Apuntes Cardio 1ER Corte fina PDF

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Clase de diagnóstico sobre un tema muy importante para la formación profesional....

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FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR La realización de una optima valoración semiologica del sistema respiratorio es indispensable antes de plantear acciones de fisioterapia respiratoria. El conocimiento de los signos que aporta el paciente permitira al terapeuta su abordaje oportuno y eficaz. Si el proceso de evaluacion no es realizado adecuadamente, las maniobras ejecutadas pueden resultar inapropiadas y los resultados jamas podran ser evaluados.

1.

Anamnesis: es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. Identificación del paciente: Nombre, número de documento, edad, fecha de nacimiento., Estado civil, con quién vive. Vivienda: Lugar de procedencia , lugar de residencia, Antecedentes: familiares, patológicos, farmacológicos, traumáticos, quirúrgicos, actividad física, toxicológicos, alérgicos. En niños: antecedentes prenatales, perinatales, postnatales; esquema de vacunación, progreso del desarrollo motor. Resumen de historia clínica: motivo de consulta, síntomas (tos, dolor, disnea) cianosis, edema, ingurgitación yugular, signos de dificultad respiratoria) «lo que refiere el paciente o se revisa en la historia clínica» Exámenes complementarios Medicamentos actuales.

2. Observacion: es la primera etapa del método clínico porque es de donde parte la obtención de información, tanto por lo que dice el enfermo como por lo que se puede observar mediante la inspección. Quiere decir que, no solo la información se vincula con la comunicación verbal, sino con formas no verbales como la inspección, y de esa forma se llega a acopiar datos sobre lo que ya puede ser explícito o general o sobre aspectos más particulares o específicos.

El estado de conciencia se puede evaluar o determinar con algunos instrumentos como:

•

Escala de Glasgow: es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.

•

Escala de Ramsay: es una escala subjetiva utilizada para medir el nivel de sedación en pacientes, con el objetivo de evitar la sedación insuficiente o excesiva.

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Escala cognositiva del rancho de los amigos: da seguimiento a los pacientes a lo largo de su recuperación de una lesión cerebral traumática (Traumatic Brain Injury, TBI) y su salida del coma. Así como cada lesión cerebral es única, también lo es la tasa de recuperación.

3. Examen físico del tórax: Para realizar esta actividad, el paciente puede estar en posición de pie, sentado o acostado en cama, todo depende del estado general del paciente, sin embargo, si el estado de este lo permite, la posición ideal es con el paciente sentado en un banco, con las manos descansando sobre ambas rodillas, el tórax debe estar al descubierto y desde luego siempre cuidando el pudor del paciente. El lugar donde se lleve a cabo la exploración debe estar bien iluminado, con una temperatura ambiente confortable y con el menor ruido posible. La exploración física del tórax comprende cuatro etapas: inspección, palpación, percusión y auscultación. Antes de realizar el examen físico del tórax se debe conocer la distribución, refrentes y organización del tórax. Se identifican cuatro caras (anterior, posterior, lateral derecha y lateral izquierda) y varias líneas (medio esternal, para esternal, axilar, etc) y varias regiones (supraclavicular, infraclavicular, etc.) Algunos referentes anatómicos son: Tráquea: Es un ancho tubo que continúa a la laringe y está tapizado por una mucosa con epitelio seudoestratificado columnar ciliado. Termina a nivel del ángulo esternal y de la apófisis espinosa de la 4ª vértebra torácica, al dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. El arco o cayado de la aorta en un principio es anterior a la tráquea y luego se coloca en su lado izquierdo. Bronquios: Los bronquios principales son dos tubos formados por anillos completos de cartílago hialino, uno para cada pulmón, y se dirigen hacia abajo y afuera desde el final de la tráquea hasta los hilios pulmonares por donde penetran en los pulmones. El bronquio principal derecho es más vertical, corto y ancho que el izquierdo lo que explica que sea más probable que un objeto aspirado entre en el bronquio principal derecho. Una vez dentro de los pulmones, los bronquios se dividen continuamente, de modo que cada rama corresponde a un sector definido del pulmón. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares que son 2 en el lado izquierdo y 3 en el lado derecho, cada uno correspondiente a un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide, a su vez, en bronquios segmentarios que corresponden a los llamados segmentos pulmonares, cada uno de los cuales tiene sus propios bronquio, arteria y vena segmentarios. Los bronquios segmentarios, a su vez, se dividen en bronquios más pequeños o bronquíolos que se ramifican en tubos más pequeños, de un modo repetido hasta formar los bronquíolos terminales. Pulmones: Los pulmones son los órganos esenciales de la respiración. Son ligeros, blandos, esponjosos y muy elásticos y pueden reducirse a la 1/3 parte de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica. Cada pulmón tiene la forma de un semicono, está contenido dentro de su propio saco pleural en la cavidad torácica, y está separado uno del otro por el corazón y otras estructuras del mediastino. El pulmón derecho es mayor y más pesado que el izquierdo y su diámetro vertical es menor porque la cúpula derecha del diafragma es más alta, en cambio es más ancho que el izquierdo porque el corazón se abomba más hacia el lado izquierdo. El pulmón izquierdo está dividido en un lóbulo superior, que presenta la escotadura cardíaca en donde se sitúa el corazón, y un lóbulo inferior. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. líneas de la cara anterior del tórax

