Apendicite aguda - resumo PDF

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Apendicite aguda Anatomia O apêndice vermiforme é um estreito tubo vermiforme que se origina a partir da parede cecal posteromedial, aproximadamente 2 cm abaixo do final do íleo. Ele pode ocupar uma de várias posições. As posições mais comuns vistas na prática clínica são a retrocecal ou a retrocólica (atrás do ceco ou atrás da porção inferior do colo ascendente, respectivamente), a pélvica ou a descendente (quando o apêndice fica pendurado por sobre a borda pélvica, em íntima relação com a tuba uterina e com o ovário direitos em mulheres). Outras posições, incluindo a subcecal (abaixo do ceco), e pré-ileal ou pós-ileal (anterior ou posterior ao íleo terminal, respectivamente), são ocasionalmente vistas, especialmente quando há um longo mesentério apendicular, o qual permite uma mobilidade maior. As três tênias do colo ascendente e no ceco convergem na base do apêndice e se fundem em sua musculatura longitudinal. A tênia cecal anterior é geralmente distinta e pode ser acompanhado até o apêndice, o que oferece um guia para sua localização durante uma cirurgia. O apêndice varia de 2-20 cm de comprimento: ele é frequente e relativamente mais longo em crianças e pode atrofiar-se e encurtar após a metade da vida adulta. Ele está conectado a um curto mesoapêndice até a parte inferior do mesentério ileal. Esta prega é geralmente triangular, estendendo-se quase até a ponta do apêndice, ao longo de toda a víscera. O lúmen do apêndice é pequeno e se abre no ceco através de um óstio disposto abaixo e ligeiramente posterior à abertura ileocecal. O óstio é às vezes guardado por uma prega reta da mucosa, a qual forma uma “valva” assimétrica que dá ao óstio do apêndice vermiforme a aparência de um“arco teso”. Esta prega tende a se dispor paralelamente à parede medial do ceco e da papila ileal, e uma “seta” imaginária colocada no arco normalmente aponta na direção da papila ileal; este é um sinal útil durante exames colonoscópicos. O lúmen pode estar amplamente patente no início da infância, mas, em geral, está parcial ou totalmente obliterado nas futuras décadas de vida. As camadas da parede do apêndice vermiforme são essencialmente aquelas do restante do intestino grosso (veja abaixo), mas alguns aspectos são notavelmente diferentes e são descritos aqui. A serosa forma uma cobertura completa, exceto ao longo da fixação mesentérica. As fibras musculares longitudinais formam uma camada completa de espessura uniforme, exceto por sobre algumas pequenas áreas onde ambas as camadas musculares são deficientes, de modo que a serosa e a submucosa estejam em contato. Na base do apêndice vermiforme, a musculatura longitudinal se espessa para formar tênias rudimentares que são contínuas com as do ceco e do colo ascendente. A submucosa tipicamente contém muitos e grandes agregados linfoides que se estendem da mucosa e obscurecem a camada muscular da mucosa, a qual consequentemente é descontínua. Estes agregados também fazem com que a mucosa se projete para o lúmen do apêndice vermiforme, de modo que ela se estreite irregularmente (Fig. 67.20). A mucosa é revestida por um epitélio simples cilíndrico como em qualquer lugar do intestino grosso, e o epitélio que recobre o tecido linfoide da mucosa contém células M. As glândulas (ou criptas) são similares àquelas dos demais segmentos do intestino grosso, mas estão em menor número e são menos densamente agrupadas. Elas penetram profundamente no tecido linfoide da lâmina própria da mucosa. O tecido linfoide da submucosa frequentemente exibe centros germinativos em seus folículos, indicativo de uma ativação de células B, conforme ocorre em folículos linfoides de outras áreas. Os folículos linfoides estão ausentes ao nascimento, mas se acumulam durante os primeiros 10 anos de vida para se tornarem um aspecto proeminente do apêndice vermiforme. Em adultos, a estrutura normal em camadas do apêndice vermiforme é perdida e os folículos linfoides atrofiam e são substituídos por tecido conjuntivo rico em colágeno; nos idosos, o apêndice vermiforme pode estar preenchido com tecido cicatricial fibroso. Conceito

