Anemias hipoproliferativas PDF

Preview

Summary

resumo sobre anemias hipoproliferativas diagnostico diferencial e tratamento...

Description

Anemia O termo anemia define clinicamente a existência de estado de queda da hemoglobina no sangue. Não é uma doença mas sim, sinal de doença. Hematopoise A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os cinco anos de idade a medula de todos os ossos do coro participa desse processo. Até que na idade adulta somente os ossos da pelve e esterno e os ossos do crânio, arcos costais, vertebras e epífises femorais, e umerais são capazes de gerar células sanguíneas. A medula óssea com atividade hematopoiética se cama medula óssea vermelha, o restante dos ossos contém a denominada medula óssea amarela porem com potencial de voltar a produzir células sanguíneas sob determinados estímulos. Sabemos que todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e leucócitos) originam-se de uma única célula progenitora, denominada célula-tronco (stem cell) ou célula totipotente. Essa célula tem capacidade de se reproduzir quando necessário e dar inicio a um processo de diferenciação em multiplas linhagens hematológicas. – principio do transplante e tratamento quimioterápico para leucemia -. Inicialmente a célula tronco se diferencia em dois tipos, cada um comprometido com a formação de uma grande linhagem hematológica: Linhagem mieloide – CFU mieloide que dará origem a hemácias, plaquetas, granulócitos e monócitos. Linhagem linfoide – CFU linfoide que dará origem aos linfócitos

A célula progenitora mieloide se diferencia em mais dois tipos: - Formação de eritroidemegacariocitos (hemácia e plaquetas) -> o qual se diferencia em eritroblastos e megacarioblastos – transformando em plaquetas (desprendimento do citoplasma dos megacariócitos) e hemácias ou eritrócito. - Formação granulociticamonocitica (granulócitos e monócitos) -> formando precursões mieloblastos e monoblastos que originam os polimorfonucleares (neutrófilo,basófilo,eosinoflo) e monócito/macrófago vira macrófago quando penetra no tecido conjuntivo. Aas células progenitoras linfoides se diferenciam em dois tipos com formação do linfocitos B e outro com formação de linfocitos T. O precursos origina linfocitos B maduro na própria medula óssea, enquanto oo precursor T caminha através da corrente sanguínea até o time onde termina sua maturação. Os elementos maduros do sangue possuem vida limitada. Devendo ser constantemente repostos. A vida média de uma hemácia gira em torno de 120 dias. Plaquetas vivem cerca de 7-10 dias e granulócitos 6-8 horas. Os linfocitos tem vida de anos. A produção de cada linhagem depende de mediadores como interleucinas e fatores de crescimento denominados CSF. A eritropoietina e o GM-CSF são fatores. A eritropoietina produzida pelas células tubulares proximais em reposta ahipoxia tecidual funciona cmo ormonio regulador da produção de hemácias estimulando progenitores a formar eritroblastos. O Gm

CSF estimula frmação de mieloblastos e monolastos.

Eritropoiese Nos primeira semanas de vida embrionária, as células vermelhas nucleadas primitivas são produzidas pelo saco vitelínico. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado e em menor intensidade o baço e os linfonodos se encarregam dessa função. Nos estágios finais da idade fetal medula ossa passa a ser o principal terreno da hematopoiese. Assim a célula eritroide apssa por varias alterações até a formação da hemácia como: hemoglobinização do citoplasma e condensação da cromatina nuclear. E maturação na ordem de pro eritroblasto, eribtroblasto,, reticulocotios e hemácia. Formação da hemoglobina A hemoglobina tem função primordial de carrear oxigênio para os diversos tecidos do organismo. A hemoglobina é uma macromolécula constituída por quadro cadeias polipeptídicas denominadas glbinas, cada uma combinada a uma porção heme. O heme é uma molécula formada por quadro aneias aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no centro. Sendo capaz de ligar 4 moleculas de O2 pois há quatro grupamentos heme a hemoglobina.

