância&da&história&do&paciente.&Deve&constar&3&hipóteses&diagnósticas&ou&diagnósticos& nosológicos&ou&anatômicos.&(Espaço&sugerido:&três&linhas)&...