Apendicite é o acometimento agudo, clínico e histopatológico, do apêndice vermiforme, que se manifesta de várias maneiras, desde a inflamação aguda catarral até a gangrena. Pode ser classificada em não complicada e complicada (fleimão e peritonite). Incidência É pouco comum em recémnascidos, provavelmente em razão da conformação do apêndice nesta idade, que torna improvável a obstrução de seu lúmen. Existe uma relação entre o volume de tecido linfoide apendicular e a apendicite aguda. A incidência é igual entre os gêneros antes da puberdade, após se evidencia maior incidência em pessoas do sexo masculino, chegando a uma proporção de 2:1 entre a idade de 15 anos e 25 anos. Depois de 25 anos, a incidência volta a igualar a relação entre homens e mulheres. Nos EUA, a apendicite ocorre em 7% da população americana, com uma incidência de 1,1 em cada 1.000 pessoas por ano. Existe algum tipo de propensão hereditária. Etiologia Classicamente, a obstrução do apêndice vermiforme por fecálito (30 a 50% das peças cirúrgicas), corpo estranho, parasitos, hiperplasia linfonodal e tumores tem sido implicada na etiologia da doença. A dieta não parece ter importância diretamente, apesar de ocorrer mais frequentemente no paciente constipado por dieta hidrocarbonada ou industrializada. Patogenia De acordo com a teoria da obstrução, a apendicite é considerada uma condição progressiva. Aberto na cavidade do ceco, o apêndice recebe o mesmo conteúdo fecal líquido do cólon direito. Embora com fundo cego, o estreito canal apendicular, na ausência de inflamação ou obstrução, devolve ao ceco, com facilidade, o seu conteúdo. Qualquer fator que altere este esvaziamento desencadeia o aumento da secreção de muco no lúmen do apêndice, elevação da pressão intraluminar caracterizando obstrução em alça fechada. Excitase o peristaltismo ao tentar o apêndice vencer a obstrução, sentindo o paciente dor em cólica (dor visceral, refletida no epigástrio). O peristaltismo e a obstrução estimulam mais secreção, a cavidade apendicular enchese aos poucos de líquido segregado e proveniente da ação das bactérias já em proliferação. A distensão do órgão comprime as terminações do simpático, a dor fica mais constante, sendo, em geral, referida à região umbilical. À medida que aumenta a distensão apendicular, as secreções mucosas elevam a pressão intraluminar e comprometem o retorno venoso, obliteramse capilares e vênulas, mas o sangue arteriolar continua a ser impelido a pressões sistólicas. Seguemse congestão vascular e edema, e começa a diapedese. Surgem náuseas e vômito reflexos. A dor é intensa, e o doente já a reconhece na fossa ilíaca direita. A reação inflamatória cresce, a pressão e a anoxemia destroem as terminações dos nervos aferentes viscerais e a dor visceral diminui. Os capilares e as vênulas ficam obstruídos, a mucosa tornase hipóxica e apresenta úlceras. Surge a trombose. A face antimesentérica tem suprimento sanguíneo mais pobre e, assim, formam-se infartos. A reação atinge a serosa, a dor é de origem peritoneal e podem pôrse em evidência a descompressão dolorosa e a defesa muscular. À medida que o sangue é propelido para dentro do apêndice, rompem-se os vasos menores e instala-se a hemorragia. A este tempo, as paredes distais e a obstrução acham-se adelgaçadas e a mucosa é destruída. Em consequência da absorção de produtos teciduais mortos, aparecem febre, taquicardia e leucocitose. Tão logo surge a necrose de tecido, as bactérias nele penetram. Se o apêndice não for capaz de vencer a obstrução, sobrevém a infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração, de regra por uma das áreas infartadas na face antimesentérica. À perfuração segue-se peritonite, progressivamente. Ela pode permanecer confinada, com a formação de abscessos na região do apêndice, na pelve ou no fígado, ou em suas vizinhanças. Se o encapsulamento do processo for inadequado, a peritonite torna-se generalizada. Classificação A apendicite aguda classifica-se em: • Simples – Também conhecida como focal, evidenciamse edema do apêndice, úlcera da mucosa e material purulento no lúmen

