Anotações - Cinemática DO Trauma E Abordagem Primária PDF

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ANOTAÇÕES DA AULA SOBRE CINNEMTÁTICA DO TRAUMA E ABORDAGEM PRIMÁRIA...

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS BIÓLOGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFEMAGEM DISCIPLINA: URGÊNCIA E EMERGÊNIA

ANNOTAÇÕES DA AULA CINEMÁTICA DO TRAUMA A avaliação de uma vítima traumatizada começa antes mesmo de visualizá-la. Tudo inicia na analise da cena e é importante que nesse momento análise as circunstâncias de como ocorreu a injuria. Contudo, mesmo com avaliações de profissionais, muitas lesões podem passar despercebidas. Conhecer lesões é tão importante quanto saber o que fazer após encontrá-las. Além de analisar a vítima, o socorrista deve estabelecer como critério da cinemática do trauma a avaliação da segurança da cena que deve ser a prioridade inicial e ser aplicada em todos os atendimentos. Devem-se avaliar as possibilidades de evolução da situação nos próximos minutos, como: risco de explosões, fios de eletricidade, contaminações. E se for necessário solicitar serviços de apoio/especializados, como: bombeiros, polícia, companhia de água ou energia, entre outros. Para iniciar o atendimento a cena deve ser classificada como segura, caso esteja insegura, aguarda-se solução dos problemas de segurança. Ao avaliar uma vítima deve-se ter em mente que ela pode ter dois tipos de lesões, aquelas facilmente identificáveis, ao avaliar a vítima. E aquelas lesões em potencial, que não estão tão óbvias, mas que pode estar presente devido à cinemática do trauma, por isso também é importante que se conheça a história do acidente. Para entender a cinemática do trauma é necessário que conheça algumas leis físicas e que as relacione com a anatomia humana:  Lei da Conservação da Energia: a energia não pode ser criada nem destruída, mas sua forma pode ser modificada.

 Primeira Lei de Newton: um corpo em movimento ou em repouso permanece neste estado até que uma força externa atue sobre ele.  Segunda Lei de Newton: força é igual à massa (peso) do objeto multiplicada por sua aceleração.  Energia Cinética: é a energia do movimento. É igual à metade da massa multiplicada pela velocidade elevada ao quadrado.  Troca de Energia: quando dois corpos movimentando em velocidades diferentes interagem, as velocidades tendem a se igualarem. A rapidez com que um corpo perde velocidade para o outro, depende da densidade (número de partículas por volume) e da área de contato entre os corpos. Quanto maior a densidade, maior a troca de energia. Por exemplo, o osso é mais denso que o fígado e este são mais densos que o pulmão. Para que um objeto que está em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transferida a outro objeto. Em um trauma, essa transferência de energia se dá quando as vítimas são projetadas para longe do local do impacto, por exemplo. Como resultado desse impacto pode-se ter também traumascontusos e penetrantes. Essa classificação está ligada ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. Se a energia de um objeto está concentrada em uma área pequena, espera-se que ao impacto, a pele se rompa e o objeto penetre ao corpo, neste caso será um trauma penetrante. Mas também se pode ter um objeto maior, que ao impacto a energia espalhar-se pelo corpo e assim a pele não se romper, neste caso será um trauma contuso, ou seja, os tecidos do corpo se deslocam no momento do impacto, mas retornam a sua condição inicial. Então o socorrista conhecendo a cinemática do trauma, entenderá que um soco no abdome, por exemplo, além da equimose, internamente pode apresentar mais lesões graves, devido à cinemática do trauma. Ao avaliar a cinemática do trauma de um acidente, deve-se estar atento às três fases de evolução da vítima de trauma: 1- Pré-colisão; 2- Colisão; 3- Pós-colisão. (Obs.: Colisão não apenas causada por acidente automobilístico, mas também por qualquer objeto que se choque contra o corpo humano).