Apresentação Clínica das Anemias O termo anemia traduz um estado de baixa concentração de hemoglobina, frequentemente acompanhada de queda do hematócrito e da contagem de hemácias no sangue. Os pacientes prodcuram geralmente atendimentopor sinais e sintomas de deoneça base independente da anemia. Os sinais e

sintomas decorrente da anemia são provenientes de preuizo captação de o2 e carreamento. Dispneia aos esforço, palpitação taquicardia, intolerância ao esforço, tontura postural, cefaleia, descompensaão de doença cardiovascular. Astenia etc. Além pode se encontrar glossite e equeileite angular – anemias carências. Ictericia em aneimas megaloboplasticas e hemolíticas. Esplenomegalias em anemia hemolítica pequeias em plaquetopenias e leucemias. Na investigação inicial o principal exame na investigação inicial após realização de anemia é realizar pesquisa de reticulocitos:

Hiperproliferativa – Reticulocitose >2% Causa:  

Anemia hemolítica (em 2 semanas) Sangramento agudo

Hipoproliferativa Sem reticulocitose 2%    

DRC (baixa eritropoietina) Anemias carenciais (ferropriva b12 folato) Anemia Sideroblastica Anemia de Doença Cronica

Na segunda investigação a morfologia da hemacia é importante para analise do diagnostico diferencial das anemias hipoproliferativa e hiperproliferativas (VCM - tamanho/ HCM – cor)

Analise Hematimetrica Fabricação hemoglobina Grupamento heme (ferro + protoporfirina) + globina (2 cadeias alfa + 2 cadeias beta)

Analise – diminuindo constituentes a hemacia fica com diminuição da hemeglobina em sua formação como exemplo a anemia ferropriva. Pois não forma grupamento heme por carencia de ferro.

*RDW – é aceitavel uma variação nas hemacias entre 10-14% também chamado de indice de anisocitose

Na anemia da doença cronica o ferro não consegue ser utilizado por alteração metabolismo na formação do grupo heme.

Plaquetas 150.000 – 400.000

Na anemia sideroblastica há deficiencia de protoporfirina não utilizando ferro e sem grupamento heme. Ou seja não utiliza ferro – por mais que tenha excesso ferro. Na talassemiaa há um defeito quantitativo na formação de cadeias alfa ou beta em termos quantitativos formando menos globina e alterações no grupamento globina ocorrendo hipocromiia e microcitose Conclusão : na anemia microcitica (VCM baixo) e hipocromia (HCM baixo) – a anemia só pode ser – ferropriva doença cronica sideroblastica talassemia. Para outras há diagnóstico diferencial

Analise HEMOGRAMA Serie Vermelha Existe 3 definições para anemia: Hemacias 4-6 milhões Hemoglobina 12-17 g/dL Hematócrito 36-50% Reticulocitos 0.5-2% hipo/ hiperproliferativo. VCM 80-100fL – micro ou macrocitica HCM 28-32pg – hipo/hiper cromica CHCM 32-35g/dL – similar ao HCM

RDW 10-14%

Serie Branca: Leucocitos 5.000 – 11.000/ mm3

Anemias Hipoproliferativas Anemia Ferropriva A carência de ferro é mais prevalente nos países em desenvolvimento, onde a alimentação é pobre nesse metal e rica em cerais (que inibem a absorção intestinal de ferro) e aonde presença de parasitoses intestinal ainda é alta.

Metabolismo do Ferro Maior parte 70% é encontrada nas hemácias de ferro ligada ao heme da hemoglobina. Uma parcela menor 25% pode ser encontrado nas proteínas ferritina e hemossiderina que formam os compartimentos de armazenamento de ferro. Especiamente nas ceulas da mucosa intestinal e nos macrófagos do baço. O restante 2% fica ligado a transferrina sérica.

A apoferritina é uma proteína sintetizada pelo fígado, proteína de fase aguda. Capaz de se lgar a átomos de ferro que quando ligadas se chama de ferritina. A ferritina medida no plasma é a apoferitina sem o feerro. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional as reservas de ferro. Os níveis normais variam de 20 a 200 ng/ml. A transferrina é uma proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo transporte do ferro no plasma agindo como link entre os principais depósitos teciduais e o setor eritroide da medula.

