AULA 05 E 06 - Distúrbios hidroeletrolíticos PDF

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Transcrição de aula teórica da matéria pediatria do 3º e 4º ano de medicina da Universidade Positivo. ...

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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS Valores normais: Sódio Valor normal 135-145 mEq/l Necessidades 3mEq/Kg/dia Potássio Valor normal 3,5-5,5 mEq/l Necessidades 2 mEq/Kg/dia Quando a gente fala em distúrbio hidroeletrolítico, a água é o principal constituinte do organismo humano e, em conjunto com os eletrólitos, é responsável pela manutenção da homeostasia intracelular e extracelular. A maior parte do peso do ser humano é água. Quanto menor a criança, maior a quantidade de água e maior as necessidades hídricas. Água corporal total: 80% no prematuro 70-75% no RN a termo 65% no lactente 60% na criança > de 1ano A partir dos 6 anos, a água em relação ao peso é igual ao do adulto, 55% do peso. A água está em dois compartimentos: líquido intracelular - LIC: 2/3 (composto por K, fósforo, proteínas) e líquido extracelular - LEC: 1/3 (composto por Na - principal, Cl, Na, Mg, bicarbonato). O LEC é dividido em dois compartimentos: intersticial (3/4) e intravascular (1/4), sendo o intersticial o principal. METABOLISMO DA ÁGUA Na = EEC K = EIC Osmolaridade plasmática é aproximadamente 2x o valor do sódio. Osm = (2 x Na) + Ur/5,6 + Glicose/18 Normal = ...... Na = 135 – 145mEq BALANÇO DA ÁGUA Depende da ingestão e excreção de água livre. Osmorreceptores – sensores de tonicidade. Células localizadas no hipotálamo e sensíveis a variações do próprio volume, que inibem ou estimulam os centros da sede e liberação do HAR. Barorreceptores – localizados em artérias e veias centrais. Sensíveis a queda da PA e contração do EEC. ESTÍMULOS PARA A SEDE Aumentos de 1 a 2% da osmolaridade plasmática. Contração de 10% do EEC por meio de aumento das taxas de angiotensina II. Alterações do mecanismo da sede: hipo ou adipsia  pctes com doenças neurológicas, lactentes, pacientes intubados ou sedados, pacientes com doença física ou neurológica.

As necessidades hídricas de uma criança variam de acordo com o metabolismo, a superfície corporal e as perdas. Quanto maior a superfície corporal, maior a área exposta, portanto a quantidade de água insensível é maior. Quanto menor a criança, mais água tem em relação ao seu peso e maior a superfície corporal. Prematuro, 80% é água, tem superfície corporal maior, precisa de mais água, a parte do insensível é maior. Todas as perdas anormais (queimaduras, aspiração gástrica, diarreia prolongada) devem ser repostas em 100%. Queimados é um exemplo, tem uma grande perda de líquido e precisa ser reposta. Aumentam as perdas insensíveis: Febre: 2,5ml/kg/hora de líquido por ºC > 37,5. É muito comum examinar criança com febre e ela está pesando um valor X naquele momento, quando revê a criança dias depois, ela está pesando mais porque acabou a febre. É comum ter diferença em poucos dias no peso. Incubadora: 10-20ml/kg/24h (prematuro precisa de quantidade enorme de líquido por dia, se coloca ele numa incubadora ele precisa de mais 10-20ml/kg) Berço aquecido: 15-25ml/kg/24h Fototerapia: 10-20ml/kg/24h Já as perdas extraordinárias vão depender do que o paciente tem e aí usa mão dessa tabela.

