AULA 4 clínica cirúrgica Apendicite Aguda E HDB PDF

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03/09/15 AULA 4 - CLÍNICA CIRÚRGICA – APENDICITE AGUDA E HDB - Por Roberta Bueno APENDICITE AGUDA Introdução  

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1581: Doenças supurativas-antigamente havia muita mortalidade,evolução para sepse 1736: Amyand – Foi o cirurgião que fez a primeira apendicectomia. Guardar esse nome, porque toda a vez que voces têm uma hérnia inguinal pode ter uma apendicite dentro. Isso se chama Hérnia de Amyand. Já foi perguntado em prova de residência Definição: inflamação e infecção no apêndice vermiforme - fecalito ou semente, cálculo ou parasita na luz (10% das vezes, então história de semente de uva, mamão, jaca, jabuticaba que vai dar apendicite, é um pouco de lenda ou pouco ocorrente

). Apendice vermiforme - tecido linfóide ou vestigial 7% das pessoas tem apendicite aguda Aumenta até a segunda década – mais frequente em jovens. Diminui após esse período Após os 60 anos: vira fibrose – dificuldade diagnóstico (não temos mais tecido linfático), não há quadro tipico com febre, dor localizada em FID, sinal de Blumberg. Por isso no idoso é mais grave, pois acaba retardando o diagnóstico pela ausência de quadro clássico. Em crianças também não é comum ter o quadro típico Evolução da apendicite: comprometimento vascular (uma embolização dos vasos) por infeção e distensão da luz e pode causar microperfurações

Quadro Clínico 1. Jovem: habitualmente 1. Idoso ou criança: difícil de ser feito diagnóstico 2. Dor epi-mesogástrica inicial -> dor difusa por irritação do peritôneo visceral 3. Irradiação posterior FID – desconforto ao se mover, contínua, progressiva, não intensa (ao ficar na ponta do pé e soltar todo o peso no calcanhar ou ao bater o calcanhar no chão, sente uma pontada na região do apêndice) ou (No carro,ao passar nos buracos das ruas, sente-se uma dor na FID). Aqui a dor é localizada, por irritação do peritôneo parietal. 4. Se for uma dor muito forte, tem que pensar em outra coisa. Como, por exemplo algo isquemiando no abdôme 5. Náuseas, vômitos 6. Hiporexia ou anorexia – frequente*. Pode ter casos de apendicite sem redução do apetite 7. Febrícula (37,8) e pode evoluir com calafrios – se o paciente estiver muito comprometido ou toxêmico é porque evoluiu para perfuração, peritonite. Calafrios,em geral, está associado a supuração. 8. Distensão abdominal e timpanismo - geralmente ocorre quando há evolução para complicação, peritonite, íleo paralítico 9. Sinais de irritação peritoneal – renitência localizada (evolui para contratura após ficar com renitência difusa). Então naquele ponto que se aperta, o paciente reage pela dor e a barriga é mais dura. Abdome em tábua é incomum, acontece mais em úlcera perfurada. 10. Hipersensibilidade à percussão – percute acima do apêndice e o paciente sente dor. Essa manobra substitui a manobra de Blumberg.  Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na FID  Sinal de Rovsing: compressão contralateral ocasiona deslocamento de gases de modo retrógado e faz com que a pessoa sente dor na FID. Aperta na FIE e faz movimentos contrários aos movimentos dos gases, isso faz ele referir dor no ceco.  Toque retal e vaginal: serve para diagnóstico diferencial, DIP (doença inflamatória pélvica,dor que irradia) - questionar atividade sexual, gravidez tubária rota. *Se a paciente estiver pálida,pode estar em choque hipovolêmico

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Progressão: comprometimento vascular pela infecção bacteriana na parede e isso pode fazer microperfurações, essa isquemia promove a necrose e distensão pelo pus Evolução para Gangrena e perfuração em 24 horas. 24 horas do início dos sintomas. Gangrena (necrose): perfuração microscópica e peritonite bacteriana (supuração)

