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Clínica Cirúrgica

Fernanda P. Lepca Turma 73 – 7º período – 03/08/2017

Aula 11 – Colecistite Aguda e Coledocolitíase – Dr. Luis Sergio Nassif Colecistite aguda e coledocolitíase são duas coisas que estão muito relacionadas uma com a outra. São dois assuntos importantes pela alta incidência com que ocorrem na população. Independente da especialidade que iremos seguir é muito importante de fazer o diagnóstico de um paciente que esteja com algum problema de vesícula biliar, calculo ou outro motivo qualquer. COLECISTITE AGUDA A colicistite aguda é uma inflamação aguda da vesícula biliar em que a vesícula fica distendida, edemaciada e muitas vezes infectada. O desfecho do quadro geralmente é muito tranquilo quando a colecistectomia é realizada. Mas muitas vezes o quadro pode evoluir aumentando a morbi-mortalidade por determinadas complicações. Introdução Incidência da doença calculosa no mundo é o que nos interessa quando estamos falando de colecistite aguda. Porque colicistite aguda é quase sinônimo de calculo. Nós temos colicistite sem calculo, mas é raro.    

EUA: 10% - predominância de colesterol. Brasil: 12-15% - principalmente no sexo feminino (4:1) África: 5% Ásia: alto índice de coledocolitiase (cálculos de pigmento).

Classificação dos cálculos Localização: 1. Cálculos de vesícula biliar 2. Cálculos dos ductos biliares intra-hepáticos 3. Cálculos do colédoco: a. Primários: se formaram no colédoco b. Secundários: cálculos que vieram da vesícula Composição: 1. Cálculos de colesterol: são cálculos duros, amarelinhos. a. Os cálculos mais conhecidos, mais estudados e, inclusive são os cálculos que têm tratamento clínico (não sendo um tratamento tão efetivo, porque no momento que o paciente para de tomar o remédio, os cálculos voltam), são os cálculos de colesterol. 2. Cálculos de pigmentos: são cálculos mais ‘moles’ e quebradiços, de colaração enegrecida.

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3. Cálculos mistos Esses cálculos são, na maioria das vezes, radiotransparentes, não sendo vistos no raio-x, diferente dos cálculos renais. Composição da Bile   

Água Eletrólitos: Na, K, cloro, cálcio, bicarbonato. Solutos orgânicos o Sais biliares  Primários: acido cólico e quenodesoxicólico  Secundários: acido desoxicólico e citocólico o Colesterol (insolúvel em água) o Fosfolipídeos

Se a gente tiver qualquer desequilíbrio nessa composição da bile, podemos ter formação de cálculos de colesterol, de pigmento, mistos, etc, dependendo do desequilíbrio que esteja ocorrendo. O entendimento sobre a origem de formação dos cálculos de vesícula não é bem esclarecido hoje em dia. Sabe-se que há uma relação genética importante, já que diversos pacientes com colecistite aguda têm familiares que apresentam cálculos. Além disso, no Brasil sabe-se que mulheres têm mais chance de ter calculo, assim como pacientes multíparas, pacientes obesos, etc. Mas não se sabe exatamente porque eles ocorrem. Por conta disso, não tem como fazer prevenção de calculo de vesícula. Diferente, por exemplo, dos cálculos renais, em que a urologia consegue fazer prevenção desses cálculos através de várias medidas. Mas para cálculos de vesícula isso não ocorre. Cálculos de colesterol – relacionados ao Índice de Saturação do Colesterol (ISC):    

Concentrações: colesterol, lecitina e sais biliares Formação inicial: vesícula (micela)  solubilização do colesterol  nucleação  crescimento do calculo Secreção aumentada de muco  cálculo de colesterol (aspirina) Importância da concentração do cálcio

Basicamente a formação desse calculo seria assim: pode ocorrer alteração das concentrações de colesterol, lectina e sais biliares, formando então uma areia ou grão inicial que chamam de vesícula ou micela (é o começo do sal de colesterol por alteração dessas concentrações). Com a solubilização do colesterol vai haver uma nucleação e o crescimento do calculo. A secreção aumentada do muco favorece o aparecimento de calculo de colesterol. Além disso, nos pacientes que utilizam aspirina para controle cardiológico há uma tendência de diminuição a formação do calculo de colesterol. Outra coisa, é a importância da concentração do cálcio que é muito discutida para a formação dos cálculos de colesterol.