1- Pré-colisão: A história daquela vítima, se a mesma usou drogas, estava sobre efeito de álcool, se tem alguma doenças preexistentes, idade, sexo, tudo isso poderá influenciar. 2- Colisão: A colisão acontece quando existe o choque e a transmissão de energia entre eles, podendo variar o objeto. Também é importante avaliar, se o outro objeto também estava em movimento, a direção em que aconteceu a variação da energia, a quantidade de energia transmitida, a forma como as forças afetaram a vítima. Exemplos: altura da queda, calibre da arma, distância, velocidade, tamanho da lâmina. 3- Pós-colisão: Após analisar tudo isso, as informações coletadas servirão para uma abordagem mais eficiente nessa faz, pós-colisão que é iniciada após a vítima absorver a energia do impacto. Se tratando de um acidente automobilístico deve-se determinar a forma de colisão (frontal, traseira, lateral ou capotamento) e se a vítima utilizava ou não o cinto de segurança no momento do impacto, isso servirá como um norte para guiar o socorrista a imaginar as possíveis lesões presentes na vítima.

Através da avaliação da cinemática do trauma aliada ao conhecimento em anatomia, o socorrista é capaz de suspeitar e identificar lesões que poderiam passar despercebidas, que quando são identificadas precocemente, permitem reduzir sequelas e salvar vidas.

TRAUMA DE ABDOME

OBJETIVO Transmitir ao clínico urgentista como é, e como deve ser feita a abordagem ao paciente traumatizado de abdome, de maneira correta, sistematizada e pró-ativa (espectante / intervencionista).

CONCEITO Trauma abdominal é o resultado de qualquer ato de agressão, em que o abdome, como um todo, seja atingido. CLASSIFICAÇÃO FECHADO:  Quando após uma contusão, a pele mantém-se íntegra podendo ou não haver lesão de órgãos internos. ABERTO/  PENETRANTE: Quando há perda da integridade da pele. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO 10% requerem tratamento cirúrgico. Maior dificuldade de diagnosticar, principalmente quando associado a alterações dos níveis de consciência por TCE, álcool, drogas ou fraturas de bacia, elevando a taxa de mortalidade a 58%. 75% dos traumas abdominais fechados são decorrentes dos acidentes de trânsito. Mecanismos responsáveis pelas lesões * Esmagamento * Aumento súbito da pressão intra-abdominal * Fraturas ósseas * Desaceleração brusca Vísceras mais lesadas – baço, fígado, mesentério. 1. Diagnóstico Baseado na história clínica, exame físico e laboratorial seguindo-se a seqüência da abordagem primária, de acordo com o ATLS – “Advanced Trauma Life Support”.

A - Airway = Vias Aéreas com proteção da coluna cervical B - Breathing = Respiração e ventilação C - Circulation = Circulação com controle da hemorragia D - Desability = Incapacidade, estado neurológico. E - Exposure = Exposição / controle da temperatura ambiente (despir completamente / prevenir hipotermia) 2. História O que aconteceu, como e quando. Acidentes automobilísticos, velocidade, cinto de segurança, air bag. Presença de álcool, drogas, medicamentos. 3. Exame Físico Escoriações, perfurações, abaulamento, sensibilidade. Sinais de choque: descoramento da mucosa, taquicardia, hipotensão, desorientação (etilismo/drogas/TCE) Suspeitar de trauma torácico, hemorragia retroperitonial e bacia. Observar hematúria Passar SNG e uretral Toque retal 4. Exames laboratoriais Hemograma, ou pelo menos Htc / Classificação sanguínea. Amilase Sumário de urina 5. RX simples Tórax Ap / perfil Abdome ortostático Crânio / coluna cervical - Ap / perfil 6. Punção abdominal (Em desuso - Suporte Avançado) Nos 4 quadrantes. Sua negatividade, não exclui hemoperitônio. 7. Lavado peritonial (Pouco utilizado - Suporte Avançado) 96% positividade

8. Ultrassonografia 90% de positividade para líquido em cavidade peritonial. FAST - Focused Avaluation with Sonography in Trauma

