Anémies - Cours de médecine, année universitaire 2018/2019. PDF

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Cours de médecine, année universitaire 2018/2019.
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Description

LES ANÉMIES On commence vraiment à parler médecine. Ce cours sur les anémies est important car on n’en voit pas qu’en hématologie : il peut y en avoir quel que soit le service. Les anémies seront approfondies en 5ème année.

I.

Rappels A. Les hématies

Les hématies sont des cellules anucléés (sans noyau). Ce sont des disques biconcaves avec une forme plus fine au centre et plus épaisse en périphérie à cause du contenu en hémoglobine. Elles sont très riches en hémoglobine (Hb) : c’est pratiquement le seul constituant des hématies. Les hématies ont un rôle de transport de l’oxygène aux tissus : rôle fondamental quand on va parler des anémies, qui vont avoir des conséquences de diminution de l’oxygénation des tissus. L’oxygène se fixe sur l’hémoglobine contenue dans les hématies, afin d’être transporté aux tissus.

B. L’érythropoïèse

La formation des hématies provient dans l’ordre : - d’une cellule souche

-

d’un progéniteur myéloïde d’un progéniteur bipotent qui donne les plaquettes et les hématies d’un progéniteur des rouges puis d’un précurseur : cellules qu’on sait reconnaitre morphologiquement, les plus abondantes enfin les hématies

Le progéniteur myéloïde est le progéniteur des hématies (et des plaquettes) : elles proviennent donc de la lignée myéloïde.

Les facteurs de croissances intervenant dans l’érythropoïèse

Plusieurs facteurs de croissance interviennent dans l’érythropoïèse : → IL3 et GM-CSF : facteurs non spécifiques de cette lignée → EPO : facteur spécifique à la lignée rouge, qui intervient plus tard dans l’érythropoïèse et déclenche l’évolution vers la lignée rouge. Certains éléments sont constitutifs de la fabrication des hématies (en vert sur le schéma) : → vitamine B12 → vitamine B9 → fer. Si l’un de ces éléments constitutionnels des hématies vient à manquer, on va avoir moins de formations d’hématies, donc une anémie de cause centrale qui va se développer. Anémie de cause centrale : défaut de production des hématies dans la moelle osseuse.

Compartiment des précurseurs érythroblastiques de la lignée rouge (maturation et expansion érythroblastique)

On reconnaît l’aspect morphologique de ces cellules, que l’on peut voir dans la moelle osseuse. Néanmoins, certaines de ces cellules passent parfois dans le sang. Ces cellules portent toutes un nom : érythro–quelque chose 1) Proérythroblaste 2) Erythroblastes basophiles 3) EB polychromatophiles 4) EB acidophiles 5) Après les EB acidophiles, le noyau va s’excentrer et va être expulsé de la cellule : réticulocytes. Les cellules que l’on peut voir dans le sang sont les EB acidophiles, et parfois des EB polychromatophiles. Quand on les voit dans le sang, cela signifie que la lignée médullaire est très stimulée.

Une fois que l’EB acidophile a perdu son noyau, il y a une étape intermédiaire qui est le passage par les réticulocytes, un GR immature. Le réticulocyte est une cellule qui a une « durée de vie » de 48h : elle passe 24h dans la moelle osseuse et 24h dans le sang. Suite à ces 48h, le réticulocyte ne meurt pas, il mature (pas de division car pas de noyau). Diapo mais pas dit à l’oral : Non distinguables des hématies en coloration de MGG classique Il va devenir une hématie, dont la durée de vie est de 120J. La durée de l’érythropoïèse est d’une semaine. C’est important à connaitre à l’occasion de chimiothérapies, il faut attendre un certain laps de temps pour voir ces cellules réapparaitre.

