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evidencias de los trabajos para la plataforma territorium...

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AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS

Pagina 1

Fecha y Hora: 25 Ene 2021 11:23

Número Autorización: Autorizado sin utilizar ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS

Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR Nit: 816001182

Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Dirección: AUDIFARMA S.A

Teléfono: 5874700

Departamento: (11) BOGOTA

Municipio: (001) Bogota

Código: 5659

DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Ciudadania

Documento: 1013635178

Nombre: JESSICA JADARY VIRGUEZ REYES

Fecha de Nacimiento: 20 Sep 1992

Dirección: CR 29D 22 35 SUR

Teléfono: 0

Departamento: (11) BOGOTA

Municipio: (001) Bogota

Teléfono Celular: 3138285709

Email: [email protected]

DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP)

Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo:

Fecha Vencimiento: 24 Feb 2021

Diagnóstico: L70.9

Nap Anterior: 01361-2102538914

Ubicación del Paciente: Consulta Externa

No. Solicitud: 01252021068925

Origen del servicio: Enfermedad General SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO

CANT

DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

634

1

(uno) MEDICAMENTOS - TRETINOINA (ACIDO RETINOICO) LOCION 0.05 %/60 ML 1 Aplicacion(es) cada 1 Día(s) por 10 Día(s), vía Topica(externa) -USO: EN LA NOCHE -

PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora

Valor: 3500

Semanas Cotizadas: 17 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Mauricio Monroy Camacho Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS CASTELLANA

Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 4854555

Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2 OBSERVACIONES ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

FORMULA MEDICA Fecha y Hora: 25 Ene 2021 11:23 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Ciudadania

Documento: 1013635178

Nombre: JESSICA JADARY VIRGUEZ REYES

Fecha de Nacimiento: 20 Sep 1992

Dirección: CR 29D 22 35 SUR

Teléfono: 0

Departamento: (11) BOGOTA

Municipio: (001) Bogota

Teléfono Celular: 3138285709

Email: [email protected]

INFORMACIÓN DE LA REMISION Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP)

Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación

Motivo:

Fecha Vencimiento: 24 Feb 2021

Diagnóstico: L70.9

Nap Anterior: 01361-2102538914

Ubicación del Paciente: Consulta Externa

Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS CODIGO

CANT

DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

634

1

(uno) MEDICAMENTOS - TRETINOINA (ACIDO RETINOICO) LOCION 0.05 %/60 ML 1 Aplicacion(es) cada 1 Día(s) por 10 Día(s), vía Topica(externa) -USO: EN LA NOCHE -

PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora

Valor: 3500 INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Mauricio Monroy Camacho

Especialidad: MEDICINA GENERAL

Cedula: 11436787

Registro Medico: 11436787 OBSERVACIONES

ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

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