Apparato digerente PDF

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RADIOLOGIA TRADIZIONALE 

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l'esame diretto ha importanza diversa nei diversi segmenti del tubo digerente.  Nell'esofago coincide con l'Rx torace e consente numerose osservazioni, come l'individuazione di corpi estranei radiopachi, di megaesofago e di ernie iatali (presenza di radiotrasparenza, dovuta ad aria, in sede sopradiaframmatica).  L'esame diretto dell'addome viene invece usato essenzialmente nel sospetto di ileo. Gli esami contrastografici tradizionali sono suddivisi in:  esami 'a singolo contrasto', nei quali viene somministrato solo solfato di bario per ottenere un 'calco' del lume  esami 'a doppio contrasto', nei quali al bario si associa un mezzo di contrasto radiotrasparente (aria o metilcellulosa) per fare in modo che il bario venga 'spalmato' sulle pareti del tubo permettendone una valutazione migliore.  Lo studio di esofago, stomaco e duodeno si realizza tramite l'assunzione di solfato di bario per os, seguita dall'introduzione di gas, prodotto dall'assunzione di polveri effervescenti per os.  Nel clisma del tenue a doppio contrasto che prevede l'introduzione di una soluzione di metilcellulosa dopo il solfato di bario, ottenendo così la stratificazione del bario (radiopaco) sulla mucosa, con anse riempite di metilcellulosa (radiotrasparente).  Vi è poi il clisma del colon a doppio contrasto simile al precedente, tranne per il fatto che come mdc radiotrasparente non si usa la metilcellulosa, ma aria, introdotta dopo il bario. Questi esami consentono di individuare alterazioni di canalizzazione nonchè alterazioni parietali che si esprimono come deformazioni del normale profilo della mucosa. Per quanto concerne queste ultime, si distingue tra immagini di 'plus', ovvero c'è una raccolta di mdc extraparietale osservabile in caso di ulcera peptica o diverticoli, e immagini di 'minus', ovvero c'è un difetto di riempimento di origine parietale generalmente riferibile a neoformazione aggettante nel lume.

TC Il principale vantaggio della TC rispetto alle metodiche tradizionali e all'endoscopia, è la possibilità di uno studio diretto delle pareti intestinali e del tessuto adiposo periviscerale; Requisito per un ottimale studio TC, come per le metodiche tradizionali, è un'adeguata preparazione che mira ad escludere la presenza nel lume intestinale di materiale alimentare e fecale. E' necessario poi che vi sia un'adeguata distensione del lume, la quale si ottiene usando in modo oculato i mdc, infatti per ottenerla è possibile usare mdc radiotrasparenti (come l'aria, con cui si può riempire il colon mediante insufflazione rettale), ipodensi (come l'acqua, assunta per os per distendere stomaco e duodeno, o per via rettale nello studio del colon) o iperdensi (mdc organoiodati idrosolubili utilizzabili per lo studio di qualsiasi segmento, ad esempio per lo studio del tenue può essere assunto per os e si parla di 'entero-TC' o tramite sondino nasogastrico e si parla di 'TC enteroclisi'). Il sospetto clinico guida la scelta del mdc: uno ipodenso consente di visualizzare meglio l'aspetto interno dell'ansa, mentre uno iperdenso è preferibile per evidenziare stenosi o fistole, ma anche per le stadiazioni oncologiche. Negli ultimi anni, la diffusione delle apparecchiature multidetettore ha permesso di introdurre la colonscopia virtuale, una tecnica che consente di ottenere immagini 3D della superficie mucosa, come nella colonscopia tradizionale, con il vantaggio di non essere invasiva. L'esame viene eseguito previa preprazione intestinale e successiva distensione gassosa del colon tramite sondino rettale, quindi poi il pz viene sottoposto a esame TC spirale.

RM L'utilizzo della RM nello studio del digerente è ancora più recente rispetto alla TC e riguarda essenzialmente tenue e colon. Per il tenue si parla di entero-RM o RM-enteroclisi che prevede, così come la TC, la somministrazione del mdc intestinale per os o per enteroclisi. Per il colon invece si parla di colo-RM la cui principale indicazione è la valutazione di pz con esame endoscopico incompleto, ma anche è utile nello studio delle MICI.

