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APOSTILA DE ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA BÁSICA

VITÓRIA GONÇALVES FORMAGGINE TÉCNICA EM ENFERMAGEM - CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL BOM PASTOR GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM - UNIFOA 2019

1. SSVV.............................................................................................................………...4 1.2 PA (variações; pressão sistólica, diastólica e média; cuidados de enfermagem)..4 1.3 FC (variações e cuidados de enfermagem)....................................…......………...6 1.4 TAX(variações; cuidados de enfermagem; tipos de febre terminologias…………..7 1.5 FR (variações; cuidados de enfermagem; tipos de respiração)...........…......……..8 1.6 Dor (classificação; tipos de dor; tipos de cefaleia e cuidados de enfermagem)…..8 2. Edemas....................................................................……..….….…...…......………….10 2.1 Anasarca........…...........................…..................….........…...........….…...……...11 2.2 Escala de medição ….….….……….………………..…..….….…….…….….…….11 2.3 Cuidados de enfermagem……………………………..………………..……………11 3. Glicemia...........……...........…........................…..…..............…….….…..…….……...11 3.1 Variações normais e cuidados de enfermagem 4. Saturação......……..…..……....…....…….……….………….……….…………………...11 4.1 Oximetria de pulso 4.2 Gasometria arterial 4.3 Variações normais 5. Exames físico geral e Anamnese………………….……..……….……………..……..12 4.1 Inspeção 4.2 Aspectos da pele 4.3 Exame do aparelho respiratório 4.4 Exame da cabeça-pescoço 4.5 Exame do aparelho cardíaco 4.6 Ausculta 4.7 Exame do abdôme 6. Monitor de Sinais Vitais….….……………………………..………..……….……..…… 6.1 Como visualizar 6.2 Tipos de monitorização 7. Choques..........………….…………………………………………..……………………... 8.1 Séptico 8.2 Anafilático 8.3 Hipovolêmico

8.4 Cardiogênico 8.5 Neurogênio 8.6 Cuidados de enfermagem 8. Hemorragias 9.1 Capilar 9.2 Venosa 9.3 Arterial 9.4 Interna 9.5 Externa 1. Diurese 1.1 Terminologias 1.2 Monitorização e cuidados de enfermagem 1.3 Principais patologias do sistema urinário

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1. SSVV 1.1 PRESSÃO ARTERIAL Variações: Adulto: 120x90 mmHg Idoso: 140 a 160/90 a 100 mmHg. De acordo com a idade: 4 anos: 85x60 mmHg 6 anos: 95x62 mmHg 10 “: 100x65 mmHg 12 “: 108x67 mmHg 16 “: 118x75 mmHg Normotenso: variações normais Hipertenso: maior que 140x90 mmHg Hipotenso: menor que 90x60 mmHg Pressão Sistólica: A pressão sistólica (PAS), também chamada de pressão máxima, é o movimento de contração do coração e vasos sanguíneos, em que o coração bombeia e expulsa o sangue para o corpo. Esta é o primeiro valor da medição da PA e para ela também possui variação: 50-52 mmHg Pressão Diastólica: A pressão diastólica (PAD), também chamada de pressão mínima, é o movimento de expansão quando o coração e os vasos sanguíneos recebem o sangue e permanecem abertos e em repouso para o sangue passar. Esta, é o segundo valor da medição da PA e para ela possui variação: 25-30 mmHg Pressão Média: É o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. A PAM é que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.

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Cuidados de enfermagem ao paciente Hipotenso: Muitas pessoas com pressão arterial baixa não têm quaisquer sintomas. Entretanto, os sintomas a serem observados incluem: Tonturas, vertigens ou desmaio, Batimento cardíaco rápido ou irregular, Náuseas e vômitos, Sentir mais sede do que o habitual, Visão embaçada, Fraqueza, Cansaço, Respiração ofegante, Febre. Orientações: ingestão de líquidos, uso de meias de compressão, dieta saudável, eliminar bebidas alcoolicas, etc. Tipos: - Ortostática/Postural: é uma condição de regulação anormal da pressão arterial quando em pé. A pressão sanguínea cai abruptamente, mais de 20/10 mm Hg, quando você se levanta de uma posição em que está deitado ou sentado. - Síndrome Vaso-Vagal: Cuidados de enfermagem ao paciente Hipertenso: - Monitoração da PA: a monitorização da pressão arterial em pacientes hipertensos deve ser realizada em intervalos rotineiros e frequentes. Este monitoramento deve ser feito em intervalos menores em pacientes que fazem uso endovenoso de medicação anti-hipertensiva, além de gestantes, emergências hipertensivas e pré-operatórios; - Para os pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos, é de suma importância a verificação da pressão arterial no intuito de identificar a eficiência dos medicamentos frente à patologia. - Monitorização dos Sinais e Sintomas: a enfermagem deve investigar sinais e/ou sintomas que possam indicar lesão de outros órgãos, desta forma é sempre importante manter um diálogo com