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O medicamento que existe hoje em dia para ajudar na solubilização dos cálculos está relacionado a essas alterações. Mas, como já foi mencionado, esses cálculos podem ser desmanchados com o uso dessa medicação, mas no momento em que essa medicação é suspensa dois a três meses depois os cálculos aparecem novamente. Ou seja, a medicação não suspende o tratamento cirúrgico, além de ser uma medicação cara e que apresenta efeitos colaterais diversos. Cálculos de pigmento  

Bactérias (relacionado a infecção)  hidrólise de bilirrubina  bilirrubina livre (insolúvel) + calculo da bile  bilirrubinato de cálcio Outras situações clínicas relacionadas a esse tipo de cálculo: Distúrbios hemolíticos (porque oferta muita bilirrubina), cirrose, infecções biliares, ressecção do íleo e nutrição parenteral prolongada.

Lembrar que calculo de pigmento tem haver com INFECÇÃO. São as bactérias que vão causar uma hidrólise da bilirrubina livre e insolúvel. A bilirrubina e o cálcio formam o bilirrubinato de cálcio. Portanto, bactérias agindo na bilirrubina levam a calcificação e gerando a formação de bilirrubianto de cálcio. Quando que vamos ter bactérias? Quando houver obstrução. O fígado é um órgão de drenagem e filtração. Tem muita relação com toda a circulação mesentérica. Então, é um órgão potencialmente contaminado. Quando há alguma obstrução, essas bactérias se proliferam de uma maneira muito rápida. Colecistite aguda – Etiopatogenia 

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Em 95% dos pacientes a causa está relacionada à obstrução calculosa do ducto cístico* o A vesícula é uma bexiguinha, a qual tem a saída muito estreita. Não passa cálculo por ela, passa água, bile, material oleoso, mas não passa areia e calculo. Também é muito pequena a papila de saída do colédoco. Diferente do calculo renal, que ‘cai’, ou seja, fazendo uma dieta liquida você ajuda a eliminar o calculo renal. Mas isso não ocorre com os cálculos biliares. 70% são cálculos maiores que 2,5cm Importância da bile no momento da obstrução. Ou seja, quanto mais cheia a vesícula, maior a chance de formar os cálculos e levar ao quadro de colecistite aguda. Outras causas mais raras: artéria cística curta, acotovelamento do cístico, hipertrofia válvulas de Heister, bridas, ulcera péptica, hipotonia vesicular, rochas de muco, lama biliar e ascaridíase. o Nesses casos não aparece cálculo nos exames complementares. Tornando difícil o dx de colecistite aguda. As bactérias desempenham seu papel mais tarde, após 72 horas. A colecistite aguda é inflamação aguda da vesícula biliar. A infecção acontece geralmente depois de 3 dias. o Aeróbicos: E. coli, Streptococcus faecalis, Streptococcus não hemolítico, Klebsiela e Proteus.

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A E. coli é uma das principais causadores, e respondem bem ao tratamento com amoxacilina ou com uma cefalosporina de 2ª geração. o Anaeróbicos: Streptococcus, Bacteróides e Clostrídeos. o Eventualmente pode-se pensar em fungo, nos casos de pacientes hospitalizados, com muitas complicações. Outras causas que podem causar infecção da via biliar: o Pós-trauma abdominal o Pós-cirurgia (jejum prolongado levando a bacteremia) o Isquemia por choque (levando ao aumento da bacteremia) Grande maioria: bactérias que estão presentes na via biliar e se proliferam por um quadro de obstrução. 