ECOGRAFIA

Mediante l'utilizzo di sonde ad alta frequenza (dai 7,5 Mhz in su) permette di valutare la parete intestinale e di differenziarne gli strati; L'ecografia permette di individuare masse tumorali, di fare diagnosi differenziale tra Crohn e RCU e di valutare i pz con diverticolite. Inoltre è possibile eseguire anche l'ecografia transrettale, utile per valutare danni sfinteriali ed il K del retto, anche per la ricerca di linfonodi metastatici locoregionali;

Carcinoma esofageo Se ne riconoscono due principali istotipi:  Ca squamoso  Adenocarcinoma, generalmente insorge a livello del terzo inferiore del viscere, nel contesto di un esofago di Barret, metaplasia intestinale che complica un RGE. Iter diagnostico 1. Indagine d’elezione, nel sospetto di un carcinoma dell’esofago: esofagoscopia Si tratta di un esame sensibile e specifico, che consente di effettuare prelievi bioptici per la conferma istologica. 2. Un’esofagografia a doppio contrasto resta comunque indicata per determinare:  Estensione longitudinale della neoplasia  Calibro del lume nel tratto stenotico  Presenza di tragitti fistolosi, che controindicano l’intervento chirurgico Per la stadiazione ci si avvale di: 3. Ecoendoscopia Consente di stabilire:  Grado di infiltrazione neoplastica della parete esofagea, identificando forme limitate a mucosa e sottomucosa  Linfoadenomegalie periesofagee di presumibile natura metastatica  Permette, inoltre, di guidare un agoaspirato transparietale dei linfonodi periesofagei, con l’intento di valutarne l’interessamento metastatico, sulla base di un esame citologico. 4. TC del torace e dell’addome con mdc Pur non consentendo di stabilire l’entità dell’infiltrazione neoplastica delle pareti esofagee, permette di individuare:  Invasione tracheobronchiale, aortica e pericardica  Coinvolgimento della pleura mediastinica  Metastasi a carico di linfonodi mediastinici e sottodiaframmatici, ritenuti metastatici se il loro diametro trasverso supera i 10 mm (criterio dimensionale). 5. RM È più accurata della TC nel documentare l’eventuale infiltrazione neoplastica di pericardio, cuore e grossi vasi mediastinici 6. PET‐FDG o, meglio, PET‐TC È indicata in pz ritenuti operabili per escludere, grazie all’elevato VPN, l’eventuale presenza di metastasi occulte che controindicherebbero l’intervento.

Acalasia Disordine motorio dell’esofago caratterizzato da:  Incompleto rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore in seguito a deglutizione  Attività peristaltica assente o incoordinata La diagnosi di acalasia, fin dalle sue prime due fasi, è piuttosto possibile solo mediante una videofluoromanometria esofagea, somministrando boli di 5 ml di un mdc baritato cremoso al pz.

Ernie iatali Sono ernie diaframmatiche la cui porta è costituita dallo iato esofageo del diaframma.

Indagine strumentale d’elezione per la diagnosi: Esofagografia a doppio contrasto Tale indagine evidenzia, soprattutto a pz in decubito prono, con addome compresso da un cuscino, ed in inspirazione profonda:

Diverticoli esofagei Per la diagnosi ci si può avvale di un’esofagografia a contrasto singolo o doppio.

Carcinoma gastrico È il tumore maligno dello stomaco più frequente. Si tratta di un adenocarcinoma. DIAGNOSI 1. L’indagine strumentale d’elezione per la diagnosi è costituita da un’ EGDS con biopsie che garantiscono: conferma diagnostica, definizione del tipo istologico e valutazione del grado di differenziazione dellaneoplasia. L’EGDS, tuttavia, è incapace di identificare lesioni sottomucose che non alterino la superficie della mucosa 2. Un esame radiografico a doppio contrasto delle prime vie digestive viene generalmente eseguito in pz anziani, in quelli che rifiutano l’EGDS e nel sospetto di un carcinoma gastrico scirroso. Tale indagine può fornire reperti suggestivi di carcinoma gastrico, sia in fase precoce (early gastric cancer, tumore confinato alla mucosa o alla sottomucosa) sia in fase avanzata (advanced gastric cancer). Il reperto varia in base all’aspetto macroscopico della neoplasia  La forma vegetante appare come una massa che sporge nel lume gastrico, con superficie e margini irregolari.  La forma ulcerata si caratterizza per:  cratere ulceroso irregolare  brusca interruzione, in prossimità del cratere, delle pliche mucose (pliche mozzate), che presentano un aspetto nodulare  proiezione della nicchia all’interno del lume gastrico, nel contesto di una massa parietale, quando vista di profilo. STADIAZIONE 3. Ecoendoscopia . È la metodica di scelta per la determinazione pre ‐operatoria del parametro T (estensione loco‐regionale della neoplasia). 4. TC total body con mdc. Permette di:  Stabilire l’estensione del tumore alla sierosa (T3) ed alle strutture adiacenti (T4)  Individuare metastasi linfonodali, ritenendo metastatici quei linfonodi il cui diametro trasverso supera i 10 mm (criterio dimensionale)  Riconoscere metastasi a distanza epatiche, peritoneali, ovariche (tumore di Krukenberg) e polmonari 1. PET‐FDG. È indicata in pz senza apparente diffusione metastatica della neoplasia alle metodiche morfo‐strutturali. La metodica è infatti dotata di un elevato VPN che consente di escludere, nei pz con negatività della PET, la presenza di metastasi occulte linfonodali ed a distanza. La diffusione metastatica può avvenire lungo i legamenti gastrici  Il legamento gastrofrenico, che unisce la grande curvatura al diaframma.  Il legamento epatogastroduodenale o piccolo omento, che dalla piccola curvatura e dal tratto iniziale del duodeno si porta la fegato.  Il grande omento, che deriva dal mesogastrio dorsale.  Il legamento gastrosplenio, che unisce a sinistra la grande curvatura all’ilo della milza.  Il legamento gastropancreatico, che dal fondo cieco si porta al duodeno, al pancreas e al fegato.

