Aula 11- Antifungico PDF

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resumo antifungicos...

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Antifúngicos

- O crescimento tem sido exponencial, o que torna necessário o uso de antimicrobianos capazes de cobrir os fungos.

Introdução:

Surgimento de antifúngicos ao logo dos anos:

Incidência das doenças fungicas aos poucos tem aumentado: - Aumentou de forma explosiva nas ultimas décadas pelos seguintes motivos: - Advento de quimioterapia para tumores, HIV... - Disponibilidade de novos antimicrobianos, quimioterápicos, antineoplasicos, os quais diminuem a imunidade do individuo, favorecendo infecções oportunistas. - Muitas vezes, ao tratar uma infecção com ATB de amplo espectro, matam-se as bactérias da flora saprófito do hospedeiro, causando um desequilibro. Assim, também se favorece uma infecção fungica oportunista. - Transplante de órgãos também reduzem a imunidade. - Novos recursos diagnósticos e terapêuticos, os quais favorecem a identificação de uma infecção fungica. Ou ate mesmo, esse próprio sistema acaba contaminando e levando a infecção por levedura. - Então, em geral os avanços científicos alteraram a historia natural de doenças infecciosas. E, muitas vezes alguém que morreria por uma infecção bacteriana não morrera mais, porem ocorre maior incidência da infecção fungica. Danos no sistema de reconhecimento e defesa: - Muitas vezes a vitima é a microbiota colonizante que é destruída, permitindo infecções por MO cuja patogenicidade é baixa ou desconhecida. Avaliação de sepse em hospitais dos EUA entre 79 e 2001:

- Percebe-se no gráfico um aumento da sepse, tornando se um grande problema. A sepse por fungo aumentou enormemente comparado as sepses por bactérias gram negativas e positivas.

Anfotericina B: primeiro antifúngico de padrão sistêmico capaz de combater infecções graves. Ate meados da década de 80, usavam apenas ela. É uma droga de toxicidade absurda. A administração de anfotericina sistêmica exige o parecer de um nefrologista. Ela é nefrotoxica, fotossensível. Pode causar hiperpirexia, calafrios, tremores. Hoje, é rotina antes de administrar a anfotericina B, faz primeiro corticoide venoso. (30min antes aplicar a hidrocortisona, na hora da aplicação da anfotericina, aplicar dipirona e as vezes o fenergan, com o objetivo de diminuir as reações). 5 Fluorocitosina: imunossupressora antifúngico.

droga para que funciona

câncer, como

Cetoconazol: grupo mais moderno, menos toxico e que pode usar por um período maior. Assim, pode tratar, por exemplo, uma onicomicose por 6 meses. Obs: era comum aconselhar ao paciente o uso de sabonete antes de passar o antifúngico. Porem, o sabão tem pH básico e se o meio estiver alcalinizado, o antifúngico não funciona. É como lavar a boca com bicarbonato antes de usar a nistatina. O certo é antes do antifúngico, usar água oxigenada diluída na água. Para a pele, os laboratórios começaram a fazer sabonete com antifúngico. - Fluconazol, Itraconazol e vários outros importantes foram surgindo...

Classificação dos antifúngicos: Sistemicos: em infecções sistemicas deve usar: - Antibioticos (Anfotericina B, nistatina) - Pirimidinicos (Flucitosina) - Imidazolicos (Cetoconazol, Fluconazol) Ativos em micoses superficiais: - Antibioticos podem ser usados em micoses superficiais mesmo que sejam sistêmicos ou topicas (Griseofulvina, nistatina – as 2 existem tópicas e sistêmicas) - Griseofulvina é um dos mais nefrotoxicos. Já a nistatina não, porém não cobre fungos que causam infecções graves. A nistatina cobre cândida ou outra infecção mais leve. - Tiocarbamatos (Tolciclato e tolnaftato) - Alilaminas (naftilina, butenafina, terbinafina) - Terbinafina é um medicamento novo excelente. Existe em comprimido. Pode ser feito sistêmico ou em micoses superficiais de pele, couro cabeludo, orofaringe. - Imidazolicos (miconazol, clotrimazol, butoconazol) são muito usados no Brasil, principalmente para as micoses genitais. - Morfolinas (amorolfina) não são muito usados no Brasil.