regiones de la cara anterior del tórax

SE: supraesternal; SC: supraclavicular; E: esternal; IC: infraclavicular; M: mamaria; H: hipocondrio.

líneas de la cara posterior del tórax

regiones de la cara posterior del tórax

SEI: supraescapular interna; SEE: supraescapular externa; EV: escapulovertebral; E: escapular; IEI: infraescapular interna; IEE: infraescapular externa. líneas de la cara lateral del tórax

regiones de la cara lateral del tórax

AX: axilar; IAX: infraaxilar

3.1 inspección:

3.1.1

Movimientos respiratorios: se evalúa el patrón y el ritmo respiratorio del paciente Existen 3 patrones normales: patrón costo diafragmático donde se mueve el tórax y el abdomen al mismo tiempo; patrón costal donde se mueve el tórax al realizar el patrón respiratorio. Y el patrón diafragmático donde mientras inhala, su diafragma se mueve hacia abajo. Al mismo tiempo, su abdomen se expande hacia afuera alejándose de su columna. Durante la espiración, su diafragma se mueve hacia arriba y su abdomen se retrae hacia adentro, hacia la columna.. También existe el patrón paradójico donde su diafragma se mueve hacia arriba y su abdomen se retrae hacia adentro durante la exhalación. Simultáneamente, su diafragma se mueve hacia abajo y su abdomen se expande hacia afuera durante la inhalación.

Eupnea: patrón respiratorio normal Taquipnea: aumento de la FR. Puede alterar el ritmo y la profundidad de la ventilación. A mayor aumento de la FR, la respiración será más superficial. Bradipnea: es la disminución de la FR. La profundidad de la respiración es variable. Apnea: cese de la ventilación por un periodo de tiempo. Polipnea o hiperpnea: es el aumento de la profundidad de la ventilación. Generalmente está acompañado de taquipnea. Cheyne-stokes: patrón respiratorio anormal en el cual la inspiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia y luego disminuye de la misma forma. Posteriormente se presenta un periodo de apnea antes del siguiente periodo de respiración irregular. Las causas más frecuentes sin principalmente de índole neurológico y están ligadas a déficit de irrigación cerebral y a hipo excitabilidad del centro respiratorio. Biot: es un patrón anormal caracterizado por respiraciones rápidas, profundas y sin ritmo, pueden aparecer pausas súbitas entre ellas. Se observa principalmente en meningitis por lesión de centro respiratorio. Kussmaul: patrón anormal en el cual se presentan respiraciones rápidas y profundas sin intervalos. Pueden parecer suspiros por la intensidad de la profundidad. Se presenta principalmente en la cetoacidosis diabética debido a una enérgica estimulación del centro respiratorio por la acidosis. Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar cómodamente en posición sedente. Disnea: es la sensación consiente de dificultad para respirar.

3.1.2

Signos de dificultad respiratoria: en el adulto se tienen en cuenta 4 signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, taquipnea, tirajes y cianosis)

•

Aleteo nasal: Es cuando las fosas nasales se ensanchan cuando se respira. Con frecuencia, es un signo de que usted tiene dificultad para respirar. Taquipnea: aumento de la FR Tirajes: Retracciones torácicas inspiratorias Cianosis: Piel que se torna de color azul porque hay muy poco oxígeno en la sangre.

• • •

En recién nacidos y lactantes se emplea la escala de Silveman – Anderson. Con una puntuación mínima de 0 y una máxima de 10, a mayor puntuación peor es la dificultad respiratoria, los recién nacidos que nazcan con una puntación entre 7 y 10 puntos precisaran de algún tipo de soporte respiratorio.

En niños con bronquiolitis se inspeccionan los signos de dificultad respiratoria con la escala . Se trata de una escala de evaluación, utilizada fundamentalmente en la valoración de la gravedad de las bronquiolitis, aunque también se ha utilizado para valoración del asma agudo.

