Anamnesis 2021 taller inicial de masoterapia analisis corporal para una realizacion de masaje PDF

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ANAMNESIS NamasteNº de Ficha: Masoterapeuta:DATOS PERSONALESNOMBRE COMPLETO:RUT:FECHA DE NACIMIENTO:EDAD:CELULAR:CELULAR DE EMERGENCIA:DIRECCIÓN:E-MAIL:OFICIO O PROFESIÓN:ESTADO CIVIL:Nº DE HIJOSANTECEDENTES MÉDICOSSI NO DÓNDE/CÚALESECVHTADMALERGIASPROB. DIGESTIVOSALT. HORMONALESCIRUGIASIMPLANTES ME...

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CENTRO DE MASOTERAPIA

ANAMNESIS Nº de Ficha:

Namaste

Masoterapeuta: DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO: RUT: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CELULAR: CELULAR DE EMERGENCIA: DIRECCIÓN: E-MAIL: OFICIO O PROFESIÓN: ESTADO CIVIL: Nº DE HIJOS

ANTECEDENTES MÉDICOS SI ECV HTA DM ALERGIAS PROB. DIGESTIVOS ALT. HORMONALES CIRUGIAS IMPLANTES METÁLICOS MEDICAMENTOS FUR MÉTODO ANTICONCEPTIVO

NO

DÓNDE/CÚALES

HISTORIA TRAUMATOLÓGICA SI

NO

FRACTURA PRÓTESIS AMPUTACIÓN OTRAS

MARCHA LIBRE

TAMBALENTE

CON AYUDA

EQUINA

ATÁXICA

TRASLADO INDEPENDIENTE

EN SILLA DE RUEDAS

CON AYUDA

OTRA

ENFERMEDADES FAMILIARES DIABETES

ASMA

HIPERTENCIÓN

CANCER

OTRA

ESTILO DE VIDA SI

NO

CÚALES

PRONO

SUPINO

LATERAL

ALIMENTACIÓN CARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS FRUTAS/VERDURAS ACT.FÍSICA CONSUMO AGUA SUEÑO TOXINAS POSTURA AL D.

FRECUENCIA

EVALUACIÓN MOTIVO DE CONSULTA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PUNTO GATILLO: …………………………. CONTRACTURA: …………………………… PUNTO DOLOROSO: …………………………… INFLAMACIÓN: SI……………. NO……………. UBICACIÓN: ………………………………………………………………………………………………………………………………… EDEMA: SI……………. NO………………. UBICACIÓN: ………………………………………………… CLASIFICACIÓN: ………………………………………………………. ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD: SI…………… NO…………. UBICACIÓN: ……………………………………………………………………………………………. DOLOR: SI…………… NO…………. TIPO DE DOLOR: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. HIPERSINSIBILIDAD ALGÚN PRODUCTO COSMETICO: SI…………. NO…………. CÚAL……………………………………………………………………….

IMPORTANTE ¿HA TENIDO REFRÍOS QUE DUREN MÁS DE LO NORMAL? ……………………………………………………………………………………… ¿EL DOLOR NO CESA CON NIGUNA POSICIÓN? …………………………………………………………………………………………………………… ¿EL DOLOR LO DESPIERTA POR LAS NOCHES? …………………………………………………………………………………………………………….. ¿HA TENIDO PÉRDIDAS DE PESO ABRUPTAS? ……………………………………………………………………………………………………………….

PLAN DE TRATAMIENTO Nº DE SESIONES:

FECHA DE INGRESO:

FRECUENCIA:

HORAS:

COSTO: TIPO DE TERAPIA: ZONAS: OBSERVACIONES:

CONSENTIMIENTO INFORMADO YO……………………………………………………………………………………………………RUT……………………………………………………………... Habiendo ya sido informado de los efectos y las contraindicaciones, por parte del terapeuta, manifiesto de manera consiente, libre y espontanea que autorizo a CENTRO DE MASOTERAPIA NAMASTE, para que por medio de sus terapeutas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados. He de aclarar que me han sido explicados detalladamente, en palabras comprensibles para mí, los tratamientos y procedimientos a efectuar y las técnicas que se me practicaran. Han sido contestadas a mi satisfacción todas las preguntas que, libremente, he formulado acerca de todo el procedimiento. Declaro haber proporcionado de manera clara y sincera los datos sobre mi estado de salud y físicos que pudieran afectar a dicho tratamiento o que estén contraindicados para su aplicación o que dificulten o imposibiliten su realización. …………………………………………………………………………. FIRMA PACIENTE

……………………………………………………………………………. FIRMA MASOTERAPEUTA...