C. Intérêt du décompte des réticulocytes C’est intéressant de décompter les réticulocytes sanguins car ils donnent une idée de l’érythropoïèse médullaire, sans avoir besoin de faire un prélèvement médullaire. Le décompte des réticulocytes permet de savoir si l’atteinte est au niveau de la moelle ou de la périphérie : → Si l’anémie vient d’un défaut de production dans la moelle, les réticulocytes vont être diminués. → Si l’anémie est de cause périphérique, dans ce cas, la moelle fonctionne bien et les réticulocytes vont être normaux ou augmentés. o Vaisseaux sanguins hémorragiques par exemple Le décompte des réticulocytes peut permettre d’éviter de faire un myélogramme, dans le cas où les réticulocytes sont augmentés, car la moelle va bien (sauf cas particulier).

D. Erythropoïétine (EPO) L’érythropoïétine est le facteur de croissance et de régulation spécifique des rouges. L’EPO est une hormone glycoprotéique fabriquée par le rein, ce qui a pour conséquence que les patients en insuffisance rénale ont une EPO diminuée. Ce sont des patients anémiés. Ce qui déclenche sa fabrication est la pression en oxygène dans les tissus. → S’il y a moins d’oxygène apporté aux tissus , c’est surement que le nombre d’hématies qui le transporte a été diminué. C’est un moyen d’augmenter la production érythrocytaire.

E. Paramètres érythrocytaires Quand on veut explorer les hématies sur une numération sanguine, plusieurs valeurs concernant les hématies sont données : les paramètres érythrocytaires. Chez les femmes, les constantes sont toujours un peu inférieures à celles des hommes. -

L’hématocrite est la proportion de GR sur le volume de sang total. C’est le pourcentage représenté par les GR sur le volume sanguin. (VGM x Nombre de GR)

-

Les constantes érythrocytaires : o

La VGM (Volume globulaire moyen) est le volume moyen d’un GR.

o

La TGMH (ou TCMH) représente la teneur moyenne en Hb d’un GR. C’est-à-dire si on pesait tous les GR et qu’on faisait la moyenne, on aurait le poids en hémoglobine contenu en moyenne dans un GR.

o

La CGMH est la concentration moyenne en Hb par GR, c’est-à-dire un poids/volume.

Attention coquille : femto = -15 et pico = -12 Valeurs à connaitre ‼

II.

Le syndrome anémique A. Définition d’une anémie

Les anémies sont fréquentes, et on en voit dans toutes les spécialités médicales. Anémie : diminution de la concentration sanguine d’hémoglobine. C’est un examen biologique. Ce n’est pas par le nombre de GR ou par l’aspect du patient qu’on affirme l’anémie, mais vraiment par la concentration en Hb qui va définir l’anémie de façon sûre et certaine. La clinique va nous aiguiller, mais ça n’est pas tout. Valeurs : - Hb < 13 g/dl : Homme adulte - Hb < 12 g/dl : Femme adulte o < 11,5 g/dl femme enceinte à partir du 3ème mois de grossesse car hémodilution (son volume sanguin est augmenté) L’anémie n’est pas la diminution des GR ! Il y a des variations dues à l’âge. Au cours de la grossesse, les chiffres sont plus bas ainsi que pour les sujets âgés. Tandis que les nouveaux nés sont souvent polyglobuliques.

B. Exemples

Chez ses deux patientes, Caroline a un nombre d’hématies normal contrairement à Amélie, dont le nombre est un tout petit peu diminué (sûrement car le VGM de ses GR est augmenté). En revanche, toutes les deux ont la même concentration en Hb. → Donc leurs valeurs sont normales, elles ne sont pas anémiées.

Ces deux patientes ont le même nombre de GR, mais Alicia a une concentration d’Hb normale, alors que Sophie a une anémie (concentration d’Hb diminuée).

C. On peut affiner le résultat L’anémie est la diminution de la quantité d’hémoglobine circulante, mais elle peut être plus ou moins importante. Il existe tout un tas de critères pour penser que l’anémie est modérée ou sévère.

Regarder le tableau et le garder en tête mais le labo donne toujours les valeurs de référence en fonction de l’âge. Il faut connaitre les valeurs normales pour l’adulte. L’anémie fait partie des signes biologiques de certaines pathologies.