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Quadro clínico É um quadro clínico super fácil e tranquilo, e o diagnóstico da colecistite aguda é bem preciso, não tem muita chance de errar. É claro que tem muita coisa no hipocôndrio direito, como o fígado, vesícula, rim, cólon, pâncreas, duodeno, etc, mas pelos sintomas, exames laboratoriais e exames de imagem faz o dx de colecistite aguda. 

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Dor: sintoma mais evidente – dor tipo cólica. o Diferente da dor da cólica biliar. No caso da cólica biliar, a paciente nos conta que já teve essa dor anteriormente porque comeu uma refeição muito gordurosa, mas a dor é rápida e fácil de ser controlada, durante do máximo meia hora. No caso de colecistite, diferente da cólica biliar, a dor é mais forte e dura horas. A referência é, mais ou menos, de 6 a 8 horas. Ou seja, passou de 8 horas e não melhorou com analgésico e antiespasmótico que costumavam melhorar a dor, tem que se preocupar, porque muito provavelmente é uma colecistite aguda, em que houve obstrução do ducto cístico ou colédoco (coledocolitíase) e a vesícula está inflamada. o Obs. 1: A cólica biliar não tem indicação cirúrgica. Esse é um sintoma muito comum. O paciente pode apresentar as pedras na vesícula e ter o sintoma de cólica biliar, mas com a medicação ele vai melhorar. Mas o tratamento definitivo é colecistectomia. Os cálculos não vão sumir, há a chance de ter outra crise de dor importante, assim como tem chance de ter pancreatite e colecistite. Ou seja, na cólica biliar faz o tratamento clinico e melhora, podendo fazer a cirurgia um mês depois sem problema nenhum. o Obs. 2: A dor em cólica acontece porque há dificuldade de escoamento da bile a vesícula está se contraindo para desobstruir o ducto cístico. Essa contração e movimentos espasmóticos que acontecem em salvas leva ao sintoma de cólica biliar. Irradiação: região escapular (por causa da inervação do diafragma) e FID (se tiver uma peritonite mais intensa comprometendo a goteira parietocólica) Náusea: 80% Vômitos: 60% (quando muito intenso – pancreatite ou coledocolitíase).

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o Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns. Icterícia: 20%. o Compressão do colédoco por EDEMA por contiguidade do edema que ocorre no ducto cístico. O colédoco está muito próximo do ducto cístico. O colédoco acima do ducto cístico se chama hepático comum (formando o ducto hepático direito e esquerdo e depois ramificações). A ducto hepático abaixo da inserção do ducto cístico passa a se chamar colédoco. Ele termina na papila na segunda porção duodenal. Então, a inserção do ducto cístico no colédoco quando edemaciado acaba estrangulando o colédoco naquela região. E o edema que faz a obstrução. O edema da vesícula não teria porque causar icterícia. Agora o edema do cístico por contiguidade estrangulando o ducto colédoco, ai sim há a chance de icterícia. o Colangite: também pode causar icterícia. Ela é moderada e de curta duração. o Se tiver muito intensa a icterícia pensar em coledocolitíase, que é uma das complicações, evoluções ou coisas que podem estar acontecendo concomitantemente à colecistite aguda. o A icterícia FLUTUANTE está relacionada à coledocolitíase. E a icterícia não flutuante e progressiva está relacionada a tumor, essa não tem melhora. Isso é muito importante! A icterícia da coledocolitíase o paciente relata que ficou com a urina escura, fezes claras e apresentou coceira, mas um tempo depois melhorou. A coceira acontece porque irritação da pele pelo pigmento biliar. E pode surgir prurido antes da icterícia clinica. Febre: 38°C. principalmente a partir do 3º dia. Calafrios: nos casos de colangite ou colecistite supurada.