6 o paciente e questionar sobre: sangramentos nasais, dor anginosa, falta de ar, alterações na visão, vertigens, dores de cabeça ou nictúria; - Monitorização dos Pulsos: indica-se que sempre ao monitorizar a pressão arterial do paciente também seja incluída a verificação dos pulsos apical e periférico (frequência, ritmo e características) para com isso detectar possíveis efeitos da hipertensão sobre o coração e vasos periféricos. – Educação do paciente para o autocuidado: o objetivo do tratamento da hipertensão é a manutenção de uma pressão arterial adequada que não cause danos para o paciente. O tratamento inclui ações de mudança nos estilos de vida e a prescrição de medicamentos; - Monitorização no uso de medicamentos: nos programas de saúde pública de atenção a pacientes hipertensos, as medicações protocoladas são distribuídas gratuitamente para quem faz uso contínuo. O profissional de enfermagem realiza juntamente com o farmacêutico o controle adequado dos remédios distribuídos. Outra questão é o aparecimento de sinais ou sintomas que podem estar associados ao uso da medicação anti-hipertensiva, como por exemplo, tonteira ao ficar em pé. Todas essas informações devem sempre ficar registradas; - Verificação do peso e altura: importante mensuração que a enfermagem contribui realizando para verificar o IMC do paciente e, assim, acompanhar o seu ganho ou perda de massa; - Cuidados Hospitalares: é importante que ao paciente hospitalizado seja realizado o questionamento sobre a medicação domiciliar de uso contínuo ou não no momento da internação, antes da realização de exames diagnósticos, incluindo os contrastados, e antes da realização de intervenções cirúrgicas.

1.2 FREQUÊNCIA CARDÍACA A palpação do pulso é a verificação dos movimentos de contração e expansão de uma artéria. Ela pode ser medida nos seguintes locais, radial, braquial, carótida, femural, pediosas, temporal, poplítea, tibial posterior. Características: - a frequência deve sempre ser medida por um minuto - poderá estar aumentada em situações fisiológicas (emoções, exercícios, gravidez) ou em situações patológicas (estado febril, hipertireoidismo, hipovolemia, etc) Variações normais: - Primeira infância: 120 a 130 bpm - Segunda infância: 80 a 100 bpm - Adulto: 60 a 100 bpm

7 - Taquicardia (taquisfigma): valores acima do normal (100>) - Bradcardia (bradisfigma): valores abaixo do normal (6020 irpm - Bradipnéia: respiração lenta, menor > 14 irpm - Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical. - Apneia: parada respiratória(ausência de respiração) - Dispneia: dor ou dificuldade de respirar - Respiração ruidosa, estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a "cachoeira" - Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos acessórios - Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assobios - Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui, com período de apneia - Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apneia e expiração suspirante. Característica de acidose metabólica (diabética) e coma Cuidados de enfermagem ao paciente Taquipnéico e Dispnéico: Dispneia: acalmar o paciente, pedir para que ele inspira e expire lentamente de maneira a regular a respiração, disponibilizar um ambiente com entrada de ar, oferecer oxigenoterapia com máscara de O2, caminhar com o paciente pedindo para que ele respire lentamente fazendo os movimentos de inspiração e expiração de forma correta. Taquipneia: acalmar o paciente, pedir para que ele inspire e expire lentamente de maneira a regular a respiração, oferecer oxigenoterapia, administrar medicamento. 1.5 DOR Dor é considerada qualquer tipo de desconforto que afete o bem-estar da pessoa. Ela é classificada de acordo com o grau de intensidade por uma escala numérica de 0 a 10. Grau de intensidade-escala númerica: 0 a 10.

9 Nota zero: Dor ausente ou sem dor Nota três: Dor presente, havendo períodos em que é esquecida Nota seis: A dor não é esquecida, mas não impede exercer atividades da vida diária Nota oito: A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene Nota dez: A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo

Ou as vezes pode ser mensurada: aguda ou leve, constante ou intermitente, latejante ou estável. Às vezes, pode ser muito difícil descrever a dor. Pode-se sentir num só local ou sobre uma área extensa. Sua intensidade pode variar de leve a intolerável. Dor aguda X Dor crônica: A dor aguda começa de repente e tende a durar pouco tempo (por até 3 meses). A dor crônica persiste durante meses ou anos. Quando é intensa, a dor causa ansiedade, aumento das frequências cardíaca e respiratória, elevação da pressão arterial, sudorese e dilatação das pupilas. Em geral, a dor crônica não tem os mesmos efeitos, mas pode acarretar outros problemas, como depressão, alterações do sono, energia reduzida, apetite reduzido, perda de peso, libido reduzida e perda de interesse em atividades. Tipos de dor: Um ou mais componentes podem contribuir para a dor e como ela é percebida — seja ela aguda ou crônica. Estes componentes são - Nociceptivo: resulta da estimulação de receptores da dor. A maior parte das dores, particularmente as agudas, são dores nociceptivas. - Neuropático: resulta de lesão ou disfunção do cérebro ou da medula espinhal (sistema nervoso central) ou de nervos que estejam fora do cérebro ou da medula espinhal (sistema nervoso periférico). Fatores psicológicos também podem contribuir para a dor. Fatores psicológicos frequentemente afetam como as pessoas sentem a dor ou sua intensidade, mas esses fatores são raramente a única causa da dor.

10 Tipos de cefaleia: - Sinusite: atua nos seios paranasais facias. - Cefaleia tensional: atua na parte frontal da cabeça. - Cefaleia cervicocongênita: sente-se na região dos olhos e pescoço. - Enxaqueca: sente-se apenas em um lado da cabeça. - DTM: sente-se na região do maxilar. Cuidados de enfermagem: Devemos ser sempre ouvintes dos pacientes e prestar atenção em suas queixas. Para qualquer tipo de algia, devemos identificar o local, tipo de dor e frequência; observar palidez, sudorese, frequência respiratória, vômito; administrar medicação. - Náusea e vômito: lateralizar a cabeça do paciente para escoamento do vômito e evitar engasgamento e broncoaspiração, suspender ingestão VO, administrar anti-helméticos, anotar e comunicar. ___________________________________________________________________________

2. EDEMAS Edema é o inchaço causado pelo excesso(acúmulo) de líquidos nos tecidos do corpo. Apesar do edema poder afetar qualquer parte do corpo, ele é mais comumente notado nas mãos, braços, pés, tornozelos e pernas. Pode surgir devido a problemas circulatórios, celulite, alergias ou problemas sistêmicos, como uso de medicações, dietas ricas em sal, falta de atividade física, muito tempo na mesma posição, gravidez e doenças como insuficiência cardíaca, doença renal ou cirrose do fígado. Fatores de risco: gestantes; medicações para hipertensão principalmente vasodilatadores; uso de drogas anti-inflamatórias como esteroides, estrogênios e certos medicamentos para diabetes como tiazolidinedionas; doenças como hipertensão, insuficiência cardíaca e problemas nos rins; ter feito cirurgias, pois elas, as vezes, obstruem um gânglio linfático, o que leva ao inchaço; sedentarismo. Os medicamentos mais comuns no tratamento de edemas são: Diuréticos, Venotônicos, Medicamentos específicos para a causa do edema (insuficiência cardíaca, insuficiência renal, reumatismo, linfedema e anti-hipertensivos).

2.1 ANASARCA

11 Edema generalizado, ou seja, ele deixa de ser apenas em partes ou membros do corpo e passa a se apresentar por todo o corpo. Geralmente, está relacionada com fatores patológicos como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, problemas circulatórios graves, edema idiopático, etc. 2.2 ESCALA DE MEDIÇÃO Para a medição do edema existe um procedimento. Pressionar com o polegar a região pré-tibial e maleolar os membros inferiores por, pelo menos, cinco segundos. Caso apresente uma depressão, que se caracteriza pela formação de cacifo ( sinal de Godet), descreve-se como sinal de godet positivo. Apesar de não existir consenso e de ser uma avaliação subjetiva, a graduação do edema costuma ser feita em “cruzes”, sendo 1+ (2mm), 2+ (4mm), 3+ (6mm) e 4+ (8mm), conforme a profundidade do cacifo (depressão). Esta classificação auxilia nas reavaliações do paciente durante as visitas. 2.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Diminuir o consumo de sal pelo paciente, elevar os membros inferiores na altura do coração, estimular a ingestão de líquidos, massagens e drenagem linfática podem ser indicadas e realizadas por profissional capacitado para este tipo de procedimento, administrar diuréticos se for prescrito. _____________________________________________________________________________

3. Glicemia Capilar Glicemia: hemoglicoteste ou glicemia capilar. Normal: 70mg a 120 mg/dl Após refeição: igual ou maior que 140 mg/dl. _____________________________________________________________________________

