AULA 11 - II NC [ Óptico] (Mariangela) - Copia PDF

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Exame neurológico da II NC [ Óptico] ...

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II PAR NC – NERVO ÓPTICO PROF. MARIANGELA – 18/03/2015

I - ANÁTOMO-FISIOLOGIA DA VISÃO O olho é uma estrutura circular que funciona como um sistema de lentes. Os raios luminosos passam pela pupila e sofrem refração na córnea, cristalino e humor aquoso, que funcionam como lentes convergentes, focando a imagem na retina. A retina é a camada do globo ocular constituída por células nervosas – fotorreceptores cones e bastonetes. Estas células transformam energia luminosa em impulsos nervosos, que serão interpretados no córtex visual. - Ponto cego: área da retina desprovida de fotorreceptores onde as fibras convergem formando a cabeça do nervo óptico. - Fóvea: ponto mais central da retina, onde há maior concentração de cones, então é a área de maior visão do olho.

O quiasma óptico é a região onde há a junção das duas vias do nervo óptico, de forma que a retina temporal segue ipsilateralmente e a retina nasal cruza para o lado oposto. Sistema geniculoestriado: projeção da retina para núcleo geniculado lateral. Córtex estriado: córtex visual primário no lobo occipital. Sistema tectopulvinar: projeção da retina para o colículo superior, para o pulvinar (tálamo) e para áreas visuais parietais e temporais. Essas conexões do sistema tectopulvinar é que dão o caráter emotivo da emoção. obs: ramos dorsal e ventral – Informações visuais partem das áreas visuais occipitais para os lobos parietal (função “como”) e temporal (função “o quê”), formando os ramos dorsal e ventral, respectivamente. Córtex occipital: córtex visual primário: é área 17 de Brodmann (córtex calcarino) e que constitui V1 + córtex visual secundário: formado por V2 e V3 que são as áreas 18 e 19

#Via óptica: Retina fotorreceptores céls bipolares céls ganglionares

Existem várias camadas na retina. As principais são a dos cones e bastonetes e a de células bipolares e ganglionares, que têm a função de modular impulsos nervosos (1º, 2ª e 3º neurônios da via óptica localizam-se na retina).

radiações ópticas

Nervo óptico

Quiasma óptico

Corpo geniculado lateral

Trato óptico

córtex visual áreas 17, 18, 19 V1 (camada 4)

núcleos pre-tectais (tecto do mesenséfalo)

Via Pentaneuronal: I Neurônio  receptor fotomotor na retina (cones e bastonetes). II Neurônio  Células Bipolares. III Neurônio  Células Ganglionares. IV Neurônio  Corpo Geniculado Lateral ou Colículo Superior do Mesencéfalo. Os cones estão em maior concentração na fóvea e são responsáveis pela visão de cores (visão diurna). Os três principais são sensíveis ao comprimento de onda da luz azul, verde e vermelha. Através da sensibilidade dos diferentes cones somos capazes de identificar as variadas cores (alteração nos cones  discromatopsia/acromatopsia= incapacidade de enxergar cor).

Os bastonetes estão em maior na concentração na região extrafóvea e são responsáveis pela visão de baixa luminosidade (crepuscular), nâo têm função de visão de cores.

V Neurônio  Na área Occipital estriado (Sulco Calcarino). Como o olho é um sistema côncavo, a retina temporal relaciona-se ao campo nasal, que segue ipsialteralmente até o córtex; e a retina nasal relaciona-se ao campo temporal, que cruza no quiasma óptico e chega ao lado contralateral no córtex. As fibras temporais do olho esquerdo enxergam o campo nasal à direita; as fibras nasais esquerdas enxergam o campo temporal esquerdo. Esta é a representação do campo visual em relação à via óptica.

II – LESÕES NAS VIAS ÓPTICAS 01, No nervo óptico: fibras temporais e nasais de uma mesma hemi-retina ficam lesadas e por elas não trafegam estímulos, levando a uma amaurose ipsilateral, estando o outro lado normal. Se for lesão parcial, há perda parcial daquele lado.

obs: existe uma particularidade em relação às lesões retroquiasmáticas. Topograficamente, as fibras ao nível do trato óptico são mais distantes uma das outras. Então na lesão do trato óptico há uma hemianopsia homônima incongruente, que significa que as perdas nasal e temporal são assimétricas, uma é maior do que a outra. Mais perto da radiação óptica já ocorre uma hemianopsia homônima congruente.

ou

= incronguente  trato óptico

= congruente  radiações ópticas

03. No córtex: quadrantopsias – em lesões pequenas no córtex,há perda de um dos quadrantes apenas (QSE, QIE, QSD, QID). 2.1 – Medial: lesão no meio do quiasma óptico, afetando as fibras que se cruzam, é mais comum, causada, por exemplo, por tumores na hipófise. Ocorre comprometimento das fibras nasais das 2 hemi-retinas, levando a um defeito no campo visual chamado hemianopsia heterônima bitemporal.

