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APPARATO VASCOLARE 7 ESAME FISICO DEL SISTEMA VENOSO210 ANATOMIA FISIOLOGIA LE VENE VARICOSE ANAMNESI ISPEZIONE LA PALPAZIONE PROVA DI TRENDELENBURG TROMBOSI VENOSA PROFONDA ANAMNESI ISPEZIONE PALPAZIONE 210 211 213 213 215 217 218 219 221 7 ESAME FISICO DEL SISTEMA ARTERIOSO 223 INSUFFICIENZA ARTER...

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APPARATO VASCOLARE

7.1 ESAME FISICO DEL SISTEMA VENOSO210 ANATOMIA FISIOLOGIA LE VENE VARICOSE ANAMNESI ISPEZIONE LA PALPAZIONE PROVA DI TRENDELENBURG TROMBOSI VENOSA PROFONDA ANAMNESI ISPEZIONE PALPAZIONE

210 211 213 213 215 217 218 219 221 222 222

7.2 ESAME FISICO DEL SISTEMA ARTERIOSO 223 INSUFFICIENZA ARTERIOSA PALPAZIONE DEI POLSI PERIFERICI

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7.1 ESAME FISICO DEL SISTEMA VENOSO ANATOMIA Il sistema venoso si distingue dal punto di vista anatomico in vene profonde e vene superficiali dell'arto inferiore. In particolare, vediamo l'arto inferiore perché è questo che guida tutta la sintomatologia e la problematica del sistema venoso. Sì, ci sono anche le vene del braccio, quando c'è un catetere in ospedale si vedono le flebiti, infezioni degli arti inferiori ma sono di solito legate ai trattamenti, sono quindi poco frequenti in assoluto; ci possono anche essere flebiti in relazione a punture di insetti ma sono comunque poco frequenti. Il problema clinico importante che riguarda il sistema venoso interessa gli arti inferiori. Non dobbiamo mai fare confusione tra vene superficiali e vene profonde: sono infatti responsabili di due quadri clinici completamente diversi che hanno tutta una serie di segni completamente distinti e sono collegate dalle vene comunicanti. In particolare, nel sistema delle vene superficiali (=tra corpo muscolare e cute) si individuano:

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La grande safena (“safenona”cit.): drena tutto il sangue venoso dell’arto inferiore, principalmente a livello mediale, per poi gettarsi nella femorale formando porzione cross femorale, punto d’incontro tra la grande safena e la vena femorale, appunto, costituendo un punto di “incrocio” tra circolo superficiale e circolo profondo. La piccola safena: ha una posizione posteriore e drena esclusivamente il sangue della gamba e, invece di gettarsi nella vena femorale (in posizione centrale) si inoscula nella vena poplitea, che corre posteriormente, nel cavo popliteo.

THM: Grande safena per tutto l'arto, la piccola solo per la gamba Vene del circolo profondo (raccolte tra corpi muscolari): 

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Gamba. o Vena femorale: è la principale, riceve dalla grande safena il sangue refluo dalla porzione mediale della gamba. Anche altre vene che però non appartengono all’arto inferiore scaricano sempre nella femorale. Sopra il canale inguinale diventa iliaca esterna, che si collega all'iliaca interna, poi all’iliaca comune e infine alla cava inferiore. Ginocchio. o La poplitea: inizia a livello del poplite del ginocchio, dove la femorale prende il nome di poplitea o La tibiale o La peronea Piede. o Arco venoso dorsale, o Arco venoso plantare o Vene digitali: hanno il compito di drenare il sangue profondamente e superficialmente del piede, si vedrà in seguito che il piede ha un'anatomia venosa un po' particolare.

La circolazione di destra è la circolazione venosa: tutte le volte che noi pensiamo a una patologia a carico del sistema venoso, per esempio alla stasi venosa, che è un elemento clinico importante, dobbiamo pensare all'effetto di ristagno di sangue della circolazione generale. In questi casi tutto il sangue che ristagna perifericamente fa diminuire il ritorno venoso, cioè del sangue che deve rientrare al ventricolo destro del cuore e che poi deve circolare nel polmone per l'ossigenazione: il distretto periferico è estremamente collegato alla questione della circolazione e del ritorno venoso sia per le questioni di sintomatologia sia per i meccanismi fisiopatologici.