Tomografia Computadorizada

Vantagens: lesão de parede, hemoperitônio Desvantagens: necessidade de equipe especializada, cara, baixa acurácia para rotura de víscera oca. 10. Videolaparoscopia Vantagens: ótimo em lesões tangenciais por P.A.F / F.A.B e áreas de transição (toracoabdominal) Desvantagens: apenas em pacientes estáveis hemodinamicamente, retroperitônio. 11. Angiografia Quando se pensa em embolização arterial. 12. Ressonância Magnética Pouco utilizada na urgência. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO FAB  – ferimento por arma branca (faca, canivete, estilete, vidro) Fácil reconhecimento, bordos regulares. Determinar se penetrou ou não Exploração digital do trajeto após anestesia loco-regional Rx simples – presença de pneumo-peritôneo Videolaparoscopia – melhor método para diagnosticar penetração peritonial FAB  – ferimento por arma branca (faca, canivete, estilete, vidro) Evisceração: - Não reintroduzir vísceras. - Proteger o conteúdo com compressas umedecidas em solução salina. FAB – ferimento por arma branca (faca, canivete, estilete, vidro) Empalamento:

Não retirar o objeto, estabilizá-lo. FAF – Ferimento por arma de fogo Incidência de lesão visceral – 90% Mortalidade 10 x > - F. A. B. Diagnóstico: Exame físico, Rx simples (lesões associadas). Realizar ABCDE do ATLS Exame minucioso da presença de orifício de entrada / saída TRAUMATISMO EM ÁREA DE TRANSIÇÃO Tórax inferior, períneo, nádegas. Difícil diagnostico – quanto ter penetrado ou não em cavidade peritonial Diagnóstico – exame físico apurado Conclusão O cuidado mais importante na abordagem do trauma abdominal é o exame físico de repetição.

TRAUMA DE TÓRAX  Tem importância particular devido ao potencial de comprometimento das funções respiratória e circulatória.

 Devemos tratar agressivamente, os pacientes portadores de lesões torácicas.  Procurar ofertar sempre oxigênio e pesquisar sinais de pneumotórax hipertensivo, descomprimindo-o ainda no local da ocorrência.  As lesões torácicas são a principal causa de morte por trauma, apesar de 90% dos traumas fechados e 70 a 85% dos penetrantes, serem tratados sem cirurgia.  Lesões despercebidas ou não valorizadas irão comprometer a ventilação e os sistemas de troca de oxigênio, produzindo hipóxia tecidual, hipercarbia e acidose. CAUSAS DE TRAUMATISMO DE TÓRAX  Colisões de veículos, agressões por arma branca e arma de fogo, quedas etc. AVALIAÇÃO  INSPEÇÃO

–

Escoriações,

edemas,

lacerações,

abaulamentos,

enfisema

subcutâneo, ferimentos abertos, desvio de traqueia, expansão torácica etc.  PALPAÇÃO – Pesquisar pontos dolorosos, crepitação, enfisema subcutâneo.  AUSCULTA – Verificar a presença ou não de murmúrio vesicular. TRATAMENTO DE LESÕES ESPECÍFICAS FRATURAS  DE COSTELAS  Analgésicos, repouso relativo, compressas geladas, restrição aos movimentos ventilatórios (tipóia). TÓRAX  INSTÁVEL  Decorrente de múltiplas fraturas de arcos costais.  Oxigênio suplementar, intubação com ventilação com pressão positiva. CONTUSÃO  PULMONAR  Sangramento intersticial e alveolar devido a um forte trauma torácico.  Oxigênio suplementar, oximetria de pulso, monitorização constante. PNEUMOTÓRAX SIMPLES

 Presença de ar no espaço pleural, por ação do trauma ou por lesão do próprio pulmão. SINAIS e SINTOMAS  Dor torácica pleurítica e dispnéia.  Diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado. CONDUTA  Oxigênio em altas concentrações.  Observar se evoluirá para um pneumotórax hipertensivo. PNEUMOTÓRAX ABERTO  Decorrentes de ferimentos penetrantes (FAB, FAF, colisões, empalamentos). CONDUTA  Oxigênio suplementar.  Transformar o pneumotórax aberto em fechado e depois drenar.  Realizar “curativo de três pontos” criando um sistema valvular ou suturar o orifício, e instalar drenagem subaquática. * Drenagem Torácica PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO  O ar entra, mas não sai , dificultando a ventilação e diminuindo o fluxo de sangue para o coração. Há colabamento do parênquima pulmonar, diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco e choque. SINAIS e SINTOMAS  Ansiedade cianose, taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular no lado comprometido, turgência de jugular, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia. CONDUTA