Morbo di Crohn Per porre una prima diagnosi di MC ci si può avvalere di: A. Radiologia tradizionale, un’enteroclisi a doppio contrasto.

Prevede l’introduzione, mediante sondino naso‐digiunale, di 200 ml di solfato di bario (I contrasto radiopaco) e, successivamente, di metil‐cellulosa (II contrasto radiotrasparente). Il mdc radiotrasparente fa progredire il solfato di bario ‐ che, nella sua progressione, vernicia la mucosa del tenue ‐ ed al contempo distende il lume, rendendolo radiotrasparente. Ciò permette di individuare, per trasparenza, reperti situati anche in anse sovrapposte e non dissociabili. Dato che nel MC le lesioni sono asincrone, l’indagine consente di apprezzare, contemporaneamente, lesioni in diverso stadio evolutivo: 1) Iperplasia follicolare simil‐polipoide, un plus nel lume. 2) Ulcere aftoidi che conseguono all’erosione superficiale dei follicoli linfatici ingranditi e che si presentano come piccole nicchie di mdc, circondate da un alone radiotrasparente (edema periulceroso). 3) Ulcere p.d. (estese, cioè, oltre la tonaca mucosa), confluenti e con aspetto serpiginoso, la cui intersezione delimita isole di mucosa apparentemente indenne, ma sollevata per l’edema, producendo l’immagine di un acciottolato romano. Le lesioni, inoltre, appaiono tipicamente discontinue e, cioè, intervallate da tratti di mucosa indenne. B. Ecografia, facendo ingerire al pz circa 500 ml di fluidi anecogeni capaci di progredire lungo il tenue senza essere riassorbiti (un esempio è costituito da una soluzione salina isotonica di polietilenglicole, PEG). A carico delle anse colpite, può dimostrare:  Ispessimento parietale  Ipervascolarizzazzione che segue alla flogosi  Allontanamento dell’ultima ansa in seguito all’ipertrofia del grassoviscerale. C. Enteroclisi‐TC multistrato (MSTC‐E) Nel paziente digiuno, dopo preparazione intestinale con lassativi iso‐osmolari (PEG) e premedicazione con metoclopramide, si procede ad un’intubazione digiunale per via nasale. Attraverso il sondino naso‐digiunale, viene somministrata una soluzione di metil‐cellulosa allo 0,5% (2 o più L in circa 20 min), il cui scopo è quello di distendere le anse intestinali. Si iniettano, quindi, per via endovenosa, a bolo, 100 mL di un mdc iodato idrosolubile, in modo da indurre un adeguato c.e. della parete intestinale. Viene infine effettuata una scansione volumetrica dell’intero addome. La sensibilità dell’ enteroclisi‐TC multistrato varia in relazione allo stadio della malattia:  In stadio iniziale, è bassa, perché incapace di evidenziare le ulcere aftoidi  In stadio avanzato, è alta perché, consentendo lo studio dell’ambiente addominale circostante ai segmenti intestinali colpiti, rende possibile il riconoscimento di eventuali tragitti fistolosi e raccolte ascessuali. Il segno dell’anello dell’acqua, apprezzabile in sezioni coronali, consiste nel fatto che lo strato di mucosa è circondato da un cercine meno denso, con densità simile a quella dell’acqua, espressione di edema sottomucoso. La sua presenza è indicativa di malattia in fase attiva. Il segno dell’anello del grasso apprezzabile in sezioni coronali, consiste nel fatto che lo strato di mucosa è circondato da un cercine la densità è simile a quella dell’adipe, espressione di involuzione fibrotica. La sua presenza, pertanto, è indicativa di malattia in fase quiescente. D. Enteroclisi‐RM Il mancato impiego di radiazioni ionizzanti la fa preferire, in soggetti giovani. Richiede l’uso simultaneo di:  Mdc endoluminale, introdotto previa intubazione digiunale, bifasico (capace, cioè, di emettere un alto segnale nelle sequenze T2‐pesate ed un basso segnale in quelle T1‐pesate), il cui scopo è quello di distendere le anse intestinali.  Mdc positivo (chelato del Gd), iniettato per via e.v., il cui compito è quello di fornire c.e. alla parete intestinale ed a reperti patologici