Inibem a sintese do ergosterol, ao neutralizarem enzimas (14DM) que interferem com a síntese do ergosterol. A 14 DM é uma enzima que esta envolvida na síntese do ergosterol. São fungistatico. → O metronidazol, embora seja um azolico, é um bacteriostático principalmente de bactérias anaeróbias! Inibidores dos ácidos nucleicos: fluorocitosina. - São fungicidas, pois interferem com a síntese de DNA e RNA ao interferir com as purinas e pirimidinas. Equinocandinas: caspofungin, micafungin - O nome dessa classe é devido a identificação em equinos da morte de fungos por essa substancias. Pegam cândida de equinos. - São fungicidas/fungiostaticas e interferem com a enzima β-1,3 glucana sintetase. Essa enzima ajuda a sintetizar a glucana no fungo. Assim como as bactérias tem na sua parede peptidioglicano, os fungos tem glucanas. As glucanas fazem a ponte cruzada, ligando as camadas da parede que protege o fungo.

Mecanismo de ação/alvo: - De acordo com a classe dos antifúngicos: Pollenicos: são os antibióticos anfotericina B, nistatina, griseofulvina... - Inibem o ergosterol, mas não é interferência na síntese. Na verdade, eles reagem com o ergosterol e levam o fungo a morte. O fungo é um pouco diferente da bactéria. A bactéria é um procarioto, tem parede celular constituída de peptidioglicano. Algumas bactérias têm o acido micolico na parede, que são as micobacterias. O fungo é eucarioto e também tem parede. Na sua membrana tem ergosterol (lipídeo), o qual ajuda na estrutura e fixação da parede celular. Ao destruir o ergosterol, abrem-se poros (canais hidrofílicos), alterando a permeabilidade da membrana. Abrindo poro, o liquido entra, levando a célula a lise. Alem disse, o fungo perde íons importantes. Então, os medicamentos que destroem o ergosterol são fungicidas (matam o fungo). Lembram a ação da penicilina na parede. Azolicos: cetoconazol, itraconazol, metronidazol

miconazol,

fluconazol,

- Algumas drogas antibacterianas conseguem reduzir colônias de fungos e algumas drogas antifúngicas conseguem reduzir colônias bacterianas. Em estudo. Alvos das drogas no fungo: (desenho do fungo no slide) Membrana celular, Ergosterol. - Interferem com o ergosterol: antibióticos e os azolicos. - Interferem com a síntese de DNA e RNA: inibidores dos ácidos nucleicos

- Interferem com a glucana sintase: Equinocandinas. Espectro de ação:

- Quadro antifúngico mais comum (anfotericina B, flucitocina, miconazol, cetoconazol, fluconazol, itrazonazol) X fungos mais comuns: - O cryptococcus é um fungo que qualquer um desses antifúngicos é capaz de pegar, assim como a cândida. - O aspergillus só pega com Itraconazol e anfotericina. - Blastomicose que é causada pelo blastomyces deve ser tratada com cetoconazol, fluconazol ou itraconazol e anfotericina B. - Candida todos esses antifúngicos pegam, mas o melhor é usar a nistatina que é mais seguro. - O antifúngico que tem maior espectro é anfotericina B. - Existe anfotericina B creme vaginal/tópica. Há uma segurança de que o fungo vai morrer, mas como é extremamente toxica, só é usada quando a micose é potencialmente fatal. Exemplos de indicação: pacientes com AIDS e paracoco, paciente com criptococcia. - Nas micoses mais comuns, a ideia é usar terbinafina, itraconazol, fluconazol, cetoconazol, que são comuns e cobrem a maior parte dos fungos do dia a dia, como candidiase, micoses de pele.

corticoide. Demora mais pra tratar em criança com HIV. Mulheres em períodos de estresse ou imunossupressão costumam fazer muita candidiase. A cândida faz parte da microbiota. A candidiase oral inicial pode confundir com escarlatina, pois a cavidade oral tem aspecto de framboesa e bolinhas escuras. Depois, evolui com sialorreia, anorexia e cavidade oral fica avermelhada com placas brancas. Meningite criptococica: infecção um pouco comum pelo criptococo. Normalmente, primeiro trata a meningite como bacteriana, e se não resolver, pesquisa fungos. A historia clinica pode ajudar. Coccidioidomicose: causada pelo coccidioide. Apresenta: exantema com pústulas espalhadas pelo corpo. Primeira hipótese é alergia. Depois, pelas lesões com pústulas, pode pensar em S.aureus causando infecção de pele, tratando com oxacilina. Dificilmente a primeira hipótese é fungo. Fusarium micose: causada pelo fusarium. Esse nome se da pela característica de fusos. Obs: fungo aumenta o crescimento quando em local quente, úmido e escuro. Histoplasmose (granuloma): causada pelo histoplasma Paracoco brasiliensis: infecção fungica causada pelo paracoccidioides brasiliensis. É endêmica na America do Sul e tem predileção por homens (15:1). Parece que o estrogenio na mulher a protege contra o paracoco. Não se sabe como.