Exame físico o o o o

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Febre Icterícia Dor no hipocôndrio direito Sinal de Murphy positivo  A manobra tem que ser realizado com o paciente deitado e relaxado, sem estar com as pernas e mãos cruzadas, ai você tem que fazer a palpação profunda da vesícula na linha hemiclavicular no rebordo costal.  Pedir para o paciente inspirar profundamente.  Sinal de Murphy positivo: interrupção da inspiração profunda na palpação da vesícula no HD.  Muito especifico para colecistite aguda. Tumor palpável no HD: eventualmente se a vesícula estiver muito distendida, se o paciente não for muito musculoso ou muito obeso. Rigidez de parede: em casos de peritonite

Evoluções e complicações 

Se a obstrução se desfaz  resolução espontânea.

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Perfuração: 3-10% (muito rara, porque a vesícula está protegida e muito tamponada, metade dela está dentro do fígado e a outra metade em contato com outros órgãos, como o estomago, duodeno, cólon, grande omento, etc. Ou seja, qualquer inflamação que ocorra, esses órgãos que estão em volta já bloqueiam ou tamponam). o Diabéticos geralmente podem ter geralmente por gangrena. o A perfuração geralmente é bloqueada pelo estomago ou duodeno, o que pode causar a passagem de cálculos por uma fístula formada através de um mecanismo de defesa para conter a perfuração. Se passar um calculo por essa fístula ele vai encravar na válvula íleo-cecal (íleo-biliar). o Perfuração livre: 1% - muito rara  causando coleperitonio Gangrena Colangite: principalmente em pacientes imunodeprimidos com coledocolitíase. Abscessos sub-hepáticos e sub-frênicos Complicações pulmonares: empiema pleural e fístula íleo-bronquica (muito raro). O paciente tosse os cálculos. É uma situação muito rara e grotesca. Hemorragia (rara): hematêmese ou melena. Normalmente a vesícula não sangra, apesar de ser muito bem vascularizada pela artéria cística. Pancreatite aguda*: complicação muito comum, a principal causa de pancreatite aguda é biliar. Hidropisia vesicular: por um calculo impactato e obstrução crônica. A vesícula fica com um liquido bem claro que é muco e praticamente sem bile, por isso é chamada de vesícula hidróprica, por causa de uma obstrução de longa data. Vesícula escleroatrófica: a vesícula fica pequena, praticamente sem bile e bem espessada, praticamente sem função.

Caso de íleo-biliar atendido pelo professor no HUC: ele conta que teve que ressecar a ultima alça do íleo, porque ela estava toda comprometida, com locais de muito sofrimento e distensão. Na imagem não há mais distensão, porque o calculo foi retirado, e lavada e limpada a peça. Mas estava super distendida, e o calculo estava impactado na porção terminal do íleo. Isso é íleo-biliar. Com certeza essa paciente tem uma comunicação anômala da vesícula com a alça intestinal. Nesse caso, o professor conta que fez a operação com o diagnostico de OCLUSÃO intestinal. Ele fez a ressecção. E depois de um mês fez outra cirurgia para tratar a colecistite calculosa através de colecistectomia. Outro caso de Gangrena de vesícula: essa vesícula tem uma grande chance de perfurar. Portanto, essa é uma colecistite aguda com supuração. Parte da vesícula gangrenada.

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Quadro que resume o que pode acontecer na vesícula – Complicações:

Diagnóstico 

Através do Quadro clínico e exame físico

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Exames laboratoriais: hemograma, bilirrubinas, amilase, lipase, fosfatase alcalina, transaminases. o Não fazem dx! o Hemograma muito pouco comprometido no quadro inicial. Vai estar bem alterado a partir do 3º dia. o Bilirrubinas estarão normais, a não ser que o paciente esteja com icterícia. o Amilase e lipase vão estar normais, a não ser que esteja com pancreatite. o FA e transaminases também vão estar normais ou pouquíssimos aumentados, por comprometimento do tecido hepático pela contiguidade da vesícula biliar. Exames complementares o Raio-X simples: tem pouca importante, porque os cálculos são radiotransparentes na maioria das vezes.  Alteração da posição do diafragma  Cálculos radio-opacos  Gás na parede  Ar nas vias biliares (sugerindo uma fistula com órgão oco) o Colangiofragia oral: sem valor. Hoje em dia quase não se faz mais.  Saber que a vesícula pode ser contrastada através de remédio oral (comprimido). Depois de dar esse contraste VO faz o raio x depois de 12 horas. É um exame que já foi muito usado, mas no caso de colecistite aguda não tem valor nenhum, já que a vesícula está entupida, e isso vai fazer com que ela não contraste nada. o Colangiografia EV: pouco valor também. Já que a vesícula está obstruída.

