Anoressia Mentale - Riassunto del libro PDF

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ANORESSIA MENTALE PRIMA PARTE CAP.1 STORIA DELL’ANORESSIA MENTALE L’anoressia mentale è stata largamente studiata. Sotto la denominazione di anoressia mentale furono descritte altre forme di inanizione psicogena, generando il problema diagnostico e prognostico. Per quanto riguarda l’evoluzione storica del concetto di questa malattia, è possibile individuare 4 diversi periodi: 1. PRIMO PERIODO  è possibile che casi di anoressia mentale si siano verificati in ogni periodo storico, anche nel Medioevo. Il primo contributo importante sull’argomento è di Richard Morton, che la denomina “atrofia/consunzione nervosa”, cioè una consunzione del corpo che si accompagnava dalla perdita dell’appetito e delle funzioni digestive. Rilevò come caratteristico l’atteggiamento di rifiuto delle pazienti verso qualunque forma di cura e suppose che alla base di questa consunzione nervosa dovessero trovarsi sofferenze morali e preoccupazioni. 2. SECONDO PERIODO  nella seconda metà del XIX secolo, l’anoressia mentale emerge come una moderna entità clinica, delineata nel quadro sintomatologico e nell’attribuzione patogenetica al sistema nervoso non periferico. Charles Lasègue in un articolo parla dell’anoressia isterica. Secondo lui, piuttosto che anoressia, è più opportuno chiamarla inanizione, in quanto questa rappresenta la parte più rilevante della malattia. La causa della malattia è uno stato mentale particolare, una perversione intellettuale, dovuta a un’emozione confessata o tenuta nascosta dalla paziente. Gli divide la malattia in 3 fasi: 1) fase delle turbe digestive, della riduzione degli alimenti e dell’iperattività; 2) inizio della perversione mentale, favorita da ambiente familiare inquieto, preoccupato per il dimagrimento e l’insufficiente alimentazione della paziente. 3) fase del deperimento estremo e della cachessia. Lasègue ha rilevato l’importanza che il medico può avere sulla sua paziente. Inoltre, sostiene che il termine “anoressia isterica” debba essere modificato, perché le stesse sindromi si possono osservare sotto l’influenza di attitudini mentali diverse dall’isteria. Gull parla di “apepsia hysterica”, ma cambiò denominazione con il termine “anoressia nervosa”. (Anoressia e non apepsia  la mancanza di appetito non si accompagnava alla cattiva digestione dei pochi alimenti assunti; Nervosa e non isterica  dovuta a uno stato mentale morboso che si può ritrovare anche nel sesso maschile). Afferma che esiste una neuropatologia e che forme morbose del cervello possono far nascere una varietà di disordini apparentemente distinti dalla causa originale. I fatti emotivi possono costituire fonte di turbe funzionali multiple. Inoltre, sottolinea l’importanza dell’influenza morale del medico e dell’allontanamento dall’ambiente familiare. Huchard sostituisce la vecchia denominazione con quella di “Anoressia Mentale” e distingue 2 forme: 1) Anoressia Gastrica: predominano i sintomi digestivi e l’isteria è considerata la causa del disturbo funzionale e dell’insufficiente riassorbimento intestinale; 2) Anoressia Mentale: è la pura malattia psichiatrica e comporta problemi mentali piuttosto che digestivi. Sollier afferma che queste anoressie sono entrambe di origine psichica e propone un’ulteriore classificazione: 1) un tipo primitivo, l’anoressia era monosintomatica e non accompagnata da segni isterici. 2) un secondo tipo, in cui l’anoressia era accompagnata da altri sintomi isterici. Fino ai primi anni del XX secolo, si pensavo quindi che la malattia avesse per base solamente un’alterazione psichica. Le guarigioni ottenute grazie soltanto all’isolamento rigoroso e a una terapia persuasiva che consentisse di restaurare un’alimentazione normale confermavano questa accezione. 3. TERZO PERIODO  La cachessia di Simmonds viene confusa con l’anoressia mentale. Nel 1914 Morris Simmonds descrisse un caso di cachessia singolare che portò alla morte di una paziente, la