4. SATURAÇÃO Variações normais: Normal: 95% a 100% Hipóxia: menor que 70%. 4.1 OXIMETRIA DE PULSO

4.2 GASOMETRIA ARTERIAL Exame que colhe amostra para verificar os níveis de O2/saturação no sangue arterial.

12 - Identifcação dos mecanismos homeostáticos que controlam o equilíbrio ácido-base - O distúrbio ácido-básico estão associados ao maior risco de disfunção de órgãos e óbitos em paciente de TI - Condições que alteram o Ph sanguíneo: doença respiratória, hiperventilação, DPOC, pneumonia grave, asma grave, etc. - Os distúrbios metabólicos podem ocorrer: cetoacidose diabética, IRC, choque, pancreatite, etc. Procedimento: - gasômetro - seringa 25x7, 30x7, 30x8, 13x4,5 - artéria radial - lavar a seringa com heparina por aspiração e administrar 1ml ou deixar na seringa para o sangue não coagular - doloroso e de baixo custo -complicações: dor local, sangramento e hematoma, trombose arterial etc - indicações: UTI, CTI, dispnéia, cianose, sudorese, DPOC, falhas na respiração. Valores normais da Gasometria: - 7,35 ACIDOSE + 7,45 ALCALOSE 4.3 ACIDOSE E ALCALOSE Acidose e Alcalose são estados normais resultantes do excesso de ácidos ou de bases no sangue. O Ph normal do sangue deve ser mantido dentro de uma faixa estreita → 7,35 --- 7,45 Acidose: - 7,35 (Excesso de ácido no sangue com Ph abaixo de 7,35) Alcalose: + 7,45 (Excesso de base no sangue com Ph acima de 7,45) 4.4 PaO2 Exprime a eficiência das trocas de oxigênio enre os alvéolos e os capilares pulmonares e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio. 4.5 PaCO2 A pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar. Seus valores oscilam entre 35 a 45 mmHg.

13 4.5.1 ACIDOSE RESPIRATÓRIA É a elevação da pressão parcial de CO2. Ela pode ser aguda ou crônica. Aguda: apresenta sintomas como cefaleia, confusão e tontura. Crônica: é assintomática. O tratamento é direcionado para a causa, a etimologia. Mas também podemos oferecer oxigenoterapia e ventilação mecânica. Se o Ph estiver menor que 7,35 o paciente está em Acidose Respiratória. E se o PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, ele está hiperventilando. 4.5.2 ALCALOSE RESPIRATÓRIA É a diminuição da pressão parcial de CO2, com ou sem redução compensatória do bicarbonato (HCO3). Ela pode ser aguda ou crônica. A aguda apresenta sintomas como tontura, confusão, parestesias, cãimbra e síncope. Já a crônica é assintomática. O tratamento é direcionado para a causa. Se o Ph estiver maior que 7,45 o paciente está em Alcalose Respiratória. Se a PaCO2 estiver maior que 45 mmHg, ele está hipoventilando. 4.6 CUIDADOS DE ENFERMAGEM - Hiperventilação: controle da ventilação fisiológica. Fazer exercícios respiratórios com o paciente e se houver a presença de um fisioterapeuta, ele poderá ajudá-lo. - Hipoventilação: elevar a cabeceira a 45 graus, ofertar oxigenoterapia e administração de bicarbonato. *O bicarbonato capta CO2 e elimina através da respiração. _________________________________________________________________________________________________________

5 EXAME FÍSICO GERAL E ANAMNESE ADMISSÃO A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físico) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação. Iniciar anotando Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da Unidade (opcional) ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

14 ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturalidade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e motivo do internamento. HISTÓRICO DE SAÚDE HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no domicílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias anteriores, internamentos anteriores, outras doenças associadas ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crônicas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas. EXAME FÍSICO: #céfalo-caudal com foco nas alterações. Descrever a presença de dispositivos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para identificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diagnósticos de enfermagem. PLANO DE CUIDADOS Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a progredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas.

Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade Prescrição de enfermagem 1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite; 2. Evitar barulho excessivo.

Registros diários, a partir da segunda avaliação Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade) ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/ diagnóstico médico. A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo SOAP.

15 S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e é um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado. S# Dados subjetivos Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de autorelato de sua situação atual. O# Dados objetivos Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alterações e nas queixas novas. A# Avaliação É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do paciente. P# Plano Terapêutico Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.

5. MONITORIZAÇÃO DE SINAIS VITAIS O objetivo é monitorar o ECG, a freqüência cardíaca, a pressão sangüínea não invasiva (pressões arteriais sistólica, diastólica e média), a saturação de oxigênio arterial funcional e a freqüência respiratória em todas as áreas hospitalares e instalações do tipo hospitalar. Pode ser usado durante o transporte entre hospitais e em ambientes móveis e terrestres, como ambulâncias. 5.1 Tipos de monitorização

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