Aula 4 - Pênfigos e penfigoides PDF

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PÊNFIGOS E PENFIGOIDES 1. DEFINIÇÃO  São doenças bolhosas autoimunes (condição de autoanticorpos contra 2 proteínas: a desmogleínas 1 e 3 – proteínas que fazem parte das caderinas, responsáveis pela adesão das células) o 3 fatores influenciam: ambiental, genético e auto-imune  Formam-se bolhas intra-epidérmicas  Perda de adesão celular pela destruição das proteínas, que levam à acantólise (não há mais coesão entre as células)  Anticorpos IgG contra Dsg3/1 2. TIPOS DE PÊNFIGOS  Pênfigo vulgar (PV)  Mucoso/muco-cutâneo  Vegetante  Pênfigo foliáceo (PF)  Clássico  Endêmico (Fogo selvagem)  Eritematoso  Variantes do pênfigo (são formas raríssimas)  Hepertiforme  Paraneoplásico  Causado por drogas  IgA Os que vemos mais frequentemente são o pênfigo vulgar muco-cutâneo e o pênfigo foliáceo. Pênfigo vulgar (PV)     

A doença sempre se inicia na mucosa oral → Algumas vezes, a pessoa consulta vários médicos, achando que trata de uma afta ou uma estomatite herpética. Depois de alguns anos, há a formação de bolhas extensas, que deixam erosões ao se romperem (formam-se exulcerações) e atingem o corpo inteiro. Não há mais coesão na epiderme → Acantólise (células acantolíticas) Há o sinal de Nikolsky positivo → Se é feita uma digitopressão perto de uma bolha, temos o deslocamento da epiderme Autoantígenos acometidos: Desmogleínas 1 e 3 (acomete as mucosas)

Caso clínico 1: Paciente masculino, 33 anos, portador de pênfigo vulgar cutâneo mucoso grave. Apresentas lesões mucosas e bolhas extensas.

Terapêutica utilizada  Pulsoterapia: Metilprednisolona 1g/dia EV em 5 Ciclos (durante 5 dias consecutivos) + antibioticoterapia sistêmica, pois geralmente há uma infecção cutânea associada  Após a pulsoterapia: o Prednisona 80mg/dia 

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o Azatioprina 100mg/dia → É um imunossupressor (É poupador da corticoterapia) O paciente continuou sem responder ao tratamento e foi adicionado o imunobiológico Rituximab 375mg/m2 e prednisona 60mg/dia. Foram 4 ciclos ciclos semanais e o paciente foi melhorando O paciente teve alta hospitalar e continuou tomando prednisona 60mg e micofenolato de mofetil (é muito bom para lesões na boca) 500mg/dia com a redução de 10mg a cada 3 semanas Complicação da corticoterapia: estrias Pesquisar queda na imunidade celular nesse caso (como HIV)

Rotina laboratorial  Hemograma  Creatinina  Eletrólitos  Transaminases, GGT e FA  Proteínas totais  Albumina  Glicemia  Sorologia HIV, HB, HC  Raio X do tórax

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IgA sérico G6pd (glicose-desidrogenase) →Pporque algumas vezes usamos a dapsona Exame oftalmológico Atividade tiopurina metiltransferase PPD Reticulócitos Beta HCG Densitometria óssea

Esses são os exames laboratoriais pedidos aos pacientes internados com pênfigo vulgar. Pênfigo Foliáceo    

As bolhas efêmeras que começam pelo couro cabeludo, pela face e vai descendo. São escamas. Há Sinal de Nikolsky positivo O pênfigo foliáceo nunca atinge as mucosas e formam bolhas intra-epidérmicas muito mais extensas e altas Autoantígeno: Desmogleína 1 (não possui o 3, porque não afeta as mucosas)

Caso clínico 2: Masculino, 60 anos, portador de pênfigo foliáceo clássico. Tinha uma lesão parecida com a dermatite seborreica. Foi feita uma digitopressão e vê o descolamento da epiderme (sinal de Nilkoslky), já pensa em um pênfigo. O pênfigo começou pelo couro cabeludo, face e desceu. Tratamento  Limpeza do rosto para tirar a crosta + prednisona 1mg/kg + dapsona 100mg (poupador de corticoterapia)