quale all’autopsia presentava un’ipotrofia dell’ipofisi. Qualche anno dopo, riscontrò due casi simili dal punto di vista anatomo-patologico e clinico. Sopravvalutando il sintomo comune, la magrezza (definita impropriamente da Simmonds “cachessia”), si andò a sovrapporre il quadro clinico della malattia ipofisaria (morbo di Simmonds) con quello dell’anoressia mentale, la quale fu interpretata erroneamente come una malattia a patogenesi endocrina. Dal 1916 in poi, dunque, casi di anoressia mentale vennero diagnosticati come casi di cachessia ipofisaria. Nei successivi anni la classificazione, patogenesi e terapia dell’anoressia mentale divennero estremamente confuse a causa delle pubblicazioni di Simmonds. L’anoressia mentale venne considerata come un’insufficienza funzionale dell’ipofisi, cioè come un disturbo della secrezione interna. La confusione fu condotta la colmo nel 1937 da Kylin, il quale coniò la nuova denominazione di “magrezza della tarda pubertà femminile”. I casi esaminati da Kylin erano in realtà casi di anoressia mentale. Vennero escogitate altre forme intermedie fra il morbo di Simmonds e l’anoressia mentale, tutte nate dall’equivoco sorto con i lavori di Simmonds e che probabilmente erano in realtà anoressie mentali. Le conseguenze di questo errore si riversano anche dal punto di vista terapeutico, con la terapia di sostituzione, trapianti ipofisari e iniezioni di estratti. Queste terapie e trapianti portavano a volte al successo e alla guarigione per via suggestiva. 4. QUARTO PERIODO  Il comportamento negativistico delle ammalate ostacolava la comunicazione delle loro esperienze interne e l’approfondimento dei moventi psicogenetici (incapacità delle ammalate a introspezionarsi e a verbalizzare sentimenti e problemi). Urgente della preoccupazione nosologica era l’interrogativo “perché non mangiano?”. Nacque lo sforzo di fondare una psicogenesi dell’anoressia mentale, basandosi sullo studio approfondito di un singolo caso o pochi casi. Il primo tentativo fu di Janet, che descrisse un caso di anoressia mentale (caso Nadia). Secondo lui, vi era un rifiuto delle ammalate ad assumere il ruolo sessuale femminile. In Italia, dopo vari lavori equivocanti con il morbo di Simmonds, si fa strada un orientamento più comprensivo della necessità di un approfondimento psicologico delle pazienti. Negli Stati Uniti, gli studi sull’anoressia mentale furono ad orientamento psicoanalitico. Dally ebbe la possibilità di lavorare su una vastissima casistica di anoressia mentale e ha avviato lo studio del problema diagnostico (cause, effetti, trattamento, fattori influenzanti). Divide i pazienti in 3 categorie: un gruppo ossessivo, un gruppo isterico e un gruppo a etiologia mista. I suoi criteri di classificazione sono, però, altamente soggettivi, in quanto si fondano su affermazioni delle stesse pazienti (anoressiche mentono!!) Brunch ha diviso pazienti in due gruppi: casi di anoressia vera e casi di pseudo-anoressia (classificazione molto valida).

CAP 2. ASPETTI CLINICI ITERNISTICI Esame fisico La diminuzione del peso corporeo è l’elemento dominante del quadro clinico. Diventa più spiccato quanto più progredito è il decorso della malattia e può raggiungere limiti incredibilmente bassi. Nella nostra casistica, la diminuzione del peso delle pazienti varia da 7 a 25 kg (dimagrimento del 20-40%). Queste cifre sono molto significative in quanto è noto che un dimagrimento del 30% si osserva in medicina interna solo in caso di malattie molto gravi. L’aspetto delle malate è impressionante: scheletri rivestiti da sola pelle. I depositi adiposi scompaiono, le rotondità tipiche della figura femminile non sono più riconoscibili. In contrasto con l’aspetto cachettico delle pazienti si ha una relativa facilità e vivacità dei movimenti corporei. Degna di nota è la persistenza di peluria all’ascella, al pube e la comparsa di peluria sul viso e sugli arti. L’esame fisico degli organi e apparati non rivela alterazioni patognomoniche.