O DIAGNÓSTICO DE APENDICITE É CLÍNICO!**. Os exames são para complementar o diagnóstico, pois este é clínico. Diagnóstico Diferencial Como diagnóstico diferencial, pode ter um apêndice no lado esquerdo pelo situs inverso, quando se tem tudo invertido. Mas o apêndice pode estar em qualquer lugar do abdome, às vezes se tem o apêndice voltado para o lado esquerdo, ou um apêndice compridão, pode ser retrocecal, pode ser subhepático (simula uma colecistite), pode estar na pelve (simula doença inflamatória). Entao o apêndice engana às vezes.  Ceco à esquerda: raro – Dx. Diferencial : Diverticulite de sigmóide. O paciente com mais idade,acima de 50 anos,a diverticulite é o principal diagnóstico diferencial!!!A obstrução da luz do divertículo faz com que ele se inflame e comece um processo inflamatório.Em geral o tratamento é clínico,porém se tiver perfuração,supuração,tem que operar  Quadrante sup. D.: Colecistite Aguda(mulher,40 anos,obesa...) ou Úlcera Péptica Perfurada  (1) Início: pode não parecer doente  (2) Dor no ponto de Mc Burney: chave para diagnóstico!  Ponto de Mc Burney: traça linha entre a crista ilíaca ântero superior e umbigo e divide em três. Pega entre terço médio e lateral ou terço médio. Colecistite calculosa  Dor no HCD contínua e gradual (subhepática). Pode dar aderências em cima da vesícula Psoíte    

Infecção ou inflamação do músculo psoas Dor à mobilização do MMII (flexão ou extensão da coxa) * Em geral a apendicite não dói à elevação do membro inferior, exceto se o apêndice for retrocecal e atingir a cápsula do psoas Quadro muito raro, você vai ter dor à flexão da perna. Então aquela história da vovozinha que teve dor ao repuxar a perna não é apendicite, mas psoíte.

Gastroenterite  Dor abdominal + diarreia  *Apendicite faz mais constipação Dismenorréia e endometriose  Dor relacionada à menstruação Pneumonia de base pulmonar  Febre, dor epigástrica ou torácica ventilatório dependente  Sinal de Jobert: sinal de hipertimpanismo no fígado (onde deveria ser maciço)  No exame físico terá estertores crepitantes Úlcera péptica perfurada  Dor epigástrica intensa e abrupta, relacionada à ingestão de AINES  Promove um dos maiores pneumoperitôneos (é volumoso) *É o diagnóstico que mais dá pneumoperitônio, porque a orifício de perfuração, em geral, é grande DII (retocolite ou doença de Crohn)  Dor abdominal e diarreia  Pode simular apendicite se ocorrer perfuração do íleo terminal + peritonite

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Verificar se o paciente tem história de doença inflamatória

Adenite mesentérica  Dor simulando apendicite  Pode fazer quadro semelhante se inflamar o gânglio próximo ao apêndice  Às vezes você opera e não encontra apendicite, mas um gângliozinho inflamado. Inflama o gânglio e não o apêndice  Tem que haver um quadro de apendicectomia brancas em 20 % das vezes,ou seja, para não deixar passarapendicites que deveriam ser operadas ,dentro da barriga Apendagite epiplóica:  Dx. Tomográfico e tratamento conservador.Um diagnóstico que se tem falado bastante Obstrução do intestino delgado  Distensão e dor  Pode acontecer por aderência ou por brida  Sinal de Ridler: ar fora da alça – sinal de perfuração (mostra o delgado branco) Volvo de sigmoide  

Dor no flanco esquerdo e distensão. Só vai acontecer se for portador de megacólon (chagásicos) Faz uma torção daquele sigmóide que está ditalado.

Colite isquêmica aguda  Pacientes idosos, dor abdominal e distensão, HMP vascular, tabagismo, DM  “Colón todo escuro”  Pode confundir, mas dá uma dor muito intensa

Ruptura de cisto ovariano  Dor pélvica no meio do ciclo

Ruptura de cisto hemorrágico  Hipotensão, dor pélvica Ruptura de aneurisma aórtico  Aumento de volume pulsátil. Vai palpar um aumento de volume pulsátil Outros          

Infecção urinária: disúria, dor abdominal baixa Cólica nefrética: dor lombar com irradiação para bexiga Anexite, salpingite: dor abdominal baixa e leucorréia Gravidez tubária rota: dor intensa e choque Pancreatite aguda e/ou crônica: mesogástrica Trombose mesentérica: dor intensa e distensão Cisto de ovário hemorrágico: dor baixa e hipotensão Diverticulite: dor FIE e febre Abscessos intra-abdominais: peritonite Torção de tumor ovariano: dor intensa nas FI