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4ª semana: Redução da prednisona de 10mg em 2 em 2 semanas até reduzir o máximo possível Ex: paciente que toma comprimido de 20mg de 2 em 2 meses e está bem Dar em dias alternados diminui as complicações Vitamina D e cálcio Antiparasitários

3. TRATAMENTO DOS PÊNFIGOS  1ª linha  Prednisona o Pênfigo vulgar: 0,5 – 1,5mg/kg/dia o Pênfigo foliáceo: prednisona 0,5mg – 1mg/kg/dia (dose menor)  Se não houver controle em 2 semanas: aumentar a dose para 2mg/kg/dia ou fazer pulsoterapia com metilprednisolona 1g EV – 5 dias O professor prefere fazer a pulsoterapia, porque se o paciente tiver 70 kg, por exemplo, vai ter que tomar 140mg/dia e cada comprimido tem 20mg, ou seja, o paciente terá que tomar 7 comprimidos (é muito incômodo)  Adicionar: Antiparasitários, quando for prescrever corticoterapia, porque pode causar uma oclusão intestinal devido ao Strongyloides Vitamina D e cálcio, porque uma das complicações da corticoterapia é a osteoporose Omeprazol para proteger o estômago  Controlar sempre a pressão arterial e a glicemia porque você vai dar uma dose muito alta de corticoide (se for diabético geralmente tem que usar insulina); sempre tratar qualquer infecção antes de iniciar o corticoide 2ª linha: Pode adicionar ou complementar a corticoterapia com as seguintes drogas: 

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Azatioprina (poupador de corticoide): 1-3mg/kg/dia o Iniciar com 50 mg (dose de 1 comprimido) o Usa nos casos mais complicados Micofenolato de mofetil: 35-45mg/dia → Raramente usa o Iniciar com 500mg Dapsona 100mg/dia → Geralmente usa para os casos mais leves; é mais barata Metotrexato

3ª linha 

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Rituximab (anti CD20+) → Anticorpo monoclonal o 4 infusões semanais de 375mg/m2 o Geralmente nos pênfigos graves não se faz corticoterapia associada a Rituximab, já se faz logo o imunobiológico Imunoglobulina EV 2g/kg/dia (5 dias) o Excluir deficiência IgA Ciclofosfamida 2mg/kg/dia

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Plasmaferese

4. OBSERVAÇÕES O pênfigo foliáceo é sempre mais prático de tratar do que o pênfigo vulgar, pois esse pode deixar sequelas na boca (onde as lesões são persistentes). O micofenolato de mofetil é muito bom para lesões na boca. O pênfigo vulgar é grave e geralmente as pessoas morrem devido a uma infecção generalizada. São bolhas que deixam erosões e, assim, permitem a entrada para bactérias (mais preocupante ainda no hospital, que tem bactérias resistentes). Por isso sempre se utiliza antibioticoterapia associada com a corticoterapia. Geralmente se faz uma pulsoterapia. 90% responde, mas os casos mais difíceis são utilizados os imunobiológicos (anti-CD20). Temos a forma endêmica do pênfigo foliáceo (Fogo Selvagem), em Mato Grosso. Estão achando que um inseto estimula, como um gatilho, o desenvolvimento da doença. As pessoas dessa região têm muito anticorpos anti-Ig4 na imunofluorescência direta e nesse sentido se acha que há uma predisposição genética e ambiental. Onde estamos, ocorrem as formas clássicas. Pergunta: Porque a doença seria mais grave nos indivíduos com AIDS se a doença é autoimune e o uso de corticoide visa diminuir a resposta imunológica? Porque tem relação com o número de linfócitos T CD4. Geralmente se o número de LT CD4 é menor que 200, as formas das doenças são mais graves, seja ela viral, bacteriana ou autoimune....