Apparato Genitale Femminile-70 PDF

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Riassunto Grey Capitolo 70 - Apparato Genitale Femminile ...

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APPARATO GENITALE FEMMINILE L’apparato genitale femminile è composto dal tratto genitale, inferiore (vulva e vagina) e dal tratto genitale superiore (utero e cervice, con annesse le tube uterine o di Falloppio e le ovaie).

TRATTO GENITALE INFERIORE VULVA L’organo genitale femminile esterno, o vulva, comprende il monte del pube, le grandi labbra, le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo, il bulbo del vestibolo e le ghiandole vestibolari maggiori. Monte del pube Il monte del pube è una zona circolare di cute ricoperta di peli, sopra la sinfisi pubica e l’osso pubico adiacente. È formato da una piccola massa di tessuto connettivo adiposo sottocutaneo. Prima della pubertà, il pube è piuttosto appiattito e le piccole labbra sono ancora rudimentali. Durante l’adolescenza, una peluria ruvida comincia a coprire il monte e le grandi labbra, mentre le piccole labbra si trasformano in due lembi liberi più evidenti. Nella femmina adulta, il monte è ricoperto dai peli ruvidi in una zona nettamente delimitata verso l’alto da un margine orizzontale, mentre nel maschio i peli pubici si estendono fino all’ombelico. Dopo la menopausa, la peluria diventa più sottile e rada e il tessuto delle labbra subisce una certa atrofizzazione. Grandi labbra Le grandi labbra sono due pliche cutanee sporgenti, estese longitudinalmente dal monte del pube al perineo, che costituiscono i margini laterali della vulva. Ogni labbro ha una superficie esterna pigmentata, ricoperta di peli, e una superficie interna liscia, rosea, con grandi follicoli sebacei, separate per l’interposizione di tessuto connettivo lasso e tessuto adiposo, frammisto a muscolatura liscia (simile al muscolo dartos scrotale), vasi sanguigni, nervi e ghiandole. Il legamento rotondo dell’utero può fluire nel tessuto adiposo e dermico nella porzione anteriore del labbro. Le labbra sono più spesse anteriormente, dove si uniscono per formare la commissura anteriore. Posteriormente, esse tendono a convergere, ma non arrivano a unirsi perché si fondono prima nella cute adiacente. La cute che le unisce forma una cresta, la commissura posteriore, che sta al di sopra del corpo perineale e rappresenta il limite posteriore della vulva. La distanza tra essa e l’ano è di 2,5-3 cm ed è chiamata “perineo femminile”. Piccole labbra Le piccole labbra sono due plichette cutanee, prive di grasso, situate tra le grandi labbra. Esse si estendono obliquamente dal clitoride in direzione inferiore, posteriore e laterale, passando ai lati dell’orifizio vaginale. Ciascun labbro si biforca anteriormente: lo strato superiore di ciascun lato passa al di sopra del clitoride, formando una piega, il cappuccio o prepuzio, che sovrasta il glande del clitoride; lo strato inferiore invece passa al di sotto del clitoride, per formare il frenulo del clitoride. Sulle superfici labiali accostate si trovano numerosi follicoli sebacei. Talvolta si forma un terzo labbro aggiuntivo su uno o entrambi i lati tra le grandi e le piccole labbra. Vestibolo Il vestibolo è la cavità che si forma tra le piccole labbra, contenente gli orifizi vaginale e uretrale esterno e le aperture delle due ghiandole vestibolari maggiori (del Bartolino) e di numerose ghiandole vestibolari mucose minori. Una fossa vestibolare poco profonda scende tra l’orifizio vaginale e il frenulo delle piccole labbra. a) Uretra: l’uretra si apre nel vestibolo circa 2,5 cm al di sotto del clitoride e al di sopra dell’orifizio vaginale, con una breve fessura sagittale con margini leggermente rilevati, il 1