Exames Complementares  Hemograma: Leucocitose (10-15.000), bastonetose (>6%), granulações tóxicas nos neutrófilos (desvio nuclear à esquerda). Pode ocorrer em qualquer infecção  Exame de Urina – diagnóstico diferencial. Irradiação típica da cólica renoureteral por cálculo ureteral é dor lombar/FID/FIE -> em homem, para o testículo  Rotina radiográfica de abdome agudo – diagnóstico diferencial (para apendicite não é muito usado de rotina,faz quando tem distensão ou suspeita de obstrução intestinal):  Tórax e abdome em pé, perfil de ampola retal, abdome em decúbito lateral esquerdo e decúbito dorsal  Ecografia abdominal: Pode se ter a imagem do apêndice espessado. Não exclui o diagnóstico. Se você achar que é, vai lá e opera o paciente. Distensão atrapalha.  Tomografia abdominal computadorizada. Para dúvidas diagnósticas,em quadros de semanas de evolução  Amilase e lipase: suspeita de pancreatite  Beta HCG: suspeita de gravidez tubária rota em mulheres jovens e em idade fértil  Verificar se está chocando por choque séptico ou choque hemorrágico  Em todo abdome agudo deve se suspeitar de: pancreatite e isquemia mesentérica Radiografia de Tórax  Pneumonia pode simular um quadro agudo de apendicite. Caso: encaminharam o paciente por abdome em tábua, encaminhado por história prévia de úlcera perfurada. Ao retirar a primeira radiografia não tinha pneumoperitôneo. E ao tirar uma radiografia de tórax tinha uma condensação no pulmão, isto simulou uma contratura abdominal. Começou com antibiótico de manhã e de tarde o abdome estava mole. Então ficar atento, pneumonia pode enganar!  Derrame pleural  Pneumoperitôneo (pois está no lado direito entre o diafragma e o fígado). Pode ter alça passando em cima do fígado, assim associar a clínica com a imagem. Se do lado esquerdo -> bolha gástrica  Supradiafragmáticas: pneumonia e ruptura esôfago  Diafragma elevado ou derrame pleural: lesões subfrênicas

*pneumoperitôneo Apendicite aguda: 1 Arco costal 2 Corpo vertebral 3 Bolha Gástrica 4 Cólon – flexura esplênica 5 Cólon Transverso 6 Sigmóide 7 Sacro 8 Articulação sacroilíaca 9 Cabeça do Fêmur 10 Ceco 11 Asa do ilíaco 12 Flexura Hepática 13 Sombra do psoas

* Decúbito lateral esquerdo: o ar do pneumoperitônio se desloca para a direita Radiografia de Abdome  Indicação: distensão, hipersensibilidade, ruídos intestinais anormais, história de operação, corpo estranho  Úteis: obstrução, isquemia intestinal (consegue se ver muita distensão), perfuração, cálculos ureterais, colecistite calculosa aguda (se tem exames melhores, usa a ecografia)  Não úteis: apendicite, ITU, grávidas, instáveis. Paciente instável faz exame nenhum! Máximo de exame que se faz no instável é colher um VG e uma Hemoglobina. O paciente instável tem que repor volume.  Observar: gases vísceras ocas, ar sob diafragma, ar nas vias biliares, delineamentos sólidos (ás vezes se tem perfurações, então consegue se ver o contorno das alças, pelo ar fora delas) e adiposos e densidade radiopacas

*Alças distendidas com nível hidroaéreo

Extras        

Íleo adinâmico x apendicite: íleo no QID Gás livre sob o diafragma: 80% das UP perfuradas Pneumoperitônio maciço: perfurações colônicas Ar na via biliar: comunicação enterobiliar Ar entre alças: perfuração localizada Obliteração do m. psoas ou dilatação renal: doença retroperitoneal Preto no raio-x: sinal de distensão (perda das pregas) Peritonite difusa por perfuração cecal: sinal de Rigler

TAC Abdominal (em dúvida)  Espessamento do apêndice  Fecalito  Líquido livre na cavidade ou peri-apendicular (nível líquido)

Pneumoperitônio (percussão em cima do fígado com timpanismo – sinal de Jobert)  batemos a chapa em decúbito lateral esquerdo, muda o ar  Distensão de alças  Complicações como abcessos * Prof. gosta mais da tomografia do que a eco, que não ajuda nada na apendicite *Quando o apêndice está virado para trás, pode não dar um quadro típico. Pode dar dor nas costas, além de um borramento da gordura próximo do apêndice.  Consegue diferenciar a densidade do líquido (fluido ou viscoso)  Vantagem em relação ao RX, pois este é atrapalhado pela distensão do ar 