• Supurativa – Apresenta congestão vascular, petéquias e aumento de volume do líquido peritoneal, que pode ser claro ou levemente turvo. Ocorre maior ou menor migração de omento para a fossa ilíaca direita. Serosa apendicular recoberta por fibrina • Gangrenosa – É a forma supurativa mais evoluída. Caracteriza-se por necrose em extensão variável. Inicia-se com microperfurações que podem evoluir para ruptura total do apêndice. Neste caso, o quadro distingue-se pela peritonite, com secreção purulenta livre na cavidade peritoneal e odor fétido. Os tipos classificados como rota e abscedada são fases evolutivas da apendicite gangrenosa. Quadro clínico Inicia-se com dor abdominal vaga e difusa, epigástrica ou na região umbilical, seguida por náuseas (85% dos casos), raros vômitos e anorexia (95% dos casos), consequência de distensão e hiperatividade de apêndice, com estímulo de fibras viscerais simpáticas. 7 A dor aumenta, mantémse e, ao final de quatro a oito horas, localiza-se na fossa ilíaca direita (70% dos casos) como dor referida. Os estímulos alcançam os cornos posteriores e de lá os neurônios cerebrospinais passam a participar da transmissão da dor. Há uma hiperalgia circunvizinha. Isto nem sempre é encontrado. Quanto mais em extremidade etária, mais variado é o quadro clínico. Dependendo do caso, após 8 a 72 h, há o acometimento peritoneal. Aparece o terceiro tipo doloroso (reflexo peritoniocutâneo de Morley). Os estímulos vão diretamente aos neurônios cerebrospinais. A dor é constante e a sede e intensidade dependem da área de acometimento peritoneal e da localização do apêndice. O mais comum é encontrarse na fossa ilíaca direita (FID), criando um ponto doloroso clássico que é o chamado de McBurney (terço médio de uma linha traçada do umbigo à espinha ilíaca anterossuperior). Com a inflamação peritoneal, podese esperar a distensão abdominal por íleo funcional. Registram-se temperatura de 37° e 38°C (60 a 80% dos casos), taquicardia moderada, às vezes, extrassistolia. Febre com calafrios sugerem pileflebite ou trombose vascular. Atenção para o fato de que a apendicite pode ocorrer, sem febre, vômitos, náuseas ou anorexia, com quadro clínico atípico em 10% a 30% dos casos. A dor pode ter início em qualquer quadrante abdominal como também se localizar, tardiamente, fora da fossa ilíaca direita. Exame físico A definição diagnóstica é obtida principalmente pelo exame físico. Manobras que provoquem dor ou desconforto devem ser deixadas para o fim do exame. É necessário captar a confiança do paciente e tentar diminuir sua apreensão. Inicia-se o exame pela face, com a inspeção da língua, útil na avaliação do grau de hidratação e exame do tórax. A ausculta cuidadosa da base pulmonar direita poderá detectar sinais sugestivos de pneumonia lombar inferior. A palpação abdominal é a última a ser feita. Deverá inicialmente ser superficial, e pode revelar graus leves de hipersensibilidade e resistência muscular. Em geral, o primeiro sinal é a dor localizada, quando se faz pressão profunda sobre o apêndice. Se a inflamação já houver alcançado a serosa, a palpação profunda provocará defesa muscular. A sede mais comum destes sinais é o ponto de McBurney. A hipersensibilidade pode ser maior em qualquer ponto dentro do triângulo de Sherren, que é a área delimitada pelas linhas que ligam umbigo e espinha ilíaca anterossuperior direita à sínfise púbica. Dependendo da real posição do apêndice, o ponto exato da hipersensibilidade máxima pode estar em qualquer parte desse triângulo, ou mesmo fora dele. A inflamação alcançando a serosa do apêndice e provocando reação no peritônio parietal vizinho, modifica os sinais. Acentuada hiperestesia e rigidez são verificadas na fossa ilíaca direita. Evidencia-se o sinal da descompressão dolorosa (sinal de Blumberg): depois de ter-se palpado a área suspeita o mais profundamente possível, retira-se a mão, de uma vez. Os músculos abdominais postos em tensão voltam, arrastando consigo o peritônio aderido que, se estiver inflamado, faz o doente contrair-se, ou, em muitos casos, gritar de dor. Este sinal aplica-se a qualquer área abdominal suspeita e corresponde à peritonite inicial e não deve ser feito.