Le venule Le pareti di tutte le venule periferiche sono dotate di pori (sono fenestrate) che consentono uno scambio continuo di liquidi con il tessuto interstiziale intracellulare; grazie a questi e insieme alla diffusione diretta, tramite vescicole e canali intracellulari la diffusione dei componenti del sangue è molto facilitata. Quindi le venule sono elemento fondamentale di quell'equilibrio idroelettrico, in particolare idrico, che riguarda i tessuti periferici, in particolare i piedi e le gambe. È attraverso le venule che tutto il liquido che si accumula nell'interstizio viene drenato nel polo venoso e poi portato sotto forma di ritorno venoso al cuore.

Le vene 210

Proprio per garantire che non vi sia ristagno in periferia e che ci sia un adeguato ritorno venoso al cuore, le vene sono fornite di valvole1 essenziali per contrastare l’effetto della forza di gravita. Queste valvole sono piatte, formate dallo stesso tipo di tessuto della parete venosa perché sono estroflessioni (o introflessioni, dipende dal punto di vista ) della tonaca intima parete venosa. Sono abbastanza numerose soprattutto nelle vene profonde dell’arto inferiore (la tibiale e la femorale ne sono ricche): si trovano in quantità maggiore lì dove il flusso di sangue è opposto alla forza di gravità, proprio perché il loro compito è quello di mantenere la colonna di sangue disposta verso l’alto, affinché il sangue non possa refluire, con conseguente ristagno venoso in periferia. Hanno quindi grande rilevanza nella clinica.

FISIOLOGIA La circolazione venosa dell’arto inferiore è dipendente da questi principali meccanismi: 1. La pompa muscolare del polpaccio(“cuore periferico”) Questo è sicuramente il meccanismo principale: quando il paziente è in condizioni di riposo il muscolo è rilasciato, ma, nel momento in cui il paziente comincia a camminare i due gastrocnemi si contraggono e spingono la parete venosa. In questo modo i due ventri imprimono un impulso verso l’altro al flusso venoso, aumentando il ritorno venoso verso il cuore: è per questo che è fondamentale camminare se non si vogliono avere problemi di circolazione venosa. Almeno mezz’ora al giorno di camminata veloce è un’ottima soluzione sia per la prevenzione sia per il trattamento dei problemi di insufficienza venosa - “inoltre questa è una passeggiata validissima sia per il ritorno venoso periferico sia per la pompa cardiaca perché il cuore dà quello che riceve quindi se noi camminiamo e aumentiamo il ritorno venoso, l’esercizio cardiaco aiuta il cuore a funzionare e a fare la sua attività di pompa. Quindi camminare è assolutamente essenziale.”

2. La suola plantare Lejars Si trova nel piede. Camminando si sollecitano le venule della suola plantare di Lejars e queste scaricano sangue sul circolo venoso profondo. “Tant'è vero che esistono scuole di fisioterapisti olandesi in cui tendono ad insegnare alla popolazione a camminare in un certo modo, facendo la rotazione del passo su tutto il piede, non semplicemente appoggiando prima il tallone e poi la parte restante del piede: insegnano a fare un passo in cui tutto il piede esercita una pressione sul suolo. Se voi provate a fare questo passo sentite che i muscoli gastrocnemi del polpaccio sono molto esercitati da questo passo, molto più che dal passo semplice. È molto utile per fare pressione anche con la parte anteriore, in modo da mettere in moto i muscoli della gamba e quindi la circolazione venosa profonda di tutto l’arto inferiore, oltre che quella del piede.”  Questo è lo schema che bisogna avere in mente quando si parla della circolazione venosa periferica più di tutto: quando la pianta del piede imprime pressione i muscoli della gamba si contraggono e spingono il sangue verso l'alto. 3. Pressione negativa intra-pleurica e la fisiologia respiratoria Garantisce una pressione tendente al ritorno venoso soprattutto in inspirazione. 1 Queste valvole hanno le stesse caratteristiche delle valvole semilunari presenti nel cuore. 211