Hemianopsia –-> foi afetado metade do campo visual de cada lado; heterônima  de um lado foi afetado a metade direita e no outro a metade esquerda; Bitemporal  foi afetado o hemi-campo temporal dos 2 lados. 2.2 – Lateralmente: casos mais raros, em que o

acometimento é bilateral, causado, por exemplo, por aneurismas bilaterais de carótida interna, com compressão externa do quiasma óptico,ou seja,nas fibras temporais das retinas, hemianopsia heterônima binasal,

– Lesão retroquiasmática (trato óptico, corpos geniculados laterais, radiações ópticas – todas as fibras): causam Hemianopsia Homônima contralateral (os 2 hemi-campos à direita ou à esquerda). Ou seja, Hemianopsia Homônima Direita corresponde à perda de 1 hemi-campo temporal e 1 hemi-campo nasal. Pode ser causada por traumatismos ou Tumores.

III – SEMIOLOGIA A semiologia do II par de NC é feita em 5 etapas: 1) Exame de Acuidade Visual. - Tabelas de Snellen e de Jaeger (ou leitura de revista, livro, etc.). - Conta dedos; - Visão de vultos; - Percepção da luz. 2) Exame da Visão para Cores – teste de Ishihara. 3) Exame do Campo Visual – Campimetria de confrontação. 4) Exame de fundo de olho – Fundoscopia. 5) Reflexos – fotomotor e consensual. A) Exame da Acuidade VisuaL A.1 - Tabela de Snellen (letras em vários tamanhos) - cada olho é examinado separadamente, com e sem óculos. Vai se aproximando a tabela do paciente até ele conseguir enxergar e, assim vai se codificando o grau de perda visual (visão para longe). obs: os resultados são expressos em frações: Ex: 20/40 significa que esse paciente vê a 20 pés o que uma pessoa normal vê a 40.

A visão p/ perto é avaliada com cartões como os de Jaeger ou de Rosembaum, mantidos à 35 cm do globo ocular. Consiste em textos de vários tamanhos que damos para o paciente ler. Na ausência de tabelas ou cartões, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade visual solicitando que o paciente leia qualquer texto colocado o mais distante possível. A.2 - Visão Conta dedos: aproxima-se os dedos do paciente e pede-se para ele contá-los; então, vai afastando-os até que ele não possa mais contá-los. Dizemos visão à conta-dedos a tantos cm (Ex: 30 cm). A.3 Visão de vultos: este paciente não consegue contar os dedos. Vê apenas os movimentos das mãos. A.4 - Percepção da luz: o paciente vê apenas a presença da luz. Essa é a graduação progressiva do déficit visual. Pode-se quantificar esse déficit instrumentalmente pelo oftalmologista. Se o paciente, de algum dos lados, não enxergar nem a luz, diz-se que há amaurose deste lado.

* Alterações: └ Ambliopia: alteração visual em consequência da idade └ Amaurose: perda da visão por causa neurológica └ Cegueira: perda visual de origem oftalmológica B) Exame da Visão para Cores: tabela de Ishihara * Alteração: discromatopsias (alteração nos cones) C) Campimetria (Exame do campo visual)  Campimetria de Confrontação: o paciente fica parado na frente do examinador a meio metro de distância, com os olhos na mesma altura dos dele. Ambos tapam um olho, e o paciente deve olhar fixamente para o olho do examinador. Um objeto é movimentado, de modo que se teste os campos temporal superior e inferior e nasal superior e inferior.  Campo visual computadorizado: é mais especializado, feito pelo oftalmologista. * Alteração: escotomas – perda de uma parte do campo total (hemianopsia, quadrantopsia, amaurose total). c) Exame do Fundo do Olho Realizado com o oftalmoscópio – ilumina-se a pupila do paciente, focaliza-se a pupila através do visor e aproxima-se o aparelho do paciente. Sala escura, sem colírio midriático (inibe os reflexos), com o paciente olhando fixamente para um ponto atrás do examinador. Observa-se a cor da papila, que normalmente é amarelo-alaranjada (branca  atrofia do NO) e bordo papilar nítido (bordo papilar borrado = edema de papila  HIC).

Alterações: 1) Na Acuidade Visual. - Ambliopia. - Amaurose: perda visual de origem neurológica - Cegueira: perda visual de origem oftalmológica 2) No exame da Visão para Cores: - Discromatopsias (ex.: daltonismo). 3) No Exame do Campo Visual: - Escotomas (lacunas no campo visual): hemianopsias, quadrantopsias 4) Exame de fundo de olho – Fundoscopia. - Edema de papila ou papiledema - Atrofia da papila: primária ou secundária.

IV- PATOLOGIAS QUE COMPROMETEM AS VIAS ÓPTICAS  Nervo óptico: - Atrofias primárias ou secundárias - Edema de papila (incipiente: borramento; avançado: indistinguível)  Quiasma óptico: - Hemianopsias homônimas binasais (TU hpófise) -Hemianopsias homônima bitemporais (aneurisma de carótida interna) Trato óptico: hemianopsia incongruente (causas variadas – processos vasculares, tumores, desmilienizações) Radiações ópticas: - Hemianopsia congruente - Quadrontopsias - Lentificação do nistagmo opto-cinético (normal - vendo imagem em movimento): lesão parietal profunda. Córtex: - Quadrontopsias (AVC, tumor, desmilienização) - Discromatopsias (podem ser de nível cortical ou nos cones na retina) - Cegueira cortical: lesões bilaterais extensas do lobo occiptal. A imagem é transmitida por toda a via óptica íntegra, mas não é interpretada no córtex. O paciente enxerga mas não vê, por lesão do órgão interpretador da imagem....