Pancreatite Aguda PDF

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Conceito e abordagem completa da Pancreatite Aguda...

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Pancreatite Aguda

Definição: Processo inflamatório agudo do pâncreas, manifestando-se como um quadro de abdome agudo. Fisiopatologia: Insulto inflamatório leva à colocalização de grânulos de zimogênio, contendo tripsinogênio, com lisossomos repletos de catepsina B. Ocorre a transformação de tripsinogênio em tripsina e liberação de catepsina B no citosol. Inicia-se, então, uma cascata inflamatória, culminando em necrose e apoptose celular. Etiologia Colelitíase e etilismo constituem 80% dos casos; Cistos e neoplasias pancreáticas; Hipercalcemia; Hipertrigliceridemia: concentrações de triglicerídeos séricos acima de 1000 mg/dL; 1 a 4% dos casos de pancreatite aguda; Pós-CPRE: ocorre entre 3 a 25% dos casos (taxas maiores nos procedimentos mais invasivos). Hiperamilasemia assintomática ocorre em 35 a 70% dos pacientes submetidos à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE). Suspeitar quando hiperamilasemia acompanhar dor intensa e persistente no andar superior abdominal, muitas vezes com náuseas e vômitos; Exemplos de medicamentos: metildopa; codeína; enalapril; furosemida; sinvastatina; tetraciclina; ácido valproico; metronidazol; mesalazina; losartan; azatioprina; amiodarona; omeprazol; isoniazida; dexametasona; clomifeno; etc; Infecções: virais (caxumba, Coxsackie, hepatite B, CMV, varicela-zóster, herpes simples, HIV); bacterianas (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella); fúngicas (Aspergillus); parasitárias (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris); Pâncreas divisum; Doenças vasculares: vasculites (principalmente LES e poliarterite nodosa), ateroembolismo, hipotensão intraoperatória, choque hemorrágico; Mutações genéticas; Trauma; Autoimune; Picada de escorpião; Idiopática (15 a 25% dos casos). Apresentação Clínica Anamnese Epidemiologia: Incidência de 5 a 35 casos por 100.000 pessoas. Mortalidade média de 3-17%. A forma grave, independente da causa, pode atingir de 25-45% de morbimortalidade. Cerca de 21% apresentam episódios recorrentes de pancreatite e, desses, 8% evoluem com pancreatite crônica.

Quadro clássico: Dor contínua em andar superior do abdome associada a náuseas e vômitos. A dor pode ser caracterizada como em barra com irradiação para o dorso, se manter por dias, e com alívio ao assumir posição genupeitoral ("posição de prece maometana"). Pode cursar com febre e dispneia nos quadros mais graves. Exame Físico Dor à palpação de epigástrio. Pode haver distensão abdominal e redução de ruídos hidroaéreos. Icterícia pode ser observada em pacientes com coledocolitíase, edema de cabeça de pâncreas ou neoplasia associada. Taquipneia, hipoxemia, hipotensão e febre são alterações encontradas. Em 3% dos pacientes, são encontrados os seguintes sinais: Sinal de Cullen: equimose em região periumbilical; Sinal de Grey-Turner: equimose nos flancos; Sinal de Fox: equimose na base do pênis; Necrose de gordura subcutânea (paniculite). A presença de xantomas e xantelasmas pode sugerir etiologia hiperlipidêmica. Já o aumento de parótidas favorece a etiologia alcoólica. Atenção! 5 a 10% dos pacientes com pancreatite aguda grave podem apresentar apenas hipotensão e síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sem o quadro álgico típico. Pearls & Pitfalls Pancreatite biliar x pancreatite alcoólica/metabólica: A característica evolutiva da dor sugere a causa subjacente de pancreatite: Pancreatite biliar: dor bem localizada de início súbito, atingindo intensidade máxima em 10 a 20 minutos; Pancreatite alcoólica/metabólica: dor surda, mal localizada, de início gradual. Abordagem Diagnóstica O diagnóstico de pancreatite aguda exige a presença de dois entre três critérios diagnósticos: Amilase e/ou lipase maior que três vezes o limite superior da normalidade; Dor abdominal típica (dor epigástrica persistente e intensa de início agudo, com irradiação para dorso); Evidência radiológica de pancreatite em tomografia computadorizada contrastada, ressonância magnética ou ultrassom de abdome. Sendo assim, a abordagem inicial pode envolver apenas a solicitação de exames laboratoriais (incluindo amilase e lipase), visto que, na presença de quadro clínico sugestivo e elevação de lipase ou amilase (maior que três vezes o limite superior), não é necessário exame de imagem para diagnóstico. Em pacientes com dor abdominal não característica ou enzimas pancreáticas elevadas, porém menos que três vezes o limite superior, indica-se realização de USG de abdome total ou tomografia computadorizada com contraste para estabelecer o diagnóstico de pancreatite ou revelar outro diagnóstico diferencial. Investigação Exames de imagem: Ultrassonografia de abdome superior: deve ser realizada em todos os pacientes ao diagnóstico para avaliação da via biliar e vesícula biliar (presença de colelitíase), buscando-se a avaliação etiológica; Colangiorressonância magnética: pode ser realizada em pacientes com alteração de enzimas hepáticas, com ducto biliar comum não visualizado em ultrassonografia de abdome superior. É também uma alternativa à tomografia computadorizada em pacientes que não devem ser expostos à radiação (ex.: gestantes) e para