Si on fait un diagnostic d’anémie, on ne doit pas s’arrêter là. On doit se demander pourquoi cette personne a une anémie. On doit alors prendre en charge l’anémie, et trouver la pathologie qui a provoqué l’anémie. La pathologie a non seulement ses propres signes cliniques, mais aussi les signes cliniques liés à l’anémie. Exemple d’un patient avec un ulcère de l’estomac

Découvrir une anémie nécessite d’aller plus loin, et de rechercher avec d’autres moyens pourquoi celle-ci est présente. Les causes d’anémies peuvent être beaucoup plus graves (cancer). Il faut vraiment penser à chercher la pathologie qui l’a provoquée (IMPORTANT). → L’anémie est un symptôme qui impose une recherche étiologique.

D. Physiopathologie des anémies chroniques Anémie chronique : s’installe tout doucement et progressivement : le patient s’habitue à cette anémie car il ne va pas forcément la ressentir, il s’y habitue. Parfois, on voit des anémies très sévères car le patient ne vient consulter que lorsqu’il est très fatigué. Anémie aigue : installation très rapide et brutale ; en quelques heures parfois, si c’est une grosse hémorragie. L’anémie chronique : - commence par une baisse du taux d’Hg - puis diminution de l’apport de l’oxygène aux tissus - puis hypoxie tissulaire dans tous les tissus de l’organisme : cerveau, poumons, muscles, myocarde - enfin sécrétion réactionnelle d’EPO (si le rein fonctionne bien)

E. Conséquences -

Hypoxie tissulaire : ex : cerveau → entraine des maux de tête, difficulté à se concentrer

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Accélération du rythme cardiaque o Augmentation de l’éjection ventriculaire et du débit sanguin → mécanisme compensateur pour envoyer plus de GR o Un patient qui a des antécédents d’infarctus du myocarde avec des crises d’angor, s’il est anémique, c’est un risque de majorer cet angor et cela augmente le risque de faire une ischémie cardiaque (infarctus du myocarde).

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Accélération du rythme respiratoire → compensation

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Sécrétion d’EPO o Augmentation de l’érythropoïèse si possible

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Vasoconstriction sélective o Maintien de la perfusion des organes nobles o Réduction du débit sanguin dans la peau, les muscles, les viscères abdominaux

III.

La clinique des anémies A. Signes cliniques évocateurs d’anémie :

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Peu spécifiques : on peut les voir dans d’autres situations

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Dépendent de l’état du patient o Age du patient : la tolérance à l’anémie diminue avec l’âge o Etat général et cardiovasculaire o Antécédents (cardiaques, respiratoires, …) o Rapidité d’installation ▪ Anémie chronique mieux tolérée (le patient est toujours un peu essoufflé mais il s’y habitue) : elles durent longtemps ▪ Anémie aiguës mal supportées (état de choc) : plus visible sur le plan des manifestations cliniques

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A taux équivalent d’Hb, la tolérance et les manifestations cliniques seront donc différentes d’une patient à l‘autre → Ne pas corréler la valeur de l’Hb à l’état clinique !

B. Signes cliniques propres à l’anémie : Pas spécifiques à l’anémie -

Asthénie

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Pâleur cutanéomuqueuse o Pâleur cutanée : Plis des mains → paume et plis des mains plus pales, plis contrastés o Pour apprécier la pâleur des muqueuses, on regarde la conjonctive : en temps normal, elle est un peu rosée

Une anémie est compensée par tout un tas de phénomènes.

C. Signes liés aux mécanismes compensateurs : -

Dyspnée d’effort puis de repos

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Tachycardie, palpitations, souffle systolique

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Céphalées pulsatiles, acouphènes, vertiges → C’est plus une conséquence de l’anémie qu’une compensation : le cerveau souffre

D. Signes cliniques liés à la majoration clinique d’un état pathologique sous-jacent du patient : -

Insuffisant respiratoire : majoration de la dyspnée

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Insuffisant coronaire : majoration de l’angor et risque d’infarctus du myocarde → anémie potentiellement grave ‼ Chez ces patients, on va transfuser très facilement, on va donner des culots de GR pour remonter le niveau d’Hb.