Esami di laboratorio La sostanziale negatività e aspecificità dei reperti fisici trova conferma anche nei risultati degli esami in laboratorio. È comune l’anemia e la glicemia a digiuno piuttosto bassa. Lo studio endocrinologico delle malate di anoressia mentale è stato approfondito nella vana ricerca di un substrato ormonale abnorme che desse ragione dell’insorgenza della malattia. L’amenorrea e la diminuzione del metabolismo basale sono, dal punto di vista endocrino, le due manifestazioni più evidenti e pressoché immancabili in caso di anoressia mentale. Esse non sono espressione di un’insufficienza ipofisaria primitiva, ma reazioni somatiche di adattamento alla dieta ipocalorica e all’ipometabolismo che ne deriva. La funzione tiroidea rimane normale. Non vi è insufficienza corticosurrenalica. Si evidenziano anche disturbi elettrolitici. È stato osservato che, essendo diminuita la quantità di tessuto adiposo (povero d’acqua), la percentuale di acqua nell’organismo in toto tende ad aumentare. Di interesse sono le variazioni di K e Na nei liquidi extracellulari. Vi sono casi in cui le pazienti ricorrono a purganti, oppure vomitano. In questi casi deve essere tenuta presente la possibile insorgenza di sindromi natriopeniche e ipokaliemiche e di disidratazione. Un’altra evenienza è l’insorgenza di complicazioni morbose, per lo più infettive, secondarie alla diminuzione dei poteri di difesa organica delle pazienti, fortemente scadute nelle loro condizioni generali. Diagnosi differenziale internistica La diagnosi dell’anoressia mentale è una diagnosi psichiatrica. Essa si basa sull’anamnesi personale della paziente (adeguatamente studiata) e sull’osservazione attenta del suo comportamento. Dal punto di vista puramente internistico, la diagnosi differenziale dell’anoressia mentale si pone con le magrezze in generale. Anche al giorno d’oggi, però, alcuni internisti faticano a diagnosticare l’anoressia mentale, perché considerano questa diagnosi come equivalente a un’ammissione di insufficiente capacità diagnostica. Ad alcuni sembra impossibile che il quadro clinico della malattia non sia sostenuto da una causa organica. Questa causa organica viene ricercata nella sfera endocrina e la diagnosi del morbo di Simmonds è quella maggiormente formulata. I rilievi clinici in questo morbo sono nell’insufficienza ipofisaria, diverso è per l’anoressia mentale. Sono rari i casi in cui è effettivamente possibile confondere le due malattie. La sindrome di Simmonds descrive di una donna deceduta in condizioni di profonda cachessia, a seguito di una necrosi post partum dell’ipofisi. Osservazioni successive dimostrarono che molto raramente l’ipopituitarismo si accompagna a un dimagrimento.

CAP. 3 IL QUADRO DELL’ANORESSIA MENTALE Alla prima visita le anoressiche mentali si presentano sempre con caratteristiche tipiche: nei rapporti con il medico si mostrano educatamente fredde e controllate, oppure al contrario logorroiche e con atteggiamento falso. Questi comportamenti hanno come scopo quello di scoraggiare o esasperare il medico. Le pazienti professano di stare benissimo, non realizzano lo stato della malattia, sono indifferenti alle proprie condizioni fisiche anche se gravi. Il racconto dei parenti appare quasi scontato e quasi ricalcato da caso a caso. In tutti i soggetti, i familiari denunciano un cambiamento del carattere coincidente con l’inizio della malattia. Mancano legami erotici adatti all’età, disinteresse per esperienze sessuali e amorose. Nel luogo di lavoro e a scuola vivono isolate. Sono macchinalmente iperattive nello studio o nel lavoro domestico ed extradomestico. Nel colloquio con il medico hanno scarsa mobilità e persistenza anormale degli atteggiamenti, come per esempio il fatto che difficilmente cambiano di postura per stare a miglior agio. Anche la mimica facciale è assai povera.