Ciclo do Ferro Absorção de ferro – o duodeno distal e jejuno proximal. Existem duas formas d eferro proveniente da dieta 1) forma heme proveniente de alimentos de origem animal 2) forma não heme, derivado de alimentos de origem vegetal. Na pratica nosso organismo absorve só 10-30% do ferro em forma elementar. O ferro heme é liberado das proteínas pela pepsina no estomago sendo absorvido no duodeno sendo melhro absorvida. A absorção do ferro não heme é altamento influenciável pelo pH gástrico e pela composição dos alimentos. O Ph acido promeve conversão do ion férrico em ferroso, aumentando a sua absorção. O Acido ascórbico vitamina C por ser um acido é importante agente estimulante da absorção de sais de ferro. O ferro dietético absorvido pela células da mucosa intestinal tem dois destinos básicos 1) incorporado pela ferritina presente nas células da mucosa 2) ser transportado para transportador de célula intestinal – ferroportina – depois ligando a transferrina plasmática. Se a necessida de ferro esta adequada sera absorvido se não ficara contido na célula da mucosa para depois ser descamado e eliminado. A hepcidina é um hormônio sintetizdo no fígado e desempenha pape central na regulação o

metabolismo do ferro ela tem capacidade de se ligar a ferroportina inibindo o transporte de ferro para o plasma. A hipóxia inibe a sua síntese ao passo que o ferro e citocinas estimula sua produção. Das células da mucosa intestinal o ferro ganha a corrente sanguínea e se distribui para diversos tecidos do corpo. Das células da mucosa intestinal o ferro ganha a corrente sanguinea– Ferro é absorvido para corrente porto hepatica pela transferina que leva o ferro a circulação do corpo para chegar a medula ossea – transferrinina é produzida no figado conforme necessitade. Na medula óssea ele atinge receptores de memebras dos eritroblastos o ferro se dissocia dentro da celual e atransferrina é retirada para ser novamente aproveitada. Dentro da célula o ferro pode ser armazenado pela ferritina ou ser captado pela mitocôndria e introduzido numa protoporfirina e formar o grupo hee. Conforme necessitade o corpo não elimina e mantem estoque de ferro na Ferritina. Maior quantidade de ferro esta na hemoglobina aonde dura 120 dias e o baço destroi num processo benigno e fisiologico chamado de hemocaterese. A parte proteina da globina é desintegrada pois corpo produz quando precisa. Protoporfirina vira bilirrubina e biliverdina. Já o Ferro após destruição de hemacia volta a ser carreado pela transferrina fechando ciclo ou ficar dentro do macrófago conforme a indução da hepcidina.. O ferro depois que entra não sai mais pois não tem eliminação – grande causa é sangramento cronico (anemia ferpriva – sangramento cronico). Pacientes com hemotranfusões podem se intoxicar com o ferro na chamada hemocromatose seundaria. Qualquer Pessoa acima de 40 anos com anemia ferropriva tem que fazer colonoscopia e endoscopia pois é

sangramento gastrointestinal. Sangramento crônico é a principal causa.

Sinais e Sintomas Sindrome anêmica – palidez astenia cefaleia angina palpitação. Descompensação de doença pulmonar e vasculares. Carência nutricional do ferro – Manifestações comuns a qualquer carencia de nutrientes – Glossite (ardência e língua despapilada) queilite angular Especificas do ferro – Perversão do apetite (picacismo). Coiloníquia (unha em colher). Disfagia (plummer-vinson – formação de membrana esofagica) Esplenomegalia (mecanismo desconhecido)

Causas Quando se desenvolve ferropenia, devemos ter um balanço negaiv de ferro até que todo estoque seja consomido. Defeitos na absorção de ferro como cirurgias, gastrectomias, anastomoses billroth II, dença celíaca Gestação deve se repor rotinaeiramete profilaxia priaria. Hipermenorreia.