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Fernanda P. Lepca Turma 73 – 7º período – 03/08/2017 US de abdome*: mais usado!  Verificar o edema da parede e verificar a imagem do calculo com sombra acústica posterior.  Importante saber que imagem de tumor não da sombra acústica. TAC

Diagnóstico diferencial       

Apendicite aguda Ulcera perfurada Pancreatite aguda (pode estar ocorrendo concomitantemente) Angina pectoris e IAM Pneumonia de base direita Cólica nefrética Obstrução intestinal: lembrar que íleo-biliar pode estar ocorrendo concomitante.

Tratamento Três opções de decisão de tratamento: 1. Considerar como abdome agudo e operar de imediato 2. Esfriar o processo e operar após o desaparecimento do processo agudo 3. Após 72 horas a operação deve ser postergada Operar uma vesícula, achar a artéria cística e o ducto cístico e clipar essas estruturas e tirar a vesícula são procedimentos que são feitos rapidamente em 10-20 minutos facilmente. Contudo, quando essas estruturas estão inflamadas é muito mais difícil e aumenta a ocorrência de complicação e lesão de outra estrutura. Se você tiver experiência, material e estrutura para realizar esse procedimento, ainda assim é preciso ficar uma hora analisando e preparando a vesícula para ser retirada, até ter certeza que você conseguiu identificar corretamente todas as estruturas e não vai lesar o colédoco. Se você estiver em um hospital do interior, sem o material adequado, não é recomendado que se faça a cirurgia. Na figura abaixo há uma estratégia de conduta muito ponderada e de muito bom senso. Se a paciente tiver um dx precoce de horas de evolução da dor e as condições de evolução do paciente forem favoráveis há a indicação de fazer a colecistectomia e resolver o problema. Contudo, se a evolução for também inferior a 3-4 dias, mas as condições do paciente não foram favoráveis, como um paciente comprometido, com quadro arrastado de diabetes ou outras situações clínicas concomitantes, como pacientes idosos, cardiopatas, com problemas respiratórios, é melhor fazer tratamento clinico, e se a evolução for satisfatória (como geralmente é), é recomendável que faça a colecistectomia depois de um mês, quando a situação ‘esfriar’.

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Se a evolução do quadro for superior a 3-4 dias, é melhor optar por tratamento clinico mesmo que as condições sejam boas. O tratamento clinico sendo bom, opera-se depois de 4 semanas. O problema está na situação em que o tratamento clínico não tem resultado. Nesses casos você tem que operar, independente de qualquer outra coisa.

Tratamento clínico     

Repouso no leito Dieta alimentar Antiespasmódico e analgésicos Hidratação Antibioticoterapia: o Leve:  Sem fator de risco para ESBL: amoxacilina + clavulanato ou ciprofloxacino + metronidazol.  Com Fator de risco para ESBL: tigeciclina o Grave:  Sem FR para ESBL: piperacilina + tazobactam  Com FR para ESBL: piperacilina + tigeciclina +/- fluconazol

Tratamento cirúrgico Pode ser:   

Imediato – horas Precoce – 48-72 horas Tardio – semanas

Sempre punciona a vesícula antes, porque ela está distendida, e com isso fica dura de pegar e de pinçar, ela fica escorregando. Ai é bom puncionar um pouco de bile e coloca uma pinça de coração para tranciona-la. Depois tem que achar duas estruturas importantes: a artéria cística e o ducto cístico para clipar e ligar os dois e retirar a vesícula. Mesmo em cirurgias com

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