3.1.3

Tirajes: Retracciones torácicas inspiratorias; Depresión de las partes blandas del tórax durante la inspiración; Acción de la Presión atmosférica sobre la superficie externa del tórax. Existen 7 tipo de tirajes.

Tiraje Unilateral: ocurre en un solo hemitórax. Supraclavicular: se presentan tirajes en la región supraclavicular, por lo general es en ambos hemitórax.

Intercostal: ocurre cuando los músculos intercostales (entre las costillas) son traccionados hacia dentro. El tiraje intercostal generalmente es un indicador de que la persona tiene una obstrucción grave de las vías respiratorias. (Asma Bronquiolitis, Falso crup, Anafilaxia, Epiglotitis, Aspiración o ingestión de cuerpo extraño, Neumonía)

Imagen

Supraesternal: se presentan tirajes en la región supra esternal.

Subxifoideo: tirajes en la región xifoidea del esternón. Es raro de ver.

Subcostal: tirajes en ambos hemitórax en la regio por debajo de los arcos costales.

Universal o generalizados: es cuando se presentan todos los tirajes anteriormente mencionados en ambos hemitórax.

3.1.4

Uso de músculos accesorios de la respiración: se pueden clasificar en 2 tiempos: inspiración y espiración forzadas • •

3.1.5

inspiración forzada: se destacan músculos como: esternocleidomastoideo, trapecio, escalenos, romboides, pectorales, espinales, serrato mayor, serrato menor posterosuperior. espiración forzada: intercostales internos, rectos del abdomen, oblicuos del abdomen, transversos del abdomen, dorsal ancho, cuadrado lumbar, serrato menor posteroinferior.

Tipo de tórax: existe 5 tipos de tórax normales y 2 tipos de alteraciones del tórax TIPOS DE TÓRAX NORMALES

De adulto normal: Simétrico entre ambos hemitórax. No es completamente simétrico desde ápices a bases. Diámetro transversal mayor que el diámetro anteroposterior. De lactante: de diámetro vertical pequeño y casi cilíndrico y no presenta diferencias de acuerdo al sexo. Corto / Diámetro AP igual al transverso Casi cilíndrico / Relieves anatómicos poco visibles De adulto mayor: Redondo / Diámetro Anteroposterior mayor que en el adulto Costillas horizontalizadas / Hipercifosis Cuello acortado

Longilíneo: - Aumento del diámetro vertical - Aplanamiento del diámetro Anteroposterior. Es el tipo de tórax de las personas altas y flacas,

Brevilíneo: Aumento diámetro anteroposterior sin llegar a ser igual al transversal - Costillas horizontalizadas. Es el tipo de tórax de las personas bajitas y con o sin peso de más.

ALTERACIONES DEL TIPO DE TÓRAX Alteraciones unilaterales: se pueden clasificar en 2 tipos: por abombamiento o por retracción. •

Abombamiento: Diámetro anteroposterior y circunferencial aumentados, espacios intercostales más anchos de un lado, columna con convexidad al lado contrario del abombamiento, en casos como neumotórax, hemotórax, derrames pleurales, tumores.

•

Retracción: en casos como condensación pulmonar, atelectasias, tuberculosis, fibrosis, cáncer

Alteraciones bilaterales: se encuentran 8 tipos de alteraciones:

•

En tonel: se pierde el ángulo de articulación de 45° entre Las costillas y la columna en: bronquitis crónica, enfisema pulmonar

•

Conoideo: por afección abdominal por: hepatomegalia, esplecnomegalia

•

Raquítico:

Dado

anteroposterior

por con

un

aumento

disminución

de

del

diámetro

los

diámetros

transversos, aplanamiento desde la línea medio clavicular hasta la línea axilar posterior, generalmente es un tórax propio de los pacientes con raquitismo. •

Cifoescoliotico: Espacios Intercostales abombados hacia la convexidad y retraídos hacia el lado de la concavidad.

•

Piriforme: Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.

•

Pectus excavatum: Se caracteriza por una depresión en la región esternal.

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Pectus carinatum: En quilla. Aplanamiento transversal del tórax y proyección del esternón hacia delante. En cardiopatías congénitas

•

Piramidal: Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.

3.1.6

Tos, mecanismo de tos, tipo de tos y secreciones: la tos es el signo mas especifico de anormalidad del sistema respiratorio ya que es la primera línea de defensa de este sistema y puede significar inflamación, edema, compresión o cambios pulmonares.