Laboratório A anemia inciialmente é normoitica e normocronica evoluindo ara hipocromia e microticose. Geralmente a anemia cursa com trombocitose pelo mesmo precursor eritrócito. O RDW é classicamente elevado >14% diferenciando anemia ferropriva da talessemia minor (também microcítica) Alterações cronologicamente 1)

Diminuição do estoque – baixa Ferritina menor que 30. Normal de

30-100. Demora 1 semana para obter valores confiáveis quando se está repondo. Se foi parenteral esperar 1 mês. 2) Resposta hepatica – aumento da transferrina e consequentemente do TIBC (sítios de ligação da transferrina) em decorrência da carência de ferro. maior que 360. Normal 250 – 360. Na pratica não dosa transferrina pois é caro – se pede TIBC. Capacidade total de ligação de ferro – Cada molecula carrega 2 ferro. Quanto mais produz transferrina mais uamenta o TIBC. 3) Diminui ferro circulante – diminui ferro sérico menor que 30 – normalidade 60-150. Diminui a Saturação da transferrina - produz muita transferina que não se liga menor que 10% - normal de 20-40% Hematoscopia – fases inciais de deficiência reflete anisocitose. Se a anemia persistir podemos encontra rmiro e hipocromia compoiquilocitose (anemias em forma de cachurto e microcito bizzaro) forma grave. = Cinética do ferro 4) Anemia -> Depleção de estoques de ferro, quando a medula percebe que o ferro serico caiu ela diminui numero de hemacias fabricadas e num primeiro momento consegue manter quantidade de ferro em pequena quantidade de hemacias formadas – inicialmente normo/normo e com o passar micro/hhipo. 5) Eritropoiese deficiente em ferro nesse moemtno ferritina abaixa, TIBC aumenta e saturação cai, surgindo indícios de RDW aumenta

– anisocitose – se visto a hematoscopia hemacias alteradas. 6) Anemia ferropriva – aqui os níveis de ferritina e ferro sérico estaos baixas, com microcitose e hipromia e hiporoliferação e anisocitose -> Trombocitose (aumenta plaquetas – pois a linhagem é a mesma mieloide – e com colonias semelhantes. Assim o estimulo é carente para hemacias porem com aument da produção de plaquetas secundarias. = Hemograma Obs: não existe anemia ferropriva sem alteraçã de ferrinita e dessas alterçaões.

Tratamento Anemia Ferropriva Indica doença sobrejacente que deve ser investigada pois há perda de sangue oculto. Investigar a causa e trata-la: -Crianças: prematuridade. Desmame. Ancilostomiase -Adultos: Gravidez (passa ferro dela para o bebe – tem que repor). Hipermenorreia. Má-absorção (doença celiaca). Perda cronica de sangue pelo TGI. Repor Ferro (sulfato ferroso: 20% é FE elementar) Ou seja da dose total apenas 20% é o ferro elementar. Dose: 60mg/dia de Fe elementar o que equivale a 300mg de sulfato ferroso(multiplica por 5 – dose de sulfato ferroso). Criança 3-5mg/kg/dia de Fe elementar. A absorção deo sulfato é melhor quando administrado de estomago vazio 12h antes de referieçoes e associado a vitamina C.

a produzir reticulocitos que são precursores de hemacias. Pico de 7-10 dias. Porém após 4 dias já tem surgimento d ereticulocitos. Normaliza: normaliza dentro de 2 meses em média dependendo do nivel de carência. Porém o tratamento deve ser de 3-6 meses após normalização do hematócrito para reabastecer os estoque sde ferritina. Que deve chegar a valores acima de 50. Duração: recomenda-se 3-4 meses de terapia de reposição + os 2 meses até normalização ou após regularização do hematocrito ou ferritina acima de 15-50. Ou 2 meses. Indicação de ferro parenteral 1) síndrome s dem má aborção duodenojuejunais, como doença celíaca 2) intolerencia oral 3) anemia ferropriva refrataria apesar da adesão 4) reposição imediata de estoques de ferro Deve ser calculado o déficit de ferro da hemoglobina + quantidade de ferro para repor estoques. 15-hb x peso x 2.3 + 1000mg ou 600mg mulher. Nos centros de hemodiálise se recomenda 1x/sem por 10 semanas 100mg de ferro parenteral.