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Artériopathie obstructive des MI : majoration de la claudication

E. Signes cliniques liés à la maladie responsable de l’anémie : J’ai mis des exemples sur la diapo mais on en reparlera.

Il faut demander s’il y a une douleur digestive, des saignements dans les selles, regarder la peau, les ongles, etc. Penser à faire un interrogatoire.

F. La tolérance de l’anémie Comment est tolérée cette anémie ? → L’installation lente est mieux tolérée → Est-ce que l’état cardiovasculaire du patient est bon ou pas ?

G. Les signes de gravité de l’anémie Les signes de gravité de l’anémie ne sont pas toujours corrélés au niveau de l’Hb ! Le niveau d’Hb n’est pas corrélé à la gravité des signes cliniques. Signes de gravité potentiels : - Age - Etat cardiovasculaires et pulmonaires Signes de gravité patents : - Chute de tension, troubles de la conscience - Crise d’angor ou ischémie à l’ECG - Signes de dyspnée Il faudra rechercher tout cela en présence d’une anémie.

Une anémie peut être grave ! Il faut prendre la tension, faire un ECG (notamment pour le patient avec antécédents cardiaques). Il faut systématiquement rechercher les signes de gravité de l’anémie pour déterminer si on doit la prendre en charge d’urgence ou non.

IV.

Diagnostic et bilan d’une anémie A. Caractérisation d’une anémie

Pour caractériser l’anémie, on va faire un hémogramme : -

Analyse quantitative de l’hémogramme o Concentration de l’hémoglobine : importance de l’anémie o Indices érythrocytaires ▪ VGM volume globulaire moyen ▪ TGMH teneur globulaire moyenne en hémoglobine ▪ CGMH concentration globulaire moyenne en hémoglobine  o Numération des réticulocytes (pas systématique car pas toujours utile) o Anomalies des leucocytes et des plaquettes. L’anémie est souvent dans un contexte de pathologie hématologique, c’est donc utile de regarder les résultats des plaquettes et des leucocytes. Par exemple dans le cas des anémies de cause inflammatoire, les leucocytes et les plaquettes sont un peu augmentés.

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Analyse qualitative : examen du frottis sanguin au microscope o Morphologie érythrocytaire o Etat des autres lignées 

On cherche des Signes évocateurs d’une pathologie hématologique. Anémie = diminution de l’Hb -

Normocytaire = VGM normal Microcytaire = VGM diminué (< 82 fL) Macrocytaire = VGM augmenté (> 98 fL)

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Normochrome = TGMH normal Hypochrome = TGMH diminué

On ne dit pas hyperchrome, puisque s’il y avait une concentration plus importante que la normale d’hémoglobine dans les hématies, elles précipiteraient et ce ne serait pas viable. En général, l’hypochromie va avec la microcytose. Et la normochromie va avec, soit la macrocystose, soit la normocytose. -

Régénérative = Réticulocytes > 100 109/L Non régénérative = Réticulocytes < 100 109/L

B. Numération des réticulocytes Il faut prescrire la numération des réticulocytes, ce n’est pas un paramètre fourni automatiquement sur l’hémogramme. Valeurs normales : 25 à 100.109/L

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Nombre normal ou diminué de réticulocytes : anémie de cause centrale, donc non régénérative Nombre augmenté de réticulocytes : anémie de cause périphérique, donc régénérative

Qu’est ce qu’il va faire que c’est augmenté ou pas ? On va surtout regarder la valeur supérieure des réticulocytes, et on va se demander si c’est plus haut ou plus bas que cette valeur supérieure. ➔ Quand c’est au dessus de la valeur supérieure, c’est régénératif ➔ Quand c’est en dessous de la valeur supérieure, c’est non régénératif ➔ Quand c’est vraiment inférieur à la valeur basse, c’est arégénératif

PIEGE : Les réticulocytes ont un VGM un peu plus important que les hématies : DONC S’il y a beaucoup de réticulocytes, les automates d’hématologie ne sont pas capables de faire la distinction quand ils comptent le VGM entre les hématies et les réticulocytes, donc Attention aux fausses macrocytoses liées à une très forte réticulocytose sanguine (rencontrée dans certaines anémies hémorragiques ou hémolytiques)