4. Vicinanza dell’arteria che corre vicino alle vene. Questo, in realtà, è un elemento ridotto per importanza: l’arteria decorre vicino alla vena per cui il tono arterioso mantiene il tono della parete venosa. Tornando alla semeiotica… Dal punto di vista della semeiotica e della metodologica del sistema venoso periferico voi dovrete avere in mente due grandi quadri clinici: la patologia e quindi la semeiotica collegata all’insufficienza venosa del circolo superficiale (piccola e grande safena) che si estrinseca attraverso le vene varicose, le varici, e la patologia e la semeiotica collegata alla circolazione profonda, che si manifesta con la trombosi venosa profonda (TVP – Nell’immagine sottostante a dx: trombosi venosa profonda con un elemento infiammatorio associato, si vede perché arrossata; c'è un elemento di tromboflebite, quindi non solo c'è una trombosi all'interno delle vene profonde ma c'è anche un'infiammazione associata). Esiste tutta una serie di segni e valutazioni che hanno a che vedere con la circolazione superficiale, noi ci concentreremo sulla loro descrizione e su come si fa la diagnosi: al punto di vista concettuale, ogni qualvolta voi vedete un paziente e avete valutato la circolazione venosa dovete avere in mente questi due capitoli.  

Varici: insufficienza del circolo superficiale TVP: la vera grande patologia a carico delle vene profonde dell'arto inferiore

LE VENE VARICOSE Come detto precedentemente, alcune vene contengono speciali valvole in grado di impedire il reflusso di sangue, nella vena normale la valvola funziona correttamente e il sangue fluisce senza problemi; in una vena varicosa la valvola è deformata e il sangue è bloccato, c’è ristagno, la vena diventa ectasica, dilatata, tortuosa, a spirale e con una certa durezza. Si definisce vena varicosa una vena ectasica e tortuosa, dilatata. Può dare origine a processi flogistici (flebiti) caratterizzati da tumor, rubor, calor e functio lesae. (stripping della safena =il chirurgo lega la vena utilizzando un catetere e poi la “sfila” dalla gamba ,rivestendo poi la stessa con fasciature contenitive per evitare sanguinamenti e far confluire il sangue a livello profondo)

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Naturalmente oltre alla definizione dovete essere concentrati sulla sede delle vene varicose: se spogliate la paziente ( o il pz) e vedete delle varici a carico del tratto posteriore della gamba queste sono di spettanza della piccola safena, mentre, quelle in una posizione più mediale e lungo tutto l'arto, sono vene della grande safena. Si distinguono molto bene.

ANAMNESI Quando si ha a che vedere con il problema delle vene varicose l'anamnesi deve essere specifica, “è inutile chiedere tutto al paziente, anche se voi dovrete farlo per l’esame, dal punto di vista della pratica clinica l'anamnesi e l'esame obiettivo vanno fatti in relazione ai rilievi che sono individuati per cui se trovate un rilievo di varici a livello della piccola safena avete il titolo di chiedere determinate cose al paziente”. Bisogna indagare: 1. Familiarità: esiste una certa familiarità, non sono ereditarie ma sono più frequenti in certe famiglie. Questo ha a che vedere con l'aspetto costitutivo della parete venosa di ogni singola famiglia, o dei fattori circolanti, ma anche della capacità di tenuta delle valvole, caratteristiche personali per cui certamente la famigliarità può influire. 2. Sesso: più frequenti nelle donne, in rapporto con gli ormoni sessuali, che sono tra l’altro importanti nello sviluppo degli endoteli cellulari. È anche vero che dipendono anche dal mestiere, per esempio la posizione eretta risulta essere una posizione predisponente alla stasi venosa. A detta di Pasqual le donne fanno più spesso lavori che richiedono la posizione eretta. 3. Patologia arteriosa: poco importante, ma va comunque considerata. 4. Pregresse patologie infettive(sistemiche) 5. Fratture: tutte le condizioni di frattura che alterano l'anatomia della gamba e dell'arto inferiore sono in grado di condizionare un certo grado di ristagno venoso ma solitamente il problema si manifesta maggiormente a carico delle vene profonde piuttosto che delle vene superficiali. 6. Numero di gravidanze: più gravidanze una donna ha avuto, più ha avuto nell'arco della sua vita fertile un tempo in cui vi è stata una forte tendenza alla stasi venosa per la compressione da parte del feto e della placenta sulle vene, in particolare sulla cava inferiore. Quindi certamente il numero di gravidanze condiziona un rischio aumentato. 7. Sforzi muscolari intensi: più per le vene profonde. 8. Attività lavorativa: ci sono condizioni professionali che portano le persone a stare in piedi lungo tutta la giornata e queste sono persone che sono a rischio di sviluppare le patologie legate all'insufficienza venosa periferica. “Adesso vengono consigliati a tutti quelli zoccoletti che avete visto nelle cliniche, che sono indicati anche per il chirurgo, che è portato a stare in piedi molte ore; ciò costituisce quindi sicuramente un fattore di rischio per l'insorgere di casi di insufficienza venosa periferica, sia per donne che per uomini.” Interesserà a tutti sapere che il nostro caro Pasqual al momento non soffre di vene varicose. La soluzione è portare zoccoli con plantari particolari che aiutano a scaricare in maniera adeguata il circolo nervoso periferico ed evitare di avere problemi di insufficienza venosa. La stasi venosa può anche esserci ma basta un minimo di esercizio, uno ci cammina sopra, e il problema si risolve. Quindi l'attività professionale è importante in questa patologia. 213