A verificação da irritação peritoneal é obtida pelo sinal de Dumphy: ao percutir o abdome do paciente ou pedir ao paciente para tossir, o mesmo sentirá muita dor; sinal mais fidedigno e menos doloroso. Em caso de perfuração, há duas possibilidades principais: peritonite generalizada, com hiperestesia e rigidez abdominal difusas, crescente distensão do ventre, ausência de ruídos peristálticos, temperatura em elevação, taquicardia progressiva e hipotensão arterial. Na peritonite localizada, forma-se um plastrão envolvendo o apêndice, órgãos vizinhos, em especial o omento, na fossa ilíaca direita, com ou sem abscesso que pode ser identificado à palpação do abdome. Existem outros sinais para o diagnóstico clínico: • Sinal de Rovsing – A pressão manual sobre a fossa ilíaca esquerda desperta a dor na fossa ilíaca direita pelo deslocamento de gás do descendente para o ceco, que se distende e dói (explicação pouco convincente) • Sinal de Bapat ou teste do balanço da cama – Tomar os pés da cama do paciente e balançá la. O movimento causa dor no local inflamado se já houver peritonite inicial • Sinal de Kallás ou da percussão do calcanhar – Paciente em pé e descalço. Pede-se que bata firmemente com o calcanhar direito contra o piso. No sinal positivo, a dor será referida à fossa ilíaca • Sinal de Lapinsky – Consiste na compressão da parede abdominal da FID contra o ceco e a parede posterior, enquanto o paciente em decúbito dorsal eleva o membro inferior direito estendido. Há irritação do músculo psoas e dor. Ela se presta aos casos atípicos: retrocecal, subhepático, retroileal, paracecal e pélvico • Sinal de Lennander – O diferencial de temperatura axilorretal em torno ou superior a um grau é de grande ajuda • Sinal do Cope – A extensão e abdução da coxa com o paciente em decúbito lateral esquerdo provoca dor. O toque retal, feito em decúbito dorsal, é fundamental na palpação de massa pélvica que poderá selar o diagnóstico. Na ausência desta, o exame retal tem as mesmas limitações que a pesquisa da irritação peritoneal, exigindo experiência do examinador e cooperação por parte do paciente. Diagnóstico O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico. 3 A anamnese oferece informações referentes ao tempo de início dos sintomas, características da dor, outros sintomas e existência de outras afecções abdominais ou sistêmicas com exteriorização clínica semelhante, tais como infecção urinária, anemia hemolítica, constipação intestinal e outras. Na dúvida, um exame periódico do abdome, sistematizado, deve ser feito, de preferência pelo mesmo cirurgião, de 6 h em 6 h. A avaliação do cirurgião deverá ser solicitada imediatamente, até mesmo antes dos exames complementares estarem prontos. Propedêutica Os pacientes cujos diagnósticos não foram confirmados ao exame inicial devem ser mantidos em observação. Pode-se lançar mão de exames complementares, que poderão excluir ou confirmar a suspeita clínica. Quadro clínico A probabilidade de um paciente estar com quadro clínico de apendicite pode ser determinada pelo Sistema de Pontuação Alvarado. Os pacientes que obtêm uma pontuação de 7 a 10 devem ser submetidos à apendicectomia, e pacientes com uma pontuação de 5 ou 6 são candidatos a uma tomografia computadorizada para o diagnóstico. O Sistema de Pontuação Alvarado é baseado em sinais, sintomas e dados laboratoriais. É uma ferramenta muito sensível para a classificação de pacientes com suspeita de apendicite aguda. Levando em consideração que, na realidade de muitos hospitais, a contagem de glóbulos brancos diferenciais não é rotina em muitos laboratórios, foi desenvolvido o Sistema de Pontuação Modificado Alvarado (MASS), o qual omite o desvio à esquerda de leucocitose como uma alternativa. O MASS tem sido demonstrado ser uma ferramenta de diagnóstico rápido e barato em pacientes com suspeita de apendicite aguda.

