Anemias Hemolíticas por alteraciones de enzimas eritrocitarias PDF

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ANEMIAS POR ALTERACIONES DE ENZIMAS ERITROCITARIAS ASOCIADA A DEFICIENCIA DE ENZIMAS Ciclo de Se obtiene lactato a partir de glucosa. de ATP muerte de los normales. relativamente alta de modula la afinidad por el o Hemolisis secundaria a anormalidades de la membrana o Pierde su deformabilidad Ocurre...

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALTERACIONES DE ENZIMAS ERITROCITARIAS INTRODUCCIÓN 

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ASOCIADA

A

DEFICIENCIA

DE

ENZIMAS

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Ciclo de Embden-Meyerhof. Se obtiene lactato a partir de glucosa. Disminución de ATP  muerte de los hematíes normales. Concentración relativamente alta de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)  modula la afinidad por el oxígeno. o P/ejemplo:

Hemolisis secundaria a anormalidades de la membrana eritrocítica: o Pierde su deformabilidad (rígida). Ocurre cuando el ATP intracelular es insuficiente para mantener las funciones de la membrana celular. o Las células muy deficientes son destruidas y por tanto no circulan. o El contenido de ATP de los reticulocitos y su porcentaje durante los procesos hemolíticos son altos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HEMÓLISIS.

GLUCOLÍTICAS.

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Niveles bajos de 2,3-DPG, afinidad por el O2 elevada. Niveles altos de 2,3-DPG, afinidad por el O 2 disminuida.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS 

Debe sospecharse de anemia hemolítica secundarias a enzimopatías de los glóbulos rojos: 1. No hay datos morfológicos que sugieran alteración de la membrana eritrocítica. 2. No existe evidencia sugestiva de trastorno en la síntesis de hemoglobina. 3. La reacción de Coombs directa es negativa. Recordar: 1. Glóbulos rojos no tienen mitocondrias [principales productoras de ATP] 2. Glóbulos rojos son incapaces de sintetizar proteínas. Los glóbulos rojos metabolizan la glucosa y obtienen energía por dos caminos: 1. Vía glucolítica anaeróbica: a. Productora de energía (ciclo de Embden Meyerhof). b. Pasa el 90% de la glucosa del eritrocito. 2. Vía de las pentosas: a. Protectora. b. Se metaboliza el resto de la glucosa.

HEMÓLISIS

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Frecuencia: o Poco frecuentes. o Deficiencias:  Piruvatocinasa (PC).  Hexocinasa (HC).  Isomerasa del fosfato de glucosa (GPI).  Fosfofructocinasa (PFC).  Aldolasa (A).  Isomerasa del fosfato de triosa (TPI).  Fosfogliceratocinasa (PGC). Herencia: o Patrón autosómico recesivo de herencia. o Individuos homocigotos están afectados. o Heredada en forma recesiva pero ligada al cromosoma X, enfermos de sexo masculino. Manifestaciones Clínicas: o Anemia hemolítica no esferocítica (AHCNE) desde la niñez. o Normocítica. o Normocrómica. o Reticulocitosis.

Grados variables de hiperbilirrubinemia no conjugada. Anemia aumentada secundaria a procesos virales por:  Incremento en la hemólisis, lo cual eleva el grado de reticulocitosis e ictericia.  Disminución en la producción de eritrocitos (crisis aplásicas), reducción de la proporción de reticulocitos sin cambio apreciable de la ictericia. Diagnóstico: o AHCNE no relacionada con ingestión de fármacos o con infecciones. o Reacción Coombs negativa o Medición escpectrofotométrica de la enzima deficiente. Tratamiento: o Transfusiones de sangre para los casos con compromiso cardiovascular significativo. o Administración de Fe+ contraindicada. o Ácido fólico 1 mg diario para compensar los requerimientos excesivos de esta sustancia. o Esplenectomía es útil en algunos enfermos. o o

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DEFICIENCIA DE PIRUVATOCINASA (PC).   