I problemi di natura venosa insorgono principalmente in distretti ben percepibili:    

Punti declivi degli arti inferiori Sedi di flogosi, quindi flebiti da cateteri o siringhe Sedi di traumi iatrogeni: si riscontrano in pazienti ricoverati sottoposti a nutrizione parenterale Sedi di circolazione accessoria: si citano le fistole di CiminoBrescia, nei pazienti dializzati. Si ha una comunicazione diretta tra arteria e vena: la vena allora attua un percorso di adattamento rispetto all’arteria (si parla di arterializzazione della vena).

SEGNI E SINTOMI Come ci si accorge se è presente un'insufficienza del circolo venoso periferico?     

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Senso di peso agli arti inferiori Tensione dolorosa agli arti inferiori Dolenzia a carico degli arti inferiori Stanchezza muscolare: tendenza a non avere un'attività muscolare pronta a fare certi sforzi muscolari, come giocare a calcio, tennis, ecc. Rigonfiamento declive degli arti, l' edema vero e proprio: si gonfiano gli arti, in particolare i piedi e le gambe. È una cosa che si vede molto frequentemente, soprattutto la sera tardi, prima di andare a letto, principalmente nel paziente anziano: solitamente basta dormire una notte con l'arto scaricato, quindi più elevato rispetto al tronco e al torace, per favorire il reflusso del sangue statico; il paziente si alza senza edema e senza gonfiore grazie alla nuova distribuzione dei fluidi. Variazione del colorito cutaneo: noi stiamo parlando di sangue venoso, che in condizioni di insufficienza venosa periferica tende a ristagnare in periferia e quindi i tessuti possono infarcirsi di sangue venoso e quindi emoglobina e derivati dell’emoglobina per cui acquisiscono il classico colore cianotico. Comparsa di reticoli venosi e zone eczematose Possono dare anche prurito Se l'insufficienza venosa è importante, si possono sviluppare ulcere venose, flebopatiche: queste sono diverse dalle ulcere arteriose e sono il risultato dell'incapacità da parte dei tessuti periferici di scaricare il sangue venoso per cui, creandosi una condizione di ristagno venoso, le cellule che sono contenute nei tessuti soffrono, vanno in necrosi. Alla lunga, se vengono perse la componente epiteliale, quella cutanea, quella muscolare e quella del sottocutaneo, tutto il tessuto va in necrosi. La febbre: solo quando avviene una condizione di flebite.