 Oxigênio suplementar.  Descompressão com agulha de grosso calibre (nº 10 a 16), inserida no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular no lado afetado, ou drenagem torácica subaquática. HEMOTÓRAX  Presença de sangue no espaço pleural, devido a ruptura de vasos intercostais, grandes vasos, ou do próprio pulmão. SINAIS e SINTOMAS  Irá depender da evolução do hematoma.  Taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular, sinais de choque. CONDUTA  Oxigênio em altas concentrações.  Drenagem torácica. Cirurgia. CONTUSÃO CARDÍACA  Decorrente de forte trauma torácico, principalmente nos acidentes automobilísticos.

ABORDAGEM PRIMÁRIA Histórico: 

II Guerra Mundial



American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support - “ATLS” -

1978 / 1980. 

Sistema de avaliação, exame e abordagem da vítima



Técnica



Agilidade



Improviso

Regulamentação 

Portaria 824/99;



Portaria 814/01;



Portaria 2048/02.

Vertentes  É o resultado da convergência de diversas instituições preocupadas com a atenção de emergências nas suas cinco vertentes:  Prevenção  Atendimento Pré-Hospitalar  Atendimento Intra-Hospitalar  Reabilitação  Resposta à Catástrofes e Desastres Sistema  Central de Comunicação  Veículos e Equipamentos Adequados  Rede hospitalar hierarquizada  Recursos humanos preparados para o APH  Sistema de informação com gravação continua para efeito éticos e legais.

Recursos Humanos  Condutor de Veículo Tipo A – 64 Hs  Telefonista, Aux. de Regulação e Rádio Operador – 56 Hs  Profissionais oriundos ou não da saúde “Socorrista” – 200 Hs  Auxiliar de Emergências Médicas – 200 Hs  Técnico em Emergências Médicas – 200 Hs  Enfermeiro em Emergências Médicas – 130 Hs  Médicos em Emergências Médicas – 120 Hs  USA – TEM e Paramédico  FRANÇA – Médicos e Enfermeiros BRASIL:  Tipo A – Condutor + Aux. ou TEM  Tipo B - Condutor/Socorrista + Aux. ou TEM  Tipo C – Condutor/Socorrista + 2 Socorrista/Resgatista  Tipo D - Condutor/Socorrista + Enfermeiro + Médico  Tipo E – Piloto ou Condutor de Embarcação + Aux. ou TEM ou Enfermeiro e Médico para SAV. Abordagem Primária  EXAME DA CENA  Mecanismo de Injúria - Socorrista não é herói!  Segurança do socorrista (biossegurança)  Segurança dos demais presentes  Segurança da vítima A. VIAS AÉREAS – airway (Vias aéreas com controle cervical) B. RESPIRAÇÃO – breathing

(inspeção da expansibilidade torácica) C. CIRCULAÇÃO – circulation (circulação com controle de hemorragias) 3 D. ESTADO NEUROLÓGICO – disability (nível de consciência) E. EXPOSIÇÃO DA VÍTIMA – exposure (exposição com controle de hipotermia) A – Vias Aéreas com Controle Cervical  Ajoelhado ao lado da vítima;  Controle cervical  Identificação pessoal – contato inicial com a vítima  Abertura das VA B – Respiração  Inspeção da expansibilidade torácica C – Circulação  Verificação do pulso carotídeo  Observar os sinais de hemorragias  Observar a velocidade e volume da pulsação  Hemorragia interna D – Estado Neurológico  Comunicação com a vítima  Abertura ocular  Melhor resposta verbal  Melhor resposta motora  Estímulo doloroso (do m. trapézio)  Verificação das pupilas  Midríase – dilatadas