avaliação de necrose pancreática em pacientes com insuficiência renal (com contraindicação de uso de contraste na tomografia). Em casos em que persista a dúvida ou na presença de contraindicação à realização da ressonância, pode-se optar pela ecoendoscopia alta para avaliação das vias biliares; Tomografia de abdome e pelve com contraste: deve ser indicada para pacientes com dor abdominal intensa, com necessidade de diagnóstico diferencial amplo, e pacientes com suspeita de complicações locais (idealmente após 48-72 horas do início do quadro). Antes da sua realização, é fundamental a correção volêmica. Pode demonstrar aumento focal ou difuso do pâncreas com edema intersticial importante (pancreatite edematosa). A falta de captação de contraste indica as áreas de necrose pancreática (pancreatite necrosante). Litíase biliar pode eventualmente ser detectada pela tomografia. Exames Laboratoriais Devem ser solicitados amilase, lipase, AST, ALT, FA, GGT, glicemia, cálcio, bilirrubinas, ureia, creatinina, hemograma, PCR, gasometria arterial, sódio, potássio, albumina. Na ausência de etiologia óbvia, solicita-se ainda triglicérides e IgG4. Hemograma: Pode apresentar leucocitose com desvio à esquerda (até 20.000 leucócitos/mm3 ) e aumento de hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração). Amilase e lipase: Elevação de amilase e/ou lipase maior que três vezes o limite superior é critério diagnóstico para pancreatite. A lipase é mais específica e se mantém positiva por mais tempo (7-10 dias). Amilase sérica: eleva-se em 6 a 12 horas após o início do quadro e mantém-se positiva em até 3 a 5 dias. Em 20% dos casos de pancreatite alcoólica e 50% de hipertrigliceridemia, pode não haver esse aumento; Lipase sérica: eleva-se em 4 a 8 horas após o início do quadro e mantém-se positiva por 8 a 14 dias. As enzimas pancreáticas não são marcadoras de prognóstico ou gravidade. Hepatograma: Alterações no hepatograma podem estar presentes e são sugestivas de pancreatite biliar, principalmente se aumento de transaminases e enzimas canaliculares (FA e GGT) e hiperbilirrubinemia com predomínio de direta, caracterizando colestase pela litíase ou microlitíase biliar. Eletrólitos: Distúrbios hidroeletrolíticos são muito comuns na pancreatite, principalmente devido aos vômitos repetidos e à perda volêmica para o terceiro espaço, assim como o consumo de cálcio pelo próprio processo fisiopatológico. Alterações mais comuns são: hiponatremia, hipocalemia e hipocalcemia. Ureia e creatinina: Comumente alterados em vigência de choque e quadros de sequestro líquido grave para terceiro espaço, configurando injúria renal aguda pré-renal, podendo evoluir para necrose tubular aguda, caso reposição volêmica seja insuficiente para restaurar perfusão renal. Ureia: para cada aumento de 10,8 mg/dL durante as primeiras 24 horas, a mortalidade é 2,2 vezes maior; Creatinina: elevada dentro das primeiras 48 horas, podendo prever o desenvolvimento de necrose pancreática. Gasometria arterial: Quadros mais leves, na presença de vômitos, apresentam-se com alcalose metabólica. Quadros mais graves com disfunção renal e síndrome da resposta inflamatória sistêmica se apresentam com acidose metabólica. Radiografia de tórax e abdome: Alça sentinela (delgado) ou sinal do cut off (cólon distal). Um terço dos pacientes apresentam elevação de hemicúpula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar ou síndrome da angústia respiratória aguda. Definições de Atlanta e Classificações Quanto à Gravidade Leve: sem falência orgânica ou complicações locais ou sistêmicas;