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Más común de las deficiencias enzimáticas del ciclo de EmbdenMeyerhof. Piruvatocinasa: cataliza el paso de fosfoenopiruvato  piruvato. Deficiencia de Clásica: o Tiene cinética normal. o Baja actividad residual. La mayoría de las PC deficientes: o Son proteínas estructuralmente anormales que difieren entre sí, en cuanto a movilidad electroforética, actividad residual, afinidad a sustratos, inhibición por ATP y estabilidad al calor. Factores: o Consaguinidad. o Enfermos  dobles heterocigotos. Cuadro clínico: o Variable con:

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 Ictericia neonatal.  Cuadro hemolítico compensado. o Litiasis biliar. o Anemia normocítica normocrómica. o Hemoglobina entre 6 y 12 g/dl. o Cambios óseos asociados con hiperplasia de la médula osea. o Se reconoce desde la infancia. o Reticulocitos entre 2.5 y 15%. o Anisocitosis. o Poiquilocitosis. El aumento de 2,3-DPG, hace que la anemia se tolere bien. Tratamiento: o Mantener niveles de Hb entre 8-10 g/dl mediante el uso de transfusiones sanguíneas. o Esplenectomía en >5 años de vida.

HEMÓLISIS ASOCIADA A DEFICIENCIA DE ENZIMAS DE LA VÍA DE LAS PENTOSAS. VIA DE LAS PENTOSAS 

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Esta vía inicia con la conversión de glucosa-6-fosfato  6fosfogluconato catalizada por glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6PD). Es de vital importancia para la integridad de los globulos rojos. Es la única fuente de nicotinamida reducida (NADPH). o Esta sustancia convierteel glutatión oxidado (GSSG) a la forma reducida (GSH).  El glutamilcisteinglicina (GSH) protege a los eritrocitos de agente oxidantes que se producen durante infecciones o algunas sustancias químicas como O2- Y H2O2.

FISIOPATOLOGÍA 

La alteración en la vía metabolica de las pentosas o metabolismo del glutatión, sensibilizan al eritrocito ante la lesión por un agente oxidante.

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Se hemoglobina se oxida a metahemoglobina  sulfahemoglobina formando los cuerpos de Heinz.

DEFICIENCIA DE G-6-PD ERITROCÍTICA.  

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Más común de las deficiencia enzimáticas. Variantes bioquímicas. o Se dividen en cinco grupos según el grado de deficiencia enzimática y la presencia o no de anemia hemolítica congénita no esferocítica. o Estos grupos a su vez se dividen en tres subgrupos según su movilidad electroforética. o LA región codificadora de G-6-PD tiene 13 exones y 1545 pares de bases que sintetizan 515 aminoácidos. o Variantes mas comunes:  G-6-PD B  enzima mas común en todos los individuos sin problema alguno y no asociada a hemolisis.  G-G-PD A+  se halla en el 20% de los estadunidenses de raza negra sin alteraciones ni relacionado con hemolisis. Como movilidad electroforética mas rápida.  G-6-PD A-  presente en el 10% de los estadunidenses de raza negra, asociada con anemia hemolítica.  G-6-PD mediterránea  es la mas común de las variantes encontradas en personas de raza blanca, asociada con problemas hemolíticos mas acentuados. Naturaleza del defecto enzimático. o Conforme los eritrocitos envejecen  disminuye la actividad de G-6-PD.  A- : ay inestabilidad de la enzima, por lo que las células jóvenes tienen actividad relativamente normal mientras que las viejas son deficientes.  Mediterránea: inestabilidad acentuada y los glóbulos rojos de todas las edades son deficientes. Genética:

Gen de G-6-PD está situado en el brazo corto del cromosoma X. o Individuos afectado en mayoría son del sexo masculino. o Fenómeno de “Lyonización” cuando por el azar se inactica de preferencia el cromosoma X con el gen normal. Manifestaciones clínicas: o Los individuos son básicamente sanos. o Sufren crisis aguda de anemia hemolítica al ingerir ciertos alimentos como habas o entrar en contacto con sustancias químicas que pueden o no ser medicamentos. o Infecciones virales pueden precipitar una crisis hemolítica. o Crisis de anemia hemolítico:  Se generan por destrucción intravascular de eritrocitos.  Anemia súbita.  Reticulocitosis.  Ictericia por elevación que bilirrubina no conjugada.  Hemoglobinouria.  Esplenomegalia. o Citometría hemática.  Datos de anemia hemolítica.  Cuerpos de Heinz. o Complicaciones:  Insuficiencia renal aguda. Diagnóstico: o Es sencillo antes de presentarse la crisis hemolítica:  Pueden haberse recibido transfusiones de sangre.  Es posible que se hayan destruido los eritrocitos deficientes y persistan concentraciones normales de la enzima. o Hay que dejar pasar un tiempo considerable para realizar las pruebas de laboratorio. o Tamizado. o Cuantificación basada en la medición de la velocidad de reducción de NADP en presencia de glucosa-6-fosfato. Tratamiento: o

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Administrar sangre para evitar la necrosis tubular. Administracion de Fe+ Evitar el contacto con sustancia oxidantes....