meato uretrale. Il meato possiede una notevole dilatabilità e una morfologia molto varia: l’apertura può essere arrotondata, a fessura, falciforme o stellata. I dotti delle ghiandole parauretrali (ghiandole di Skene) si aprono sulle due facce dei margini laterali dell’uretra. b) Bulbi del vestibolo: i bulbi si trovano su entrambi i lati del vestibolo. Sono due masse oblunghe di tessuto erettile, lunghe 3 cm, situate accanto all’orifizio vaginale, davanti al quale si congiungono con la breve commissura bulborum (pars intermedia). Le estremità posteriori si allargano e rimangono in contatto con le ghiandole vestibolari maggiori. Le estremità anteriori si assottigliano e si uniscono tra loro mediante una commissura, e al clitoride attraverso due sottili strisce di tessuto erettile. Le loro superfici profonde toccano la faccia inferiore del diaframma urogenitale; ciascuna è ricoperta superficialmente da tessuto bulbospongioso nella porzione posteriore. c) Ghiandole vestibolari maggiori (ghiandole del Bartolino): le ghiandole vestibolari maggiori corrispondono alle ghiandole bulbouretrali del maschio. Si tratta di due piccole protuberanze, di forma rotonda o ovale, tra il rosso e il giallo, poste accanto all’orifizio vaginale, adiacenti e spesso sottostanti all’estremità posteriore del bulbo del vestibolo. Entrambe sfociano nella parte posterolaterale del vestibolo con un dotto di 2 cm incanalato tra l’imene e il piccolo labbro. Il loro tessuto è tubulo-acinoso. Le cellule secretorie sono colonnari e sotto lo stimolo dell’eccitazione sessuale secernono un muco limpido o bianco con proprietà lubrificanti.

Clitoride Il clitoride è una struttura erettile, parzialmente contenuta tra le doppie estremità anteriori delle piccole labbra. Si compone di una radice, un corpo e un glande. Il corpo è palpabile attraverso la cute; esso contiene due corpi cavernosi composti da tessuto erettile sostenuto da un denso tessuto fibroso e diviso medialmente da un setto fibroso incompleto pettiniforme. Il tessuto fibroso forma un legamento sospensore connesso superiormente alla sinfisi pubica. Ciascun corpo cavernoso è connesso al rispettivo ramo ischiopubico mediante una diramazione che parte dalla radice del clitoride. Il glande clitorideo è un tubercolo piccolo e rotondo di tessuto spugnoso erettile all’estremità del corpo, connesso ai bulbi del vestibolo con strisce sottili di tessuto erettile. Esso si affaccia tra le estremità anteriori delle piccole labbra. Il suo epitelio ha un’elevata sensibilità cutanea con effetti rilevanti sessualmente.

VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO DELLA VULVA Arterie La circolazione arteriosa nei genitali esterni femminili dipende dai rami pudendi esterni superficiali e profondi dell’arteria femorale e dell’arteria pudenda interna su ciascun lato. Vene Il drenaggio venoso dell’epidermide della vulva avviene attraverso le vene pudende esterne che si immettono nella vena grande safena. Il drenaggio venoso del clitoride avviene tramite le vene dorsali profonde che si immettono nella vena pudenda interna e tramite le vene dorsali superficiali che sboccano nelle vene pudenda esterna e grande safena. Drenaggio linfatico Una rete di vasi anastomizzati si unisce per formare attorno al monte del pube tre o quattro collettori, che drenano nei linfonodi inguinali superficiali posti sulla faccia cribrosa, nei linfonodi inguinali profondi, che si trovano in posizione mediale rispetto alla vena femorale. I linfonodi inguinali profondi drenano attraverso il canale femorale nei linfonodi pelvici. L’ultimo linfonodo 2

inguinale profondo si trova al di sotto del legamento inguinale nel canale femorale, e assume il nome di linfonodo di Cloquet. I vasi linfatici nel perineo e nella parte bassa delle grandi labbra drenano nel plesso linfatico rettale. I vasi linfatici provenienti dal clitoride e dalle piccole labbra drenano nei linfonodi inguinali profondi e gli efferenti clitoridei diretti possono passare ai linfonodi iliaci interni.