Moderada: falência de órgãos que se resolve em 48 horas e/ou complicações locais ou sistêmicas; Grave: falência de órgãos sustentada por mais de 48 horas; Observação: a definição de falência orgânica é feita pelo escore de Marshall modificado (2 ou mais pontos). Quanto à Apresentação Pancreatite intersticial edematosa (85% dos casos): caracterizada pelo aumento focal ou difuso do pâncreas sem a presença de necrose. Forma geralmente mais branda, com resolução na maioria dos casos na primeira semana; Pancreatite necrosante (15% dos casos): é a forma com pior prognóstico, caracterizada por inflamação com consequente necrose de tecido pancreático ou peripancreático. Quanto às Fases da Doença Fase inicial: cursa com síndrome de resposta inflamatória sistêmica intensa. A falência de órgãos é o principal determinante de gravidade. Geralmente se encerra na primeira semana, embora possa se estender até o final da segunda semana; Fase tardia: caracterizada pela persistência de sinais inflamatórios ou aparecimento de complicações locais. Só ocorre na pancreatite moderada a grave. A falência de órgãos continua sendo principal determinante de gravidade. Quanto às Complicações Coleções peripancreáticas agudas: coleção de fluidos, sem parede bem definida, que se desenvolve durante a fase inicial da doença, a maioria após 48 horas do início dos sintomas. São tipicamente estéreis e reabsorvidas espontaneamente após o tratamento da pancreatite aguda; Pseudocisto: coleções líquidas em região peripancreática (que ocasionalmente podem ser parcial ou inteiramente intrapancreáticas), que persistem por mais de quatro semanas, formam parede visível não epitelizada que aprisiona conteúdo sem componente sólido; Coleções necróticas agudas: coleções com conteúdo líquido e tecido necrótico, o qual pode ser proveniente do parênquima pancreático ou de tecidos adjacentes, presente tanto em região intrapancreática quanto peripancreática e, na maioria dos casos, mantém comunicação com o ducto pancreático ou suas ramificações; Necrose pancreática murada ou isolada (walled-off): após quatro semanas de evolução, as coleções necróticas desenvolvem parede fibrótica reativa e espessa que armazena conteúdo necrótico em seu interior. Maior incidência em cauda e corpo do pâncreas; Necrose infectada: deve ser suspeitada na presença de gás dentro do conteúdo necrótico e pela piora do estado geral e marcadores laboratoriais. A infecção da necrose pancreática geralmente acontece por volta da segunda ou terceira semanas de evolução. Na suspeita clínica e de imagem de infecção da necrose pancreática, o tratamento inicial consiste na introdução de antibiótico; Trombose venosa portoesplenomesentérica: 50% dos pacientes com pancreatite necrosante aguda; rara na ausência de necrose. Tratamento deve concentrar-se na pancreatite subjacente; anticoagulação deve ser iniciada se há extensão do coágulo para o sistema porta ou veia mesentérica superior, resultando em descompensação hepática ou comprometimento da perfusão do intestino. Escore de Balthazar (Índice de Gravidade na Pancreatite Aguda por Tomografia - 1990) Sem contraste Grau

Achados

Escore

A

Pâncreas normal

0

B

Aumento focal ou difuso do pâncreas

1

C

+ Alterações inflamatórias peripancreáticas

2

D E

+ Coleção de líquido em uma única localização Duas ou mais coleções de líquido próximas ao pâncreas ou presença de gás no pâncreas ou peripancreático

3 4

Com contraste Percentual de necrose

Escore

0

0

< 33

2

33-50

4

≥ 50

6

Se soma ≥ 6 = doença grave. Forte associação entre necrose > 30% e morbimortalidade > 5: mortalidade 8 vezes maior; probabilidade 17 vezes maior de internação prolongada; risco 10 vezes maior de ser submetido a necrosectomia.

Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial se dá com outras formas de abdome agudo: Doença Ulcerosa Péptica ou Dispepsia; Colangite; Coledocolitíase; Colecistite Aguda; Apendicite Aguda; Obstrução Intestinal; Perfuração de víscera oca; Hepatite aguda; Isquemia mesentérica; Síndrome coronariana aguda. Acompanhamento Internação hospitalar: Todos os pacientes devem ser admitidos para analgesia, hidratação e acompanhamento, bem como para avaliação de antibioticoterapia e proposta de debridamento cirúrgico. Pacientes com critérios de gravidade ou com escore prognóstico indicativo de pancreatite grave devem ser monitorados em terapia intensiva. Escore de Ranson (prognóstico): Consiste em onze critérios clínico-laboratoriais, sendo cinco avaliados na admissão e seis avaliados dentro de 48 horas de internação, que determinam prognóstico. Disponível como calculadora Marcadores de pior prognóstico: PCR > 150 mg/dL em 48 horas; APACHE II ≥ 8; Idade > 75 anos; Obesidade; Falência de órgãos > 48 horas; Sinais de hemoconcentração: aumento de ureia e hematócrito (> 44%).

Abordagem Terapêutica Conduta Inicial Hidratação: Hidratação endovenosa com taxa de 5-10 mL/kg/hora de solução salina isotônica ou solução de ringer lactato (contraindicado na hipercalcemia) para todos os pacientes. Ajustes na velocidade de infusão devem ser realizados de acordo com as comorbidades do doente e após cada reavaliação clínica; Em pacientes com hipotensão arterial e taquicardia, etapa rápida de 20 mL/kg durante 30 minutos, seguido de 3 mL/kg/hora durante 8 a 12 horas; Metas: FC < 120 bpm; PAM de 65-85 mmHg; diurese > 0,5-1,0 mL/kg/hora; redução da hemoconcentração (hematócrito de 35 a 44%); queda da ureia nas primeiras 24 horas. Controle da dor: A analgesia é essencial, sendo a dor tratada de acordo com a sua intensidade, utilizando-se desde analgésicos não narcóticos até os derivados opioides, conforme recomendação da OMS. Fentanil apresenta o melhor perfil de segurança. A morfina também pode ser utilizada (não há estudos demonstrando que possa agravar ou causar pancreatite por aumento na pressão do esfíncter de Oddi). A meperidina pode ser utilizada tomando cuidado com o acúmulo do metabólito normeperidina, que causa efeitos colaterais neuromusculares e, raramente, convulsões. Monitoramento: Eletrólitos devem ser monitorados frequentemente nas primeiras 48 a 72 horas; Hipocalcemia deve ser corrigida se o cálcio ionizado estiver baixo ou sinais de irritabilidade neuromuscular (sinais de Chvostek ou Trousseau); Magnésio reduzido também pode causar hipocalcemia e deve ser corrigido; Controle da glicose (até 180-220): disglicemia pode aumentar o risco de infecções secundárias pancreáticas; Monitorar potencial de síndrome compartimental abdominal com medidas seriadas de pressão na bexiga urinária no caso de distensão abdominal grave. Nutrição: Manter dieta suspensa até melhora da dor. Deve ser iniciada dieta oral ou enteral pobre em lipídeos o mais precocemente possível, de acordo com a tolerância. Não se observam diferenças de desfecho entre vias nasogástrica e nasojejunal. A dieta parenteral deve ser reservada para pacientes que não tolerem a via enteral; Presença de coleções líquidas ou enzimas pancreáticas elevadas não é necessariamente uma contraindicação ao início da dieta oral ou enteral. Antibióticos: O uso de antibióticos de maneira profilática está contraindicado; O uso de antibióticos está indicado na presença de infecção. Deve-se suspeitar de infecção em pacientes com necrose pancreática ou extrapancreática que evoluam com piora do estado geral e/ou de critérios infecciosos laboratoriais, ou pacientes que não melhoram após 7 a 10 dias de internação hospitalar; A maioria das infecções é monomicrobiana (geralmente por E. coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis,Bacteroides fragilis, Klebsiella). Esses pacientes devem ser submetidos à tomografia de abdome para avaliação de sinais sugestivos de infecção, como presença de gás. A punção por agulha fina guiada pela tomografia pode ser utilizada em alguns casos para coleta de material para cultura; A necrosectomia cirúrgica pode ser necessária, especialmente em pacientes que não respondam à antibioticoterapia ou que evoluam com instabilidade hemodinâmica. Idealmente, deve ser realizada após três a