Tos: Maniobra espiratoria forzada, con la cual se expulsa moco o material extraño de las Vías Aéreas. Reflejo protectivo. Para empezar a evaluar la tos lo primero es preguntarle al paciente si tiene o no tiene tos, si el paciente refiere que si tiene tos se continua con la evaluación, sí el paciente refiere que no, se continua con la evaluación de disnea Buenos días Fulanito de tal, ¿en estos días ha tenido tos? ¿hoy ha tenido tos? Las fases de la tos son las siguientes: • •

•

Fase inicial: que corresponde a una inspiración profunda. Fase compresiva: en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la presión intratorácica. Fase expulsiva: en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose un escape explosivo del aire atrapado en la vía aérea.

Sí el paciente confirma que tiene tos, se le evalúa el mecanismo de tos, entonces se le pide al paciente que tosa, por lo general siempre lo hacen mal, entonces se les enseña la correcta técnica para toser y se evalúa nuevamente el mecanismo de tos. El mecanismo de tos se puede clasificar así: • • • •

Bueno: tose, moviliza secreciones y expectora. Regular: tose, moviliza secreciones, pero no expectora. Malo: tose, pero no moviliza secreciones, ni expectora. Nulo: no tose.

Buenos días Fulanito de tal por favor tosa (el paciente tose y por lo general lo hace mal), entonces se le dice ¨ ahora le voy a enseñar a toser, primero vamos a tomar aire profundo, llenamos el pecho, apretamos el abdomen y tosemos¨ Ahora se evalúa el tipo de tos: • • •

Seca: No moviliza, no expectora , irritativa (laringitis aguda, asma, tosferina, pleuritis, TBC inicial) Húmeda no productiva: Moviliza, no expectora (Alt. Neurológicas, estados POP de tórax y abdomen, infecciones en fases iniciales) Húmeda productiva: Moviliza, expectora En: enfermedad Broncopulmonar, bronquiectasias, bronquitis crónica, abscesos pulmonares, fibrosis quística)

Después se evalúa la clase de tos solo si aplica: •

Ronca o perruna: es intensa, áspera y grave, similar al ladrido de un perro. Propia de procesos inflamatorios como laringitis y epiglotitis.

• • • •

Afónica: de tono bajo, se debe a lesiones inflamatorias destructivas de las cuerdas vocales. Ejemplo: CROUP, cáncer laríngeo Emetizante: se presenta con vómito por estímulo tusígeno intenso. Ejemplo: síndrome coqueluche, asma Quintosa: cinco o más accesos de tos que termina con una inspiración prolongada y sibilante, con esputo denso que puede causar vómito. Ejemplo: laringotraqueobronquitis, asma, tosferina Otras: coquelochuide, bitonal.

Para poder evaluar las secreciones se deben conocer algunos conceptos: • • •

Expectoración: acto por el cual son expulsadas por la tos las secreciones contenidas en las vías aéreas Flema / esputo: moco que no ha sido contaminado con secreción oral / moco que se expectora. Hemoptisis: expectoración con sangre (infecciones, cáncer o trauma pulmonar, embolismo pulmonar)

Ahora si se procede a evaluar las propiedades reológicas de las secreciones, por lo general si el paciente tiene secreciones, ellos cargan un pañuelo o un papel para sonarse, entonces le pedimos el pañuelo o el papel. las propiedades reológicas son las siguientes: • • • •

3.1.7

Cantidad: se determina teniendo en cuenta el tamaño del paciente, lo que para un paciente pediátrico es abundante, para un paciente adulto puede ser escasa. (abundante/ regular/ escasa) Densidad: se debe determinar si son densas, fluidas o semifluidas. Olor: se determina si las secreciones no tienen olor o si tienen un olor fétido (inoloro / fétido) Color: dependiendo de sus color pueden ser: Mucoide: opalescente o blanquecina (asma, bronquitis sin infección); Mucopurulenta: no hay pus franco (bronquiectasias, fibrosis quística, neumonía); Purulenta: densas, viscosas / pueden ser amarillas, verde oscuro o café / por leucocitos y bacterias / en bronquiectasias, TBC pulmonar, neumonías, cáncer de pulmón; Espumosa: blanquecina o rosada / serosa / en edema agudo de pulmón; Hemoptoicas: con sangre, oscura o clara / en TBC, absceso pulmonar, cáncer de pulmón; Herrumbrosas: rojo oscuro, marrones oscuras / sangre vieja, semejante al óxido / por glóbulos rojos semidestruidos / en cáncer pulmón; Negras: motas negras con secreciones mucoides / por inhalación de tabaco, exposición a soda cáustica; Achocolatadas: absceso hepático abierto a bronquios. Disnea: sensación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba sensaciones cualitativamente diferentes y de intensidad variable. Su origen es multifactorial, pudiendo intervenir factores fis...