Em seu artigo original, Alvarado sugeriu que pacientes com escore de 7 ou superior devem ser operados. O ponto de corte 7 tem sido comumente utilizado no MASS. 17 Alguns autores sugerem que o ponto de corte de 6 para o MASS pode ser apropriado.

Laboratório No hemograma, a leucocitose discreta varia de 10.000 a 15.000 por mm 3, com predominância de polimorfonucleares, e é regra na apendicite aguda não complicada. A leucometria normal não exclui o quadro de apendicite aguda. Se supera 18.000 por mm3 ou há desvio para esquerda, devese pensar em quadro apendicular complicado, por exemplo, com perfuração. Lembrar que, no idoso, o leucograma pode ser normal. No exame de urina, a ocorrência de piúria na análise da urina pode significar apêndice inflamado próximo ao ureter ou bexiga, em vez de infecção urinária. Nesta situação, o Gram de gota não identifica bacilúria. Radiografia simples de abdome Abdome agudo é igual à radiografia simples do abdome em decúbito dorsal e em ortostatismo. Serão vistos sinais indiretos que sugerem inflamação: apagamento da linha do músculo psoas e da linha préperitoneal, apendicólito calcificado; atonia do ceco e cólon ascendente, aumento da densidade da FID; copróstase; escoliose lombar dextrocôncava; espasticidade de ceco e cólon ascendente; gás no abscesso; meteorismo intestinal com ou sem bolhas; nível líquido; obstrução intestinal, pneumoapêndice; pneumoperitônio e velamento do abdome. Um sinal muito importante é a imagem de acúmulo fecal no ceco. A sensibilidade deste sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 97,05% e sua especificidade foi de 85,33%. O valor preditor positivo deste sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 78,94%; entretanto, seu valor preditor negativo foi de 98,08%. 20 Estão contraindicados enema opaco e radiografia após ingestão de bário na fase aguda, a despeito de alguns adotarem o enema como útil no diagnóstico. Ultrassonografia e tomografia computadorizada A operação baseada somente nos sinais e sintomas resulta em remoção de apêndices normais em 15 a 30% dos casos. É importante lembrar que uma diminuição nas apendicectomias desnecessárias não deve causar um aumento das taxas de perfuração apendicular. A ultrassonografia é a propedêutica por imagem mais utilizada para avaliação do abdome agudo, principalmente no gênero feminino. A ultrassonografia de compressão graduada é um método barato, rápido e não invasivo. É importante ressaltar que a impressão clínica não deve ser abandonada devido à falta de achados ultrassonográficos sugestivos em pacientes com alta probabilidade de apendicite aguda. Apesar da precisão das imagens atualmente, este exame é uma modalidade operadordependente, com valores de diagnóstico diferentes em vários estudos, além de ser um exame complementar. A ultrassonografia tem sensibilidade entre 68 e 89% e especificidade entre 95 e 100%, com valor preditor positivo entre 89 e 96% e valor preditor negativo entre 76 e 96%, demonstrando ser um excelente método diagnóstico para a doença e suas complicações. O sinal ultrassonográfico mais fidedigno é a não alteração do diâmetro apendicular (> 6 mm) à compressão da sonda sobre o abdome (Figura 67.33). Na supuração e gangrena, há 100% de eco, enquanto na forma não complicada (catarral), ele aponta em 32% dos casos. Quanto maior o diâmetro, mais facilmente identificável; quanto mais grave o caso, maior o diâmetro. A ocorrência de líquido ao eco sugere pus ou gangrena.

A tomografia computadorizada abdominal tem maior acurácia diagnóstica comparada com a ultrassonografia. Deve ser considerada a grande radiação que emite e é um exame mais demorado para se executar. É recomendada em pacientes com suspeita de apendicite não definidos pela clínica e pela ultrassonografia. Laparoscopia Apesar de ser procedimento invasivo que necessite de anestesia geral, a laparoscopia diagnóstica pode ser utilizada com sucesso em caso de pacientes do sexo feminino, em idade reprodutiva, com o intuito de diferenciar-se apendicite aguda das doenças ginecológicas. A dúvida persiste ainda em relação à remoção ou não do apêndice normal nesta situação. A mai...