ISPEZIONE Durante l’ispezione il paziente è in posizione eretta, le varici sono evidenti e palpabili. In questa immagine vediamo le classiche varici a carico della grande safena che percorrono tutta la regione dell’arto inferiore. Le varici della piccola safena compaiono posteriormente. RILIEVI 214

Vene varicose Edema

Colorito cutaneo In particolare, il colore alterato della gamba è legato a insufficienza venosa quando è bluastro (prima immagine), quindi ha colorazione di tipo cianotico. Quando compare un colore rossastro, bisogna sempre pensare a una flebite (seconda immagine), quindi infiammazione oppure, ancora più frequente, a una linfangite (terza immagine). Ricorda: la colorazione rossastra della regione cutanea è spesso il segno di comparsa di una linfangite, situazione infiammatoria legata ai vasi linfatici, i quali sono comunque vasi di distribuzione del sangue ma in quantità molto meno importante rispetto alle vene sistemiche. Oppure si può avere una flebite con arrossamento e discromie lungo tutto il percorso della vena superficiale (quarta immagine), in questo caso si parla di infiammazione della vena.

Eczema varicoso L’eczema varicoso è caratterizzato da stasi venosa, distrofia dei tessuti, elementi di necrosi e difetti della cheratosi. Lo strato corneo della cute è uno dei primi elementi che viene a farsi alterare quando c'è uno stato di stasi venosa: in questi casi tende ad aumentare (si parla di cheratosi2) e questo si associa a elementi clinici quali prurito, cute distrofica e denutrita. Si ha un tipico arrossamento cutaneo, con vescicole contenenti un liquido chiaro che compaiono al di sotto dello strato esterno dell’epidermide; questo liquido proviene da stravasi sierosi o ematici dei vasi sottocutanei che non riescono a inserirsi nel circolo venoso, si ferma nei tessuti e si presenta inizialmente sotto forma di bolle. Queste vescicole possono rompersi, si ha la fase di essudazione, alla quale segue la fase di desquamazione (da alcuni definita fase di riparazione), durante la quale inizia la ricostruzione dell’epitelio. È in questa fase che si ha iperemia e il paziente sente prurito. L’eczema è una lesione caratteristica di un’insufficienza venosa, va quindi cercato e descritto come “eczema legato a difetto di circolazione venosa periferica.” Molto spesso l’eczema varicoso anticipa la comparsa di ulcere venose, soprattutto in zona malleolare. Questo avviene perché la zona del malleolo ha un rapporto drenaggio venoso/spessore cutaneo minore rispetto a tutti gli altri distretti della gamba: ci sono meno venule che sono in grado di

2 La cheratosi è l'alterazione dell'epidermide, che, per via dell'inspessimento del tessuto, raggiunge un livello sopraelevato rispetto alla cute circostante, dal colorito bruno-grigiastro, dall'aspetto verrucoso. (Wiki)

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drenare il sangue rispetto agli altri tessuti per cui in questa sede si tende a manifestare più velocemente la stasi venosa. Quindi, quando voi avete il sospetto che si tratti di insufficienza venosa e vedete le prime varici, bisogna sempre andare a vedere la zona malleolare!!

Alterazioni trofiche cutanee Se questa circolazione diventa francamente insofferente i segni di sofferenza dei tessuti sono evidentissimi: non si ha più una sola reazione eczematosa, non si ha semplicemente una discolorazione dei tessuti e la presenza di varici, ma si possono avere vere e proprie alterazioni trofiche: si vede la cute tesa, sottile, lucida, gli annessi cutanei vengono completamenti persi, si ha la formazione dell'ulcera. L’ulcera è definita in forma precisa come perdita di sostanza, nient’altro. Questa perdita di sostanza può essere superficiale, come in questi casi, oppure può essere anche profonda quando arriva nei tessuti più profondi. Cosa distingue l’ulcera venosa? La base dell’ulcera è arrossata, perché c’è sangue che ristagna, e quindi potrebbe avere una colorazione rossastra. Inoltre i margini dell’ulcera sono rilevati perché sono l’elemento contenitivo del tessuto di granulazione (fibroblasti). Il tessuto di granulazione è numeroso e prova a far guarire l’infezione, cioè cerca di formare la cicatrice. La differenza sostanziale tra l’ulcera arteriosa e l’ulcera venosa, è che questo margine nell’ulcera arteriosa è completamente piatto, e che non esiste supporto arterioso per il tessuto di granulazione (se non c’è sangue, non c’è tessuto di granulazione). Si possono notare tentativi di guarigione con la fibrina che tende a guarire i tessuti: il bianco che si vede nell’immagine è la fibrina. Naturalmente la superficie è essudativa: se infatti si ...