Nei rapporti con la famiglia, specialmente con la madre, appaiono intensamente irritabili e non solo sul tasto alimentare. Tendono, inoltre, ad essere ipercritiche nei confronti di fratelli o sorelle, imponendo loro il cibo che negano a se stesse. Si preoccupano irrealisticamente del loro aspetto. Sono molto esigenti, anche nel gusto personale. Pure essendo in difficili rapporti con i familiari, rifiutano totalmente di allontanarsi dal luogo principale dei loro conflitti. Quasi regolarmente la famiglia è perturbata e coinvolta nella situazione patologica. Tutto l’andamento della casa è centrato sull’ammalata, in un clima di tensione e di esasperazione. Nonostante ciò, c’è un’insistenza eccessiva sull’assoluta “normalità” dell’ambiente domestico, perturbato solamente dal comportamento dell’ammalata. Il contegno delle pazienti nei riguardi del cibo si riassume in una drastica diminuzione dell’apporto alimentare. All’inizio essa può passare inosservata. Alcune hanno preferenze alimentari bizzarre e monotone. I grassi vengono evitati, non osservano i pasti. In alcuni casi, specialmente cronicizzati, intervengono degli accessi occasionali di voracità. Nessuno sa mai precisamente quanto e quando mangino. È comune in tutte le pazienti non mangiare volentieri insieme ad altri. Le pazienti si caratterizzano per ostinatezza, fanno sempre ciò che vogliono, hanno scuse pronte e mentono molto spesso. Piangono anche di fronte a piccoli ostacoli. La malattia, normalmente, inizia nella forma passiva, ovvero con il semplice rifiuto di cibo. Più tardi, quando la malattia si complica, subentra la forma attiva, ovvero iniziano ad assumere purganti e a vomitare. All’inizio le pazienti hanno un impulso irrefrenabile a muoversi. Quando la loro sofferenza raggiunge stadi più elevati, la loro iperattività è più apparente che reale.

CAP. 4 DISCUSSIONE SULLA DENOMINAZIONE DI ANORESSIA MENTALE Il termine anoressia mentale ha offerto costante occasione di equivoco. La denominazione tedesca è molto più espressiva dell’essenza della malattia e vuol dire letteralmente “Mania puberale della magrezza”. Il cibo, infatti, è la cosa più importante per le anoressiche. Il cibo non è affatto un argomento sgradevole di conversazione, purché non si parli del loro cibo. Frequentissimo è l’interesse per la cucina, conoscono molte ricette e hanno l’hobby di cucinare per gli altri. Sono molto esigenti sul cibo e ricordano i menù di varie occasioni, anche dopo molti anni. Queste ammalate non sono veramente anoressiche neppure dopo lo stadio iniziale della malattia. Molte di esse, se giungono a un rapporto affettivo valido con il terapeuta, confessano di avere fame. Attraversano periodi di inappetenza autentica. Anche nelle pazienti croniche è evidente l’esperienza di ossessivo interesse per il cibo. Interessante è lo studio del mondo onirico delle pazienti: ricco di sogni riferiti al cibo, per constatare quanto questa anoressia sia ben diversa dalla vera anoressia degli ammalati organici, il cui istinto viene colpito a un livello somatico e univoco. Per le anoressiche mentali si può parlare di “Fame Latente”, proprio perché a causa del blocco affettivo strutturatosi intorno al cibarsi, l’urgere della fame è negato e può non essere riconosciuto e accettato coscientemente come tale. Sovente, negli stadi più avanzati, si esprime attraverso sensazioni che vengono a volte interpretate come indigestione, quindi non come senso di fame. Anche le ammalate più gravi, però, una conversazione guidata su argomenti alimentari indiretti può ravvivare in loro un certo interesse, segno della brama nascosta. Bliss e Brunch  Il risultato finale dei diversi comportamenti e stratagemmi rispetto al cibo è la perdita di peso, ciò significa che unico è il movente mascherato dai più variabili comportamenti clinici: la necessità di divenire emaciate (= molto magre, deperite). Tale necessità è il nucleo dell’anoressia mentale e si configura

come una fisionomia clinica ben definita e specifica, non confondibile con altre forme morbose. L’anoressia mentale è una spinta verso l’emaciazione, voluta e totalmente accettata dall’ammalata. Per quanto riguarda i comportamenti così diversi nei confronti del cibo, si tratta di adattamenti secondari alle variabili condizioni ambientali. Come detto in precedenza, le forme iniziale dell’anoressia mentale sono passive, solo successivamente diventano attive, assumendo purganti o vomitando. Le forme attive (secondarie) possono essere il risultato di pressioni indiscriminate e di costrizioni alimentari. Inoltre, esse intervengo spesso a seguito di ricoveri ad esito negativo o esperienze di nutrizione coatta senza adeguato supporto psicoterapeutico, complicando il quadro psicologico. In conlusione, essendo la mancanza di appetito un dato soggettivo, nessuno ha potuto dimostrare che le pazienti anoressiche siano veramente senza fame. Anzi, tutti i casi di psicoterapia, oltre a esternare in vari modi l’intenso per il cibo, confessano la loro diurna lotta contro di esso.