INNERVAZIONE

Porzione parasimpatica

Porzione simpatica

Origine

Decorso

Organo

Funzione

Midollo spinale, regione sacrale

Gangli pelvici, tratto parasimpatico

Tuba uterina Utero

Vasodilatazione Vasodilatazione

Nervi cavernosi del clitoride

Vagina Clitoride

Trasudazione Erezione

Plesso mesenterico superiore  plesso ovarico Plesso renale  plesso ovarico

Ovaio

Vasocostrizione

Tuba uterina Utero Vagina

Contrazione

Midollo spinale, regione toracica Midollo spinale, regione lombare

Tronco del simpatico  Plesso ipogastrico superiore   Nervo ipogastrico  Plesso ipogastrico inferiore  Plesso uretrovaginale (ganglio di Frankenhaeuser)

Efferenza somatica Afferenza somatica

Nervo dorsale del clitoride (nervo pudendo Nervo dorsale del clitoride (nervi labiali posteriori)

Clitoride Grandi labbra Ischiocavernoso Bulbospongioso

Contrazione

VAGINA La vagina è un canale fibromuscolare rivestito da epitelio stratificato non cheratinizzato. Si estende dal vestibolo (l’orifizio tra le piccole labbra) all’utero. L’estremità superiore della vagina circonda la proiezione vaginale della cervice uterina. La nicchia anulare tra la cervice e la vagina è il fornice; in esso si distinguono diverse porzioni con nomi propri ma senza reali divisioni: anteriore, posteriore, laterale dx e sx. La vagina risale posteriormente e superiormente con un angolo superiore a 90° verso l’asse uterino. L’angolo varia con il riempimento e lo svuotamento della vescica e del retto. Verso l’alto la vagina si allarga. Sopra il livello dell’imene, le superfici interne delle pareti vaginali inferiore e superiore di solito entrano in contatto formando una fessura trasversale. La mucosa vaginale è connessa alla cervice uterina più in alto sulla parete cervicale posteriore, lunga circa 9 cm, e più in basso sulla parete anteriore, lunga 7,5 cm. La parete anteriore 3

della vagina è in rapporto con la base della vescica nelle regioni mediana e superiore, e con l’uretra (che vi si incassa) inferiormente. La parete posteriore nel quarto superiore è ricoperta dal peritoneo ed è separata dal retto superiormente tramite il cavo rettouterino e medialmente da tessuto connettivo moderatamente lasso (fascia del Denonvilliers). Nel quarto inferiore, il corpo muscolofibroso perineale la separa dal canale anale. Di lato si trovano il muscolo elevatore dell’ano e la fascia pelvica. Nel percorso anteromediano degli ureteri verso il fondo della vescica, essi passano vicino ai fornici laterali. All’ingresso nella vescica, gli ureteri di solito si trovano davanti alla vagina e ciascuno di essi viene attraversato da un’arteria uterina. La vagina si apre all’esterno con un orifizio sagittale posto al di sotto del meato uretrale. Le dimensioni dell’orifizio variano: esso si distende e allarga mediocremente durante il rapporto sessuale, e nella massima misura dopo il parto. L’imene è un sottile strato di membrana mucosa situata proprio sull’orifizio vaginale, che appare come una fessura tra le superfici interne a contatto tra loro. La forma e le dimensioni dell’imene variano sensibilmente: quando è teso, è anulare e più largo posteriormente; può anche essere a mezzaluna e concavo verso il pube, cribriforme (a forma di un crivello), orlato, assente, oppure completo e imperforato. L’anello imenale di solito si rompe durante il primo rapporto sessuale, ma può anche rompersi in precedenza sotto lo sforzo di attività fisiche non sessuali. Il residuo dell’imene perforato assume l’aspetto di piccole escrescenze imenali rotonde (dette anche caruncole mirtiformi). Non si conosce una specifica funzione organica dell’imene. Il condotto del Gartner, che embriologicamente è l’estremità caudale del dotto mesonefrico, può lasciare residui che sporgono attraverso i fornici o le pareti laterali della vagina, provocando le c.d. cisti di Gartner.

VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO Arterie L’irrorazione arteriosa della vagina proviene dalle arterie iliache interne. Le arterie vaginali formano due vasi mediani longitudinali, le arterie azygos della vagina, che discendono sia anteriormente che posteriormente alla vagina, e irrorano la membrana mucosa. Diramazioni raggiungono anche il bulbo del vestibolo, il fondo della vescica e la porzione adiacente del retto. Altri rami che apportano sangue arterioso provengono dall’arteria iliaca interna, e sono i rami uterino, pudendo interno e rettale medio. Vene Le vene vaginali, una per parte, originano dai plessi laterali connessi con i plessi uterino, vescicale e rettale e drenano nelle vene iliache interne. I plessi uterino e vaginale coadiuvano al drenaggio venoso nell’arto inferiore. Linfatici I vasi linfatici vaginali sono collegati a quelli cervicali, rettali (emorroidari) e vulvari. Si possono raggruppare in tre sezioni non rigidamente demarcate. I vasi superiori accompagnano l’arteria uterina nei linfonodi iliaci interno ed esterno; i vasi intermedi decorrono con l’arteria vaginale nei linfonodi iliaci interni; i vasi vaginali sotto l’imene, e dalla vulva e dalla cute del perineo, passano ai linfonodi inguinali superficiali. INNERVAZIONE La porzione inferiore della vagina è innervata dal nervo pudendo (S2, S3 e S4); quella superiore dai nervi splancnici (S2, S3 e talvolta S4).

STRUTTURA MICROSCOPICA 4

La vagina ha una struttura interna e uno strato muscolare esterno, strettamente aderenti. Sulla superficie epiteliale corrono due creste mediane longitudinali, una anteriore e una posteriore. Numerose rughette trasversali bilaterali si diramano da queste formazioni. Esse sono divise da solchi di profondità variabile, simili a papille coniche, più fitte sulla parete posteriore e in prossimità dell’orifizio, dal massimo sviluppo prima del parto. L’epitelio è stratificato, squamoso e non cheratinizzato come l’adiacente epitelio dell’esocervice. Dopo la pubertà si ispessisce e le sue cellule superficiali accumulano glicogeno. L’epitelio vaginale non subisce forti modifiche durante il ciclo mestruale, però il suo contenuto di glicogeno aumenta dopo l’ovulazione per calare verso la fine del ciclo. Non ci sono ghiandole mucose, ma un essudato fluido dalla lamina e muco dalle ghiandole cervicali hanno un effetto lubrificante nella vagina. Gli strati muscolari sono composti di muscolatura liscia, spessa e longitudinale all’esterno, circolare all’interno. I due strati non sono separati, ma connessi da fibre oblique intrecciate. Le fibre longitudinali si uniscono alle fibre muscolari della superficie dell’utero. A metà della vagina c’è una fascia muscolare a forma di U chiamata pubovaginale. La vagina inferiore è rivestita anche dalle fibre muscolari scheletriche del bulbospongioso. Uno strato di tessuto connettivo lasso, contenente estesi plessi vascolari, riveste gli strati muscolari.

TRATTO GENITALE SUPERIORE UTERO L’utero è un organo muscolare, dalle pareti spesse e robuste, posto nella pelvi tra la vescica e il retto. Esso giace posteriormente alla vescica e allo spazio uterovescicale e anteriormente al retto e al cavo rettouterino. È un organo mobile, che cambia posizione in base alle variazioni del retto e della vescica. Lateralmente è fornito di legamenti larghi. Nell’utero si distinguono due regioni principali: il corpo dell’utero che forma i due terzi superiori, e la cervice che costituisce il terzo inferiore. Nella donna adulta nullipara la cervice si sposta in avanti rispetto all’asse della vagina (antiversione) e l’utero si sposta in avanti rispetto alla cervice (antiflessione). Quando l’utero è inclinato all’indietro rispetto alla vagina, nel 10-15% dei casi, si parla di retroversione, mentre quando è inclinato all’indietro rispetto alla cervice si parla di retroflessione. Corpo Il corpo piriforme dell’utero si estende dal fondo, superiormente, fino alla cervice, inferiormente. In prossimità dell’estremità superiore, le tube uterine entrano nell’utero su entrambi i lati in corrispondenza dei corni uterini. Inferoanteriormente a ciascun corno si trova il legamento rotondo e inferoposteriormente il legamento ovarico. Il fondo a cupola, superiore ai punti di ingresso delle tube uterine, è ricoperto da un peritoneo esteso anche alle superfici degli organi circostanti. Il fondo è a contatto con le anse dell’intestino tenue e con il colon sigmoideo quando si distende. I margini laterali del corpo sono convessi e dai due lati il peritoneo è ripiegato lateralmente per formare il legamento largo, di forma appiattita, unito alla parete pelvica. La faccia anteriore del corpo uterino è rivestita da peritoneo ripiegato sulla vescica in corrispondenza del cavo uterovescicale, di solito all’altezza dell’estremità inferiore del corpo dell’utero, chiamata orifizio interno. A vescica distesa, il cavo vescicouterino tra la vescica e l’utero si appiattisce, mentre a vescica vuota torna a incavarsi e a contenere una parte dell’intestino tenue. La faccia posteriore dell’utero è convessa trasversalmente; il suo rivestimento peritoneale si estende in basso alla cervice e alla vagina superiore, poi si ripiega indietro sul retto lungo la superficie del cavo rettouterino (del Douglas) che giace posteriormente all’utero. Dietro l’utero si trovano il colon sigmoideo e talvolta l’ileo terminale. La cavità del corpo uterino misura solitamente 6 cm dall’orifizio esterno della cervice alla parete del fondo; la cavità lungo l’asse anteroposteriore è piatta, in sezione coronale è triangolare, larga in alto all’ingresso delle due tube uterine e stretta in basso all’orifizio interno della 5

