Anamnese QP + HMA - Apontamentos 2 ano PDF

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Anotaçoes de aula de habilidades médicas sobre o tema de anamnese com queixa principal + história da moléstia atual...

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ANAMNESE DA CRIANÇA – QP E HMA CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS: - Presença de interlocutor (pais ou responsáveis), uma vez que a criança não consegue expressar o que estão sentindo. E mesmo conseguindo se expressar ela pode não ser capaz de observar e avaliar seus sintomas. - Esse interlocutor vai salientar os fatos que mais o impressionam, nem sempre aqueles problemas mais sérios do paciente. Principalmente mães de primeiros filhos que tendem a supervalorizar as queixas. - Crianças podem ocultar informações importantes por medo ou vergonha. - Todas as vezes que a criança puder relatar seus problemas, deverá ser ouvida e a confiabilidade de suas informações analisadas em função de sua idade. - Procurar esclarecer dúvidas e temores. - Observar a personalidade dos pais, seu relacionamento com a criança e o relacionamento entre os pais. - A criança apresenta sinais e sintomas mais generalizados que nem sempre indicam o aparelho ou sistema acometido, por isso é necessária avaliação detalhada de todos os aparelhos. - Inicialmente, deve-se deixar que os pais ou responsáveis pela criança comuniquem os motivos da consulta livremente, para depois se iniciar um questionamento mais dirigido. - Complementação da anamnese:   

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Antecedentes pré-natais e neonatais Dados sobre crescimento e desenvolvimento Desenvolvimento neuromotor, cognitivo e afetivo (idades que marcaram: acompanhar com o olhar, sorrir, fixar o pescoço, alcançar objetos, sentar sem apoio, engatinhar, caminhar com e sem apoio, falar e controlar os esfíncteres, erupção dos dentes). Frequenta creche e escola e rendimento escolar Relacionamento com familiares e amigos, comportamento, disciplina, emotividade, hábitos e atividades diárias Antecedentes nutricionais, tempo de aleitamento materno exclusivo, causa e época do desmame, idade de introdução de leite artificial, sucos e papas e como a criança reagiu Intolerâncias ou alergias alimentares Alimentação atual, horários, tipos e quantidades de alimentos consumidos Descrever o tipo, modo de diluição, volume e adição de açúcar no caso de consumo de leite artificial Vacinações e reações Condições de moradia e renda familiar Meio ambiente (industrias, postos de combustíveis, tráfego urbano e rodoviário intenso, queima de lixo ou de cana perto da casa ou escola) Dia típico do paciente e suas relações com os familiares.

1 - IDENTIFICAÇÃO:         

Nome Data de nascimento Idade  Recém-nascidos (dias), lactantes (meses e dias) e pré escolares, escolares e adolescentes (anos e meses) Cor Sexo Procedência Informante Local que pode ser encontrado Nome dos pais

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Data e hora da anamnese

2 – QUEIXA PRINCIPAL (QP): - Motivo principal que fez com que a mãe da criança ou outro responsável a trouxesse à consulta. Descrever utilizando os termos - as mesmas palavras - do paciente ou acompanhante. 3 – HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA): - Deverá conter todas as informações obtidas, descritas de forma concisa e técnica, respeitando a ordem cronológica de surgimento dos sinais e sintomas relatados bem como, a descrição semiológica detalhada de cada dado informado. MARCO DO DESENVOLVIMENTO 2 meses: observa um rosto, segue objetos ultrapassando a linha média, reage ao som, vocaliza (emite sons que não o choro), eleva a cabeça e mantém a 45º, sorri. 4 meses: observa sua própria mão, segue com o olhar até 180º, grita, senta com apoio, sustenta a cabeça, agarra um brinquedo quando colocado na sua mão. 6 meses: tenta alcançar um brinquedo, procura objetos fora do alcance (segure um objeto que chama a atenção da criança e deixa-o cair, observe se ela procura pelo objeto na direção de sua queda), volta-se para o som, rola no leito, inicia uma interação (tenta chamar a atenção da mãe por meio de sorriso, vocalização, gestos, pedido de colo). 9 meses: transfere objetos de uma mão para outra, pinça polegar-dedo, balbucia, senta sem apoio, estranhamento (tem preferência por pessoas de seu convívio), brinca de “esconde-achou”. 12 meses: bate palmas, acena, combina sílabas, fica em pé, pinça completa (polpa-polpa), segura o copo ou a mamadeira). 15 meses: primeiras palavras, primeiros passos, é ativa e curiosa. 18 meses: anda, rabisca, obedece ordens, nomeia objetos. 24 meses: sobe escadas, corre, formula frases simples (“da água”, “quer papar”), retira uma vestimenta, tenta impor sua vontade....