Rettocolite ulcerosa

È una MICI che interessa esclusivamente il crasso. La complicanza più temibile è il megacolon tossico: distensione acuta del colon, accompagnata da segni di tossicità sistemica, quali febbre, disidratazione, squilibri elettrolitici. A. La diagnosi può posta semplicemente effettuando rettosigmoidoscopia con prelievi bioptici B. Tali indagini endoscopiche hanno limitato l’impiego del clisma del colon a doppio contrasto. (Attraverso la sonda, si somministra una sospensione baritata. Il quantitativo necessario di sospensione baritata è di circa 700 mL. Successivamente, si somministrano endovena 20 mg di butilscopolamina, con la finalità di ridurre il tono e la motilità del crasso. S’ insuffla, infine, aria nel colon sotto controllo radioscopico con lo scopo di distendere il lume colico, che viene reso radiotrasparente, lasciando la sola superficie mucosa verniciata da un sottile strato di mdc radiopaco.) Nel sospetto di una RCU, il clisma del colon a doppio contrasto deve essere sempre preceduto da una radiografia diretta dell’addome per escludere la presenza di un megacolon tossico, che controindicherebbe l’indagine. La presenza di un megacolon tossico va ipotizzata qualora il diametro del colon trasverso superi i 7 cm.

Carcinoma del colon-retto (CRC) Il CRC costituisce, nei paesi Occidentali, la II causa di morte per cancro, all’interno del sesso maschile e la III, all’interno di quello femminile. Ha un picco di incidenza dopo i 50 anni, mostrando predilezione per il colon distale ed il retto. La diagnosi di CRC può esser posta nell’ambito di programmi di screening ( pz sopra i 50 anni o con familiarità, annualemnte esplorazione rettale con SOF, ogni 3-5 anni clisma DC o pancolonscopia) oppure in seguito ad una pancolonscopia con prelievi bioptici effettuata in pz sintomatici. Nel caso di colonscopie ottiche incomplete, per cancri stenosanti, è indicato l’impiego di un clisma del colon a doppio contrasto o, meglio, di una colonscopia virtuale, con l’intento di identificare eventuali neoplasie sincrone. La colonscopia virtuale o colografia‐TC consiste in una TC spirale o MS, condotta previa preparazione intestinale e distensione gassosa del lume, i cui dati vengono elaborati mediante algoritmi per la resa prospettica di volume. STADIAZIONE Per la stadiazione dei carcinomi localizzati al colon, ci si avvale di: ‐ TC MS dell’addome con mdc, meglio se eseguita come clisma ‐TC ‐ TC del torace, per la ricerca di metastasi polmonari Per la stadiazione dei carcinomi localizzati al retto, ci si avvale, invece, di: ‐ US transrettale, che consente di distinguere le diverse tonache della parete del retto e di stabilire l’estensione della neoplasia nel loro contesto. ‐ RM pelvica con bobina endorettale, che permette di identificare la posizione del tumore rispetto alla riflessione peritoneale, al fine di stabilire se il carcinoma interessi il retto intraperitoneale (III superiore del viscere) o quello extraperitoneale (III medio ed inferiore). - TC con mdc dell’addome, per la ricerca di metastasi epatiche. ‐ TC con mdc del torace, per la ricerca di metastasi polmonari. PET‐FDG Viene impiegata a scopo stadiativo solo nei pz con lesioni metastatiche potenzialmente operabili, per escludere, in virtù dell’elevato VPN, la presenza di ulteriori metastasi occulte che controindicherebbero l’intervento...