C. Physiopathologie des anémies Mécanisme central (réduction de l’érythropoïèse, c’est la moelle osseuse qui est atteinte ) -

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Défaut de cellule souches o Insuffisance numérique (aplasie médullaire, érythroblastopénie) o Envahissement médullaire de cellules anormales (leucémies, métastases) o Altération du micro environnement médullaire (dans la moelle, il y a des cellules hématopoïétiques, mais il y a également d’autres cellules du micro environnement comme les fibroblastes, collagène… Elles sont importantes pour l’hématopoïèse, mais si elles sont trop nombreuses, ça donne des fibroses médullaires…) o Insuffisance de stimulation médullaire à cause d’une insuffisance rénale chronique Anomalies de la maturation des cellules o Ralentissement de la production (Carence en vitamine B12, B9) o Défaut de synthèse de l’Hb (déficit en fer, hème, globine, pathologie héréditaire de formation des chaines de globine comme la thalassémie) o Anomalies acquises de la maturation (on ne nait pas avec, les plus fréquentes sont des maladies hématologiques, comme le syndrome myélodysplasiques SMD : c’est une maturation anormale des cellules de la moelle osseuse, à un certain stade, la maturation s’arrête et les cellules dégénèrent)

Mécanisme périphérique (excès de pertes ou de destruction des hématies) -

Hémorragies Hyper hémolyse (hémolyse pathologique)

Rappel : l’hémolyse est physiologique car le GR a une durée de vie de 120 jours, cependant, si c’est plus court alors ça devient pathologique.

IMPORTANT : Dans ces différents cas de figures, on va voir comment sont les réticulocytes et le VGM, et en fonction de ces paramètres, on va orienter notre démarche étiologique :

➔ Pour le VGM : Mécanisme central -

Défaut de cellule souches -> NORMOCYTAIRE Anomalies de la maturation des cellules o Ralentissement de la production -> MACROCYTAIRE o Défaut de synthèse de l’Hb -> MICROCYTAIRE o Anomalies acquises de la maturation -> MACROCYTAIRE

Mécanisme périphérique -> NORMOCYTAIRE Pour une anémie normocytaire, il y a deux étiologies possibles : centrale ou périphérique. Donc on va regarder les réticulocytes pour faire la distinction. Quand c’est microcytaire ou macrocytaire, sauf exception, on sait que c’est un mécanisme central, donc ce n’est pas la peine de faire les réticulocytes.

➔ Pour les réticulocytes Mécanisme central -> Réticulocytes normaux ou diminués -> Non régénératif Mécanisme périphérique -> Réticulocytes augmentés -> Régénératif

Avant d’aller plus loin dans les explorations complémentaires (beaucoup d’examens sont faits inutilement) : -

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ELIMINER les autres anomalies de la NFS : anémie isolée ou pas (leucocytes, plaquettes, pancytopénie) Eliminer les anémies des maladies chroniques inflammatoires (on regarde la CRP, la VS etc.) ou cause évidente sur interrogatoire (fonction rénale, bilan thyroïdien, douleurs rhumatismales, antécédents inflammatoires chroniques) PUIS analyse selon le VGM pour expliquer le mécanisme et le siège

Les caractéristiques biologiques de l’anémie orientent la démarche étiologique, anémie ne rime pas avec fibroscopie.

V.

Classification des anémies

A. Fausses anémies Quand la concentration d’Hb est normale mais qu’elle est diminuée sur les résultats. -

Fausse anémie par hémodilution : le volume sanguin est plus élevé qu’en temps normal, donc la concentration en hémoglobine sera diminuée. Cela arrive quand on fait un prélèvement sur le même bras que la perfusion. Le produit de perfusion va diluer le prélèvement.

B. Anémies masquées C’est plus traitre, parce que l’on a l’impression qu’il n’y a pas d’anémie alors qu’il y en a une. -

VI.

Par hémoconcentration : ce sont les patients déshydratés -> volume plasmatique plus faible, cela corrige faussement les valeurs de l’Hb.

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