“As informações são obtidas por um radiologista experiente, consciente da situação clínica. Entretanto, o cirurgião que está familiarizado com os detalhes clínicos deve rever todas as radiografias”. É bom que o cirurgião vai lá junto com o radiologista e discutem a imagem, isso é muito bom para dar uma pensada. Fases da apendicite aguda 1. Catarral: inicial – hiperemia discreta 2. Flegmonosa: hiperemia difusa e edema 3. Supurada – drenagem purulenta. Grau de supuração, então se tem líquido amarelo na ponta 4. Perfurada: necrose (pode fazer microperfurações primeiro, supura e depois uma perfuração maior pela necrose). Um apêndice escuro se chama vulgarmente de apendicite podre 5. Peritonite difusa - incomum 6. Plastrão: bloqueio de alças intestinais e epiplon sobre o apêndice inflamado, tentando bloquear aquela inflamação. No exame fisico, há palpação de um "tumor" *Posso fazer uma abordagem anterógrada, se começar a ligar os vasos do ápice para baixo. Ou retrógada que vai da base para o ápice Tratamento  Cirúrgico de urgência: apendicectomia  Aberta ou por vídeo-laparoscopia  Anterógrada: do ápice- base,se vier a ponta do apêndice primeiro  Retrógrada: base-ápice,se vier o ceco primeiro  Se o paciente é muito magro, opta-se pela aberta  Incisão no ponto de Mc Burney (ponto da junção do 1/3 ext e médio da linha entre o umbigo e a espinha ilíaca direita) ou Rock-Davis (transversa – usado em crianças)  Incisão de Jalaguier – longitudinal.Faz se tiver dúvida,que você precise ampliar a incisão.Essa cicatriz fica feia,pois como há infecção da parede abdominal,deixa cicatrizar por segunda intenção. Sepultamento do coto com sutura em bolsa: opcional. Posso sepultar esse ponto, não há necessidade, a não ser que haja sinais de isquemia  Drenagem da cavidade: peritonite difusa  Antibioticoterapia profilática: quadros inicias. Cefalosporina de primeira geração  Antibioticoterapia parenteral de amplo espectro 5-7 dias,terapêutico. Se tem uma peritonite com evolução para supuração,necrose. Posso usar uma associação de cefalosporina de 3ª geração como uma ceftriaxona junto com um metronidazol para matar os anaeróbios  Jejum até iniciar com ruídos hidroaéreos*. Começa dar comida quando começar escutar os ruídos hidroaéreos. Ao começar sentir fome é um sinal de que a infecção está sendo eliminada Nas fases iniciais somente fazemos ATB profilático 

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 Incisões feias geralmente significam apendicites complicadas com peritonite, pus na cavidade e infecção na parede abdominal.  As incisões que seguem as linhas de força são as INCISÕES TRANSVERSAS Casos especiais

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Mulheres: investigar doenças ginecológicas. Gravidez (útero empurra o ceco para cima).  5º mês o apêndice esta no umbigo; no 8º mês pode estar localizado no ponto cístico, lá embaixo da costela, embaixo do fígado Idosos e crianças: não faz sintomas típicos do adulto (baixa da imunidade). Crianças que não desenvolveram o sistema imunológico ainda Obesos (muito difícil identificar o ponto de McBurney, por exemplo)

Complicações  Perfuração  Peritonite difusa  Abscesso apendicular (massa)  Pileflebite (inflamação de todo sistema linfático PERIAPENDICULAR) Indicações da Vídeo-Laparoscopia  Obesidade, indicado se tiver que fazer uma incisão muito grande  Mulheres em caso de dúvida diagnóstica. Se tenho dúvida se é um processo inflamatório pélvico ou uma apendicite, então faço laparoscopia pra verificar a pelve  Peritonite difusa? Ainda é interrogado se é bom  Às vezes não consegue drenar bem com a vídeo  Estética  Contra-indicação: Plastrão (o bloqueio de alças e epíplon dificulta bastante).  Quando que dreno a cavidade? Quando se tem muito pus na cavidade, peritonite difusa *Ligar o mesoapêndice e depois a base do apêndice (com grampeador ou fio de algodão). Secciono depois com tesoura  O ideal é retirar com o ceco, mas é difícil, não é comum.  Ligadura dos vasos do apendicite – bipolar  Ligadura da base – na aberta, amarramos um fio na base; na vídeo amarramos com endolupe e depois seccionamos  Toda peça deve ir para exame ANATOMO- PATOLÓGICO!