Fungos:

Micoses superficiais:

- Microscopia: - Macroscopia: coloração esverdeada mais escura no centro

Dermatofitos ou tineas: esse nome, pois se alimentam da pele. Tinea não é um nome de fungo, mas sim infecção por fungo na pele. Porções queratinizadas ou semiqueratinizadas da pele, pelos e unhas. - Causadas por Trichophyton, Microsporum e Epidermophton.

Doenças causadas por fungos: Aspergilose pulmonar: causada pelo Aspergillus. Inicialmente os sintomas se sobrepõem aos da tuberculose. São diagnosticos diferenciais. Blastomicose americana: Blastomyces - Paracoccidioidomicose: Paracocco pulmoner grave. Pseudotuberculose.

Fungos que vivem sobre a pele: Malassezia é um fungo comum causador; Piedras é um fungo que forma hifas que parecem pedras negras.

lesão

Fungos que acometem tanto a pele e apêndices quanto as mucosas: cândida

Micoses: Ex – candidiase. O tratamento correto leva a rápida resolução. Deve ser feito na criança com assadura um tratamento com creme de nistatina e

Fungos filamentosos e leveduriformes: podem acometer unhas, pele, pelos e podem não ser

causa

dermatofitos ou comuns da pele. O filamento do fungo entra e forma a hifa (pequenos cogumelos locais). → “Frieiras” são dermatofitos comuns na pele. São mais comuns fungos de pele em crianças. - Os fungos podem acometer qualquer área da pele, e também pode acometer o pelo. - Os meios de cultura usados para fungos são diferentes dos para bactérias. - Os fungos favorecem infecção bacteriana secundaria.

deixa produzir melanocitos no local da pele em que esta, pois destrói o tecido. Assim, queima a pele ao entorno da micose e no centro a pele se mantém mais clara, já que não tem melanocitos. Conhecido como pano branco. Isso é contagioso. O fungo não sobrevive na água do mar. → Às vezes, para tratar um infecção fungica da pele é preciso shampoo antifúngico, pois pode estar vindo do cabelo. A caspa é fungo. Shampoo anticaspa tem que ter antifúngico.

Apresentação dos antifúngicos: Griseofulvina: Fulcin 500mg – VO ou tópica - A sua vantagem é poder ser usada VO 1x/dia. É pouco usada, pois é toxica. O uso tópico que o mais comum não causa toxicidade já que não é absorvido. Anfotericina B: Fungizon 50mg – EV ou VO ou tópica - Uso tópico não deve se preocupar. Anfotericina B via EV é eficaz para quase todas as micoses sistemicas e profundas. A dose é 1 ou 2x/dia no Maximo (0,6mg/kg/dia). Usar fenergan, dipirona e corticoide junto. Nistatina: Fungimax, Micostatin, Nidazolim, Benzevit – Topico - É muito comum. Maior numero de produtos. É predominantemente tópica. Antes de usar, manter o local acido. Não usar nada básico. Flucitosina: Ancotil 500mg VO - Também usado 1x/dia. É toxica. Cetoconazol: Candicort (cetoconazol+corticoide), Novacort, Nizoral 200mg – VO ou tópica. - É comum. A associação com o corticoide é para evitar o desconforto local pelo processo inflamatório causado pelo fungo.

Novos antifúngicos: Inibem a biosintese de ergosterol. - Terbinafina (Lamisil): excelente – Tópico 12/12h - Tolnaftato (Quadriderm, Quadrilom): pega muito bem mycosporium. Pode associar Quadriderm com Nistatina. Tópico (↑Mycrosporum e ↓↓ em Candida) - Naftifina Toxicidade: efeitos adversos

Anfotericina B: nefrotoxica, febre, calafrio, flebite, hipocalemia, anemia, distúrbios gastrointestinais. É preciso então pedir o parecer do nefrologista e usar aquele preparo para evitar febre e calafrio. Flucitocina: como é um medicamento pesado criado como antineoplasico, ele pode causar supressão da medula óssea e hepatotoxidade. Disturbios GI (náuseas, vômitos).

Miconazol: Dactarim – Tópico e EV

Miconazol: apesar de ser pouco toxico, tem alguns casos de hepatotoxidade e faz indução de algumas enzimas hepáticas, cefaleia, prurido.

Clotrimazol: Canestem – Topico; muito comum

Cetoconazol: hepatotoxicidade é rara e distúrbios GI.

Econazol: Limpele, Micostyl – Tópico

Itraconazol: hepatotoxicidade é rara e distúrbios GI são mais comuns

Fluconazol: Fluconal, Flunazol, Zoltec, Monipaxi 150mg – VO e EV 24/24h Itraconazol: Itranax, Sporanox 100mg – VO 24/24h → Não se infecta com micose na praia. Na verdade, a infecção fungica já existe. Ao pegar sol, o fungo não

Flucanazol: hepatotoxicidade e Sind. de Steven Jonson são raras....