quatro semanas de antibióticos, permitindo delimitação da necrose (walled-off). A drenagem percutânea/endoscópica pode ser tentada com objetivo de remover o líquido que circunda a necrose pancreática, podendo em alguns casos, controlar a infecção, sem necessidade de necrosectomia; Tratamento: Primeira escolha = meropeném 1 g EV de 8/8 horas; Cefepima 1-2 g de 8/8 horas + metronidazol 500 mg EV de 8/8 de horas; Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas + metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas. Pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave, sinais de sepse ou deterioração clínica 72 horas após a apresentação inicial devem ser submetidos à tomografia de abdome com contraste para avaliar complicações locais. Pancreatite Biliar Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): Deve ser realizada idealmente dentro de 24 horas de internação na presença de pancreatite biliar associada a sinais de colangite bacteriana. Indicações: Pacientes com pancreatite aguda biliar e/ou colangite; Obstrução do ducto biliar comum com cálculo visível; Ducto biliar comum dilatado ou enzimas hepáticas em aumento crescente, na ausência de colangite; Observação: na ausência de obstrução do ducto biliar comum, CPRE não é indicada para pancreatite aguda biliar sem colangite.Item de lista. Colangiorressonância: Pode ser realizada para avaliar a necessidade de CPRE em gestantes e pacientes com anatomia difícil. Colecistectomia semieletiva: Colecistectomia deve ser realizada após a recuperação total da doença aguda em todos os pacientes com pancreatite biliar, na mesma internação hospitalar. Também indicada em pacientes com lama biliar, que é comumente encontrada na ultrassonografia da vesícula biliar em 20 a 40% dos pacientes com pancreatite aguda sem qualquer outra causa óbvia. Indicações Cirúrgicas Em caso de evidência de infecção bacteriana, considera-se o desbridamento da necrose pancreática (necrosectomia) ou drenagem percutânea/endoscópica, quando possível. Nos pacientes estáveis, adia-se a necrosectomia, continuando os antibióticos por pelo menos três a quatro semanas. A necrosectomia deve ser realizada por uma abordagem minimamente invasiva (endoscópica ou radiológica percutânea). Se não for possível, faz-se por cirurgia aberta. A abordagem de pseudocistos deve ser realizada somente na presença de sintomas (geralmente observados em pseudocistos de grande volume) ou sinais de infecção. Pode ser drenagem percutânea ou endoscópica. Indicações de intervenção em pacientes com necrose estéril sem sinais de infecção: Obstrução intestinal ou biliar devido ao efeito de massa quatro a oito semanas após início da pancreatite aguda; Persistência de dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia ou perda de peso após oito semanas do início da pancreatite aguda; Transecção completa do ducto pancreático com a persistência sintomática, associada a coleções com necrose após 8 semanas da pancreatite aguda.

Prescrição Hospitalar Pancreatite Leve a Moderada Orientações ao Prescritor Recomendações: Pela classificação de Atlanta define-se a gravidade da pancreatite aguda como leve e moderada; Leve: ausência de falência orgânica ou complicações locais/sistêmicas; Moderada: falência de órgãos (definida pelo escore de Marshall Modificado) que se resolve em 48 horas e/ou complicações locais/sistêmicas; Todos os pacientes d...