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) *Ca não sangra de maneira abundante Definição:  Dizemos que é sangramento baixo quando não está mais ao alcance do endoscópio alto (EDA – não chega ao ângulo de Treitz, onde o intestino delgado passa a ser intraperitoneal). Então, sangramento baixo é aquele que é abaixo do ângulo de Treitz e vai até o ânus.  Tendência a incluir o sangramento proveniente do delgado como Médio. Incidência:  HDB representa apenas 15% dos sangramentos digestivos.Ou seja,a primeira coisa que temos que fazer é excluir sangramento digestivo alto  Menor morbidade.  95% ocorre no cólon.  5% no delgado- é denominado sangramento digestivo médio (duodeno e íleo terminal), tendo etiologia e investigação bem distintas da HDB.  Apresentação: aguda, intermitente ou imperceptível  * Situação de emergência, sangramento em GRANDE VOLUME (não consideramos aqui sangramentos provenientes de hemorroidas ou fissuras). Manifestações do sangramento:  Agudo e em grande quantidade: evacuação de grande quantidade de sangue, o paciente passa mal e vai ao hospital.

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Intermitente e em pequena quantidade: nota-se sangue no papel higiênico ou gotas de sangue no vaso sanitário. Imperceptível: sangramento crônico que não é notado, levando a anemia.Aparece no exame de sangue oculto das fezes

Características  Há menor morbimortalidade em relação à HDA.  Raramente ocorre como melena (cólon direito, delgado).  Menor tendência para choque (40% da volemia)  Instabilidade hemodinâmica: PAS < 90 mmHg, FC > 110 bpm Moderada  Hemorragia < 1500 ml (20%-40% da volemia)  Discreta alteração hemodinâmica: PAS >90 mmHg, FC < 110 bpm Discreta  Hemorragia < 1000 ml (200ml *Paciente que não tenha nenhuma morbidade e que tenha perdido 10% da volemia, não terá repercussão hemodinâmica visível *Nosso primeiro mecanismo de compensação da perda volêmica é a vasoconstrição,não a FC *Quando for investigar hemorragia, observar primeiramente a mucosa (ver se está pálido, apertar o dedo e observar o retorno sanguíneo)  Sangue oculto diagnostica pelo menos 2ml de sangue perdido nas fezes Quando o paciente fala que as fezes estão mais pretas,ele perdeu pelo menos 200 ml de sangue

Sudorese, desmaios ocorrem quando perda > 20% (>1000ml) Conduta Inicial  O paciente chega sangrando no PS, o primeiro procedimento será providenciar uma máscara de O2 ou um cateter nasal. Só depois pegar um acesso venoso calibroso para reposição volêmica.  Rotina para pacientes com hemorragia (volemia, satO2)  Excluir HDA - 85% das causas de hemoragia digestiva  Exames endoscopicos iniciais negativos?? Procedimentos Diagnósticos Terapêuticos *Levando em consideração o sangramento de grande volume. Colonoscopia  Preferencialmente nas primeiras 24 h – dentro desse período conseguimos estabelecer o local de sangramento pela presença de coágulo (portanto, mostra mais facilmente a fonte do sangramento. O coágulo permanece só por 24 horas. Se esperar muito tempo dificulta saber de qual divertículo ou angiodisplasia vem o sangramento).  Preferencialmente com preparo intestinal (laxativos e/ou enemas)  Índice de identificação do foco de sangramento ativo em 70-85% (na prática do prof só 30%).  Colonoscopia sem preparo somente em casos de extrema urgência, pois o sangue atrapalha na visualização. Angiografia Seletiva  Necessita sangramento ativo superior a 1 ml/minuto  Altamente específico, mas baixa sensibilidade  Usa contraste. Cintilografia  Necessita sangramento ativo superior a 0,1 ml/minuto  O cólon não é estático, portanto, esse sangue dentro vai se movimentar!  Aplica-se uma amostra radioativa IV.  Onde concentra mais o contraste, provavelmente é a região onde há sangue extravascular. Enteroscopia  Sangramento em delgado (é um endoscópio maior que o colonoscópio ).  Tenta-se ou por via alta ou por via retrógrada e...