CAP. 5 LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ANORESSIA MENTALE La diagnosi di anoressia mentale è un’operazione clinica basata sull’osservazione attenta del comportamento delle pazienti, che rivela la cosciente volontà di inanizione (=progressivo indebolimento dell’organismo per insufficienza di alimentazione), accompagnata da indifferenza per il proprio decadimento fisico e da nessuna tendenza a porvi rimedio. Hilde Bruch  Individua tre segni patognomonici dell’anoressia mentale: 1) Il disturbo dell’immagine corporea di proporzioni deliranti. La vera anoressica si identifica con la propria apparenza scheletrica e nega l’esistenza di problemi riguardo la sua figura. N.B. Nel corso dell’evoluzione psicoterapica, le ammalate non sembrano più veramente convinte della giustezza del loro aspetto corporeo scheletrico, ma esse si rendono conto razionalmente che la loro magrezza è mostruosa, tuttavia la vivono come gratificante e necessaria ad evitare l’obesità. 2) Il disturbo nell’accuratezza della percezione e cognizione degli stimoli provenienti dal corpo. N.B. Si potrebbe parlare di rinnegamento del sentimento corporeo, blocco della coscienza corporea. Questo rifiuto comporterebbe il blocco della rappresentazione degli stimoli corporei, specialmente quelli inerenti alla fame, anche in presenza di crampi gastrici. 3) Il senso paralizzante di impotenza. Esso è mascherato da un atteggiamento negativistico, che porta a far sì che le pazienti non collaborino con il terapeuta. La facciata negativistica e l’ostinazione servono a nascondere la loro mancanza di iniziativa e autonomia. Il comportamento nel suo complesso può essere definito “comportamento anoressico”. La presenza di iperattività nella fase iniziale deve essere indagata attentamente ed è obbligatoria per la diagnosi. L’anoressia mentale vera si distingue: 

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Dalle anoressie come reazione neurotica possono insorgere ad ogni età in stretto rapporto con trauma emotivo umiliante o deludente. Si verificano variazioni fisiologiche dell’appetito in rapporto agli stati emotivi. Dalle anoressie croniche esse migliorano transitoriamente in adolescenza, ma persistono tutta la vita con numerosi disturbi ipocondriaci, specie del tubo digerente. Dai dimagrimenti per difficoltà meccanico-funzionali ad alimentarsiin cui il dimagrimento è involontario e secondario al disturbo funzionale. Esiste una chiara coscienza della malattia e desiderio di portarvi rimedio.

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Dai rifiuti di cibo di origine malinconica o schizofrenica mancanza di ancoraggio sintomatico con queste malattie. (nelle anoressiche nervose non c’è stessa sintomatologia). Dalle anoressie ad origine endocrinanetta differenza sul piano psico-patologico.

SECONDA PARTE CAP.1 ANORESSIA MENTALE E AMBIGUITÀ DELLA DONNA MODERNA Oggi si chiede alla donna di essere bella, elegante e ben tenuta, di dedicare molto tempo alle cure della persona, ma allo stesso tempo devono anche competere intellettualmente con gli uomini e con le alte donne, far carriera, innamorarsi, sposarsi e diventare madri. Appare evidente come il contrasto tra tutte le richieste inconciliabili metta a dura prova le adolescenti al loro presentarsi alla vita sociale. A questi predisponenti patogeni generici, si aggiungono: la moda di essere magre e la propaganda di diete e farmaci dimagranti. Oggi il nostro ambiente culturale non accetta la ragazza grassa, destinata ad essere solitaria e rifiutata. Stunkard Una pressione sociale e psicologica agente in senso inibitorio porta a bloccare il riconosciment...