Criança fez uma cirurgia intestinal e está com uma ileostomia por algum motivo, não houve condições de fazer uma anastomose. Vamos calcular o que ela perdeu de sódio, potássio e cloro para ser reposto. Então, se a criança precisa de X de água por dia, eu tenho mais um valor Y do que ela perdeu, devo somar X mais Y e dar para criança, senão ela vai desidratar. Mesma coisa suco gástrico, tem muito mais cloro e perde um pouco mais de potássio. Se está com sonda gástrica no PO, tem íleo paralitico, perdendo muita quantidade de suco gástrico, perderá bastante cloro e potássio e fará alcalose metabólica, então tem que saber o que perdeu e repor. No queimado é um pouco diferente, porque ele precisa de bastante líquido e também de proteína (grande perda de proteína). Após 24 horas do manejo inicial, precisará repor albumina. Quem tem fibrose cística, há uma perda muito grande de sódio e cloro pelo suor (chamado de beijo salgado), então já vem com hiponatremia e temos que pôr mais sódio. BALANÇO DA ÁGUA DESIDRATAÇÃO Resultado de um baixo aporte de água (coma: não sabe quanto está perdendo de água, não diz que está com sede; restrição hídrica: em uma insuficiência cardíaca, renal, paciente melhora e como tem menos volume, pode desidratar) e perdas excessivas de fluidos (gastrintestinais, renais, pele ou trato respiratório). No lactente, eu não sei se está com sede ou não, pode estar irritado, chorando e com sede e estar com menos água. O primeiro compartimento afetado é o extracelular, iniciando-se pelo interstício e estendendo-se pelo intravascular, e somente em uma fase mais tardia há o comprometimento intracelular. Desidratação -> vasoconstrição ->manter circulação de órgãos nobres.

Precisa avaliar o extracelular, não tem como ver se perdeu água dentro da célula. Se começou a perder muito e o quadro perpetua, começa perder água no intracelular e então pode ter lesão celular. O choque hipovolêmico é uma perda excessiva de água que pode ter alteração sistêmica, orgânica, porque perdeu água no intracelular também, então essa é a fase mais tardia. A classificação tradicional da desidratação é de acordo com a concentração de sódio sérico. O principal componente do extracelular é o sódio e esse é o principal componente da osmolaridade (qualquer alteração no sódio, altera a osmolaridade). De acordo com valores do sódio, classificamos a desidratação (valor normal: 135-145). Quando vamos classificar, utilizamos os valores um pouco maiores ou menores, porque se o paciente tem um valor do sódio menor do que 130 ou maior do 150 é que terá alteração clínica. Se tem 132 ou 148 (pouco diminuído ou pouco aumentando) não dá alteração clínica. Essa classificação vale para qualquer faixa etária.  Isotônica (Na entre 130-150mEq/l): maioria dos casos  Hipotônica (Na 150mEq/l): RNs, lactentes eutróficos e diabetes insipidus A criança menor desidrata muito fácil, um lactente se vomitar muitas vezes pode desidratar rapidamente. Desidratação será mais comum quanto menor a criança: -

Maior superfície corporal em relação ao peso (área exposta maior)

-

Maior perda insensível (muita água em relação ao peso e muita área exposta)

-

Mais líquido no espaço extracelular (quando desidrata o primeiro espaço que perde é o extracelular, se tem mais líquido no extra, mais fácil perder)

-

Imaturidade renal para concentrar a urina (quando perde muito líquido, a suprarrenal libera aldosterona, absorve sódio e água e concentra urina. Mas no rim, como é imaturo, não tem capacidade de absorver água e deixar urina mais concentrada, então continua eliminando água. A absorção, que seria o mecanismo de defesa, não existe, e a perda é maior).

Espaço extracelular: quanto menor a criança, mais água no extracelular -

Prematuro 45% do peso corporal

-

RN termo 35% do peso corporal

-

Lactente 30% peso corporal

-

2 a 6 anos 25% do peso corporal

-

Mais que 6 anos 20% do peso

Essa é outra classificação de desidratação. Era grau I, II e III, depois mudou para leve, moderada e grave. Acima de 10% de perda de peso é grave e já é choque. Os dados mais importantes são: turgor de pele (forma uma prega – “massa de pastel”); mucosas podem ficar secas; tempo de enchimento capilar é muito importante (perde muito líquido e o mecanismo de defesa é liberar adrenalina, fazendo vasoconstrição periférica para manter circulação para órgãos nobres); cor da pele; olhos encovados; fontanela;

FC; PA é tardio (quando tem hipotensão está muito grave); pulsos diminuídos; sensório (quando a criança começa perder líquido altera perfusão cerebral, fica irritada no início e numa fase mais precoce, a criança pode chegar chocada). A classificação atual diz hidratado, desidratado de algum grau e desidratado grave. Avalia estado geral, olhos, lágrimas, mucosa, sinal da prega, enchimento capilar, pulso, sede. *DC = VS x FC*

Olhos encovados Livedo reticularis (cianótico e vasoconstrito)

OUTRA TABELA, MAIS IMPORTANTE!!!!!!