 Miose - contraídas  Anisóricas – pupilas desiguais  Isocóricas – pupilas iguais * Decorticação * Descerebração E – Exposição da Vítima  Exposição da área lesada (imobilização das fraturas) e colocação do colar cervical  Exposição total da vítima em local reservado  Verificação dos sinais vitais  Início da abordagem secundária ou transporte

ATIVIDADE - SAE PARA O SEGUINTE CASO CLÍNICO:

L.M.S, 62 anos, sexo feminino, chega a urgência de um hospital geral, deambulando com dificuldades e queixando-se de dor retroesternal moderada, que se irradia para o ombro com início há duas horas. Hipertensa e diabética, mostra-se preocupada com os sintomas pois a mãe havia falecido com sintomatologia semelhante. Refere sudorese e calafrios bem como náuseas constante e episódio de vômito há uma hora. Ao exame a enfermeira identificou palidez cutânea (++/4+) e os seguintes SSVV: FR: 25 irpm, FC: 50 bpm, PA: 100/80 mmHg T: 37 ºC, Tempo de enchimento capilar: 4s. 1.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA):

1.1

Deambulação prejudicada;

1.2

Risco de função cardiovascular prejudicada;

1.3

Náuseas;

1.4

Dor aguda;

1.5

Ansiedade;

1.6

Risco de débito cardíaco diminuído;

1.7

Troca de gases prejudicada;

1.8

Risco de glicemia instável;

1.9

Risco de desequilíbrio eletrolítico.

2.

Planejamento

dos

resultados

esperados

(NOC/NANDA): 2.1

Deambulação preservada;

2.2

Controle da ansiedade;

2.3

Eficácia da bomba cardíaca, estabilização dos SSVV;

2.4

Equilíbrio hidroeletrolítico;

2.5

Hidratação;

2.6

Controle da dor;

2.7

Conforto;

2.8

Estabilização respiratória: trocas gasosas eficazes;

3.

Prescrição da Assistência de Enfermagem:

-

Plano

Assistencial

3.1

Realizar uma avaliação completa da dor, incluindo local, características,

início/duração, frequência, qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores precipitadores; 3.2

Observar a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto, em especial

nos pacientes incapazes de se comunicar com eficiência; 3.3

Usar estratégias terapêuticas de comunicação para reconhecer a experiência de

dor e transmitir aceitação de resposta do paciente a dor; 3.4

Investigar os fatores que aliviam/pioram a dor;

3.5

Avaliar experiências anteriores de dor, inclusive histórico individual e familiar

de dor crônica ou incapacidade resultante, conforme apropriado; 3.6

Administrar analgésicos, quando prescritos;

3.7

Orientar ao indivíduo quanto ao uso de auxiliares de deambulação;

3.8

Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;

3.9

Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de

musculatura acessória e retração de músculos supraclaviculares e instercostais; 3.10

Monitorar os padrões respiratórios (Bradipnéia, Taquipnéia, etc)

3.11

Auscultar os sons respiratórios;

3.12

Instituir esforços de reanimação, se necessário;

3.13

Monitorar SSVV;

3.14

Usar cadeira de rodas enquanto o paciente não conseguir deambular;

3.15

Realizar teste de glicemia capilar;

3.16

Solicitar exames necessários;

3.17

Administrar medicamentos prescritos;

3.18

Registrar;

3.19

Hidratar;

3.20

Fazer ECG;

REFERENCIAS

CARVALHO, Mauricio Vidal de . Cinemática do Trauma. Disponível em: . Acesso em: 19 fev. 2015. OLIVEIRA, Beatriz Ferreira Monteiro; PAROLIN, Mônica KonckeFuiza; TEIXEIRA JUNIOR, Edison Vale. Trauma: Atendimento Pré-Hospitalar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2007. ABRAHÃO, Paulo Tarso Monteiro. Et. Al. Protocolo Samu 192: Suporte Básico de Vida. 2014...