cervice. Se la fusione dei dotti paramesonefrici (mülleriani) avviene in misura incompleta, la forma dell’utero si discosta dalla classica pera. Alcuni uteri possono essere divisi da un setto (settati) o parzialmente divisi (uteri bicorne). Cervice La cervice della donna adulta non gestante è uno stretto cilindro lungo 2,5 cm. L’estremità superiore comunica con il corpo uterino attraverso l’orifizio interno, mentre l’estremità inferiore comunica con la vagina tramite l’orifizio esterno. Nelle donne nullipare, l’orifizio esterno è solitamente un’apertura circolare, mentre dopo il parto assume le sembianze di una fenditura trasversa. Da due creste longitudinali, sulle pareti anteriore e posteriore, originano pieghette palmate che salgono obliquamente quasi come rami d’albero (arbor vitae dell’utero); le pieghette situate su pareti opposte si intersecano fino a ostruire il canale. L’istmo più stretto forma il terzo superiore della cervice; esso non interviene nel primo mese di gravidanza, mentre dal secondo mese è gradualmente assorbito nel corpo uterino e assume la posizione di “segmento uterino inferiore”. Nelle donne non gravide, l’istmo segue il ciclo mestruale, anche se meno vistosamente del corpo uterino. Nella cervice si distinguono una parte vaginale, che penetra nell’alto della vagina, e una parte sopravaginale; quest’ultima è prossima alla vescica, dalla quale la separa anteriormente un tessuto connettivo cellulare, il parametrio, che passa anche ai lati della cervice tra i due strati dei legamenti larghi. LEGAMENTI PELVICI E PLICHE PERITONEALI Dei legamenti che si dipartono dall’utero, alcuni sono effettivi per la costituzione fibrosa e per la funzione di supporto all’utero, altri non sostengono l’utero, altri ancora sono semplici pliche del peritoneo. Pliche peritoneali Il peritoneo parietale si ripiega sopra il tratto genitale superiore anteriormente (cavo uterovescicale), posteriormente (cavo rettovaginale) e lateralmente (legamenti larghi). Cavo uterovescicale e rettovaginale La plica uterovescicale, anteriore, consiste di peritoneo ripiegato sulla vescica dell’utero in corrispondenza della congiunzione tra la cervice e il corpo uterino. Il cavo rettovaginale, posteriore, consiste di peritoneo ripiegato dal fornice vaginale posteriore alla porzione anteriore del retto, dove crea il profondo cavo rettouterino del Douglas, il quale è delimitato anteriormente dall’utero, dalla cervice sopravaginale e dal fornice vaginale posteriore posteriormente dal retto e lateralmente dai legamenti uterosacrali. Legamento largo Le pliche laterali o legamenti larghi decorrono sui due lati, dall’utero alle pareti pelviche laterali, dove si fondono con il peritoneo di rivestimento. Il bordo superiore è libero, quello inferiore è continuo con il peritoneo che riveste la vescica, il retto e la parete laterale pelvica. Sul margine libero, i bordi sono in continuità reciproca tramite il fondo uterino e si dividono inferiormente,...