Anemia de Doença Cronica Estado anemico moderado (queda de 5-15 pontos no hematocrito ou 2-5 pontos na hemoglobina) frequentemente se desenvolve em condições inflamatorias como infecções doença reumatologicas ou neoplasias. O que chama atenção é o ferro sérico baixo associado a ferritina normal . Principais Causa: 

Resposta: Como há diminuição de reticulócitos. Após reposição de ferro volta

-Infecção (tuberculose pneumonia osteomielite endocardite DIP meningite AIDS)

 

Inflamação ~ (artrite reumatoide lupus vasculites sarcoidose DII) Neoplasiar

Justificado pelo aumento de doenças cronicas na produção de citocinas o qual leva a produção hepatica de hepcidina – ocorrendo que o ferro fica aprisionado no estoque não conseguindo ser usado não consegue ser metabolizado pois a hepcidina não deixa atransferrina levar o ferro dos macrofagos e baço até medula e ainda diminui a produção de de transferrina (produzida no figado). Efeitos hepcidina 1. Redução vida media das hemacias de 120 para 80 dias. 2. Redução produção renal de eritropoetina 3. Menor resposta dos precursores eritroides a eritropetina 4. Aprisionamento do ferro em seus locais de deposito (PRINCIPAL). Cinética do ferro    

Ferro Sérico diminui Sat Transferrina baixa ou normal Ferritina – normal ou elevada TIBC - diminuido.

Hemograma 

VCM e HCM – inicio normo normo e depois micro/hipo

Tratamento é de doença de base. Casos graves pode ser usado Eritropoietina Recombinante.

Anemia da IRC A insuficiencia renal acomete 1% da população tendo como principais causas nefropatia diabetica. Nefropatia

hipertensiva e glomerulopatias primarias ou secundarias. Patogenese: a anemia geralmente se instala d eforma insidiosa quando a taxa de filtraçãoglomerular cai abaixo de 3040ml/min. Correspondendo a uma creatina de cerca de 2-3. Fator principal – deficiencia de eritropoetina pelo parenquima renal. Outros fatores incriminados na anemia 1) toxinas uremicas (poliamina) que funciona como inbiidores da eritropoiese medular. 2) alterações enzimaticas eletroliticas e de membrana nas hemacias – se tornam mais facilmente reconhecidas pelos macrofagos esplenicos. Reduzindo vida media para 6070 dias. 3) efeito do PTH inibe a eritropoiese e promove mielofibrose leve a moderada.

Manifestações Clínicas e Laboratoriais A anemia da sindrome uremica é progressiva chegando a valores de hematrocito entre 15-30%. Tipicamente é normo-normo. O esfregaço de sangue pode revelar equinocitos (hemacias crenadas). Cinetica do ferro geramente normal. Tratamento Deve ser feito eritropoetina recombinante por via subcutanea ou intravenosa. Na dose de 80-120U/kg 3x por semana a partir do momento que hemoglobina abaixo de 10g/dl. Objetivo manter hemoglobina em torno de 11 (10-12). Equivalente a hematocrito de 33%. Não deve ultrapassar 12 pois aumenta complicações cardiovasculares. Devendo ser suspensa se superior a isso e administrada posteriormente em menor dose. Nos usuarios de EPO recombinante estima-se que o consumo de ferro para levar o

hematocrito a 24-33% seja de 1g. A presença de saturaçaõ de transferrina menor que 20% ou feritina menor que 100 em dialise peritonial ou pre dialitico ou menor que 200 em paciente hemodialitico autoriza reposição de ferro. Deve ser suspensa se ferritna acima de 500 ou sat acima de 50%. Esquema Ferro IV 1g dividido em 10 aplicações consecutivas de HD e manutenção de 25-100mg 1x por semana de ferro IV.

Anemia Hepatopatia Cronica A Hepatopatia cronica frequentemente cursa com anemia em geral leve e moderada. Geralmente mecanismo é diluicional pela retneção hidrossalina da hipertensão portal. Patogenese: o principal mecanismo é a hemodiluição. Outros fatores pode levar a diminuição da massa de eritrocitos 1) redução da vida media das hemacias para 20-30 dias – devido a hiperesplenismo congestiva e alterações do metabolismo colesterol e lecitina alterando membrana eritrocito. 2) redução resposta medular de eritropoietina – devido a efeito direto do alcool na medula ossea – caso de hepatopatia alcoolica e anemia megaloblastica por carencia de folato . sangramento cronico do trato digestivo e queda da produção de eritropoetina hepatica. Manifestações Clinicas e Laboratoriais Os achados são uma anemia normo ou macrocitica com reticulocitos elevado em torno de 8.5%. A macrocitose não excede o limite de 110. Pode ser visto no e...