TRATAMENTO -Casos leves: faz terapia de reidratação oral. Repõe 2 vezes o volume perdido. Se está em coma ou vomitando não vai fazer isso. -Segundo grau/moderado: faz reidratação intravenosa. FASE DE REPOSIÇÃO ou EXPANSÃO VOLUMÉTRICA: rápida e agressiva (+- em 2h): solução fisiológica (NaCl 0,9%) de 20 ml/kg a cada 20 ou 30 minutos, repetidas tantas vezes quanto necessárias para reverter a depleção volumétrica. Se criança tem 10 kg, coloca 200 ml de soro para correr em meia hora e deixa mais um plano. Criança urinou, caiu frequência cardíaca, melhorou enchimento capilar, mucosa está mais úmida, melhorou sensório, hidratou criança e acabou. Nesse esquema, em duas horas no máximo, hidrata paciente, a não ser que esteja chocado. Também avalia melhor a criança com esse esquema. Reavaliar a cada 30min-1h! FASE DE RECUPERAÇÃO ou DE ESTABILIZAÇÃO: administrar a manutenção hidroeletrolítica adicionada das possíveis perdas e das deficiências eletrolíticas ainda existentes. A estimativa do volume a ser administrado depende da causa de desidratação, da resposta à infusão inicial e do próprio grau de desidratação. Em média 1 a 1,5x o volume de manutenção. Atenção às perdas (vômitos, número de evacuações) e aceitação de líquidos via oral. Se continuou vomitando, com diarreia e febre, precisa aumentar o volume.

Diferença entre Soro fisiológico e Ringer Lactato SF tem mais sódio e cloro e o RL tem lactato e cálcio. O lactato tem função de tampão. Teoricamente, se tiver paciente com acidose metabólica, melhor fazer RL. Excesso de Cl- faz acidose metabólica hiperclorêmica. Osmolaridade 2 x Na + glicose/18+ ureia/2,8 Valor normal = 285 –295 mOsm/l Com glicose e ureia normais: Osm= 2 x Na +10 Se falamos que valor de sódio é de 135 a 145 e a osmolaridade de 285, quem comanda é o sódio. Se eu tenho 135 de sódio vezes 2 já é 270. A participação da glicose e da ureia é bem menor, sendo que o sódio é o principal componente. O RL teoricamente seria o mais fisiológico, devido quantidade de sódio (140). Porém não é. Discute-se se o SF poderia levar a uma hiponatremia devido quantidade de sódio, e também à acidose metabólica, devido maior quantidade de cloro. Mas não existe comprovação na literatura de que se der muito SF pode entrar em acidose metabólica ou hiponatremia. Então não tem diferença entre eles, usa mais solução salina isotônica, porque é mais fácil de usar. Não há vantagem nenhuma de usar RL. Se criança está chocado e der RL pode aumentar citocinas, mas essa informação não tem evidência. De forma geral, se usar solução salina isotônica estará bem indicado. Isso tudo que foi falado é na desidratação isotônica, em que o sódio é normal. Depois que passa para FASE DE MANUTENÇÃO, é usada a Fórmula de Holliday & Segar. - Até 10 Kg: precisa de 100 cal/Kg/dia - 10- 20 Kg: 1000 cal + 50 cal/Kg (quantidade de kg acima de 10Kg) - > 20 Kg: 1500 cal + 20 cal/Kg (quantidade de kg acima de 20 kg) Para metabolizar 100 cal são necessários: 100 ml de líquido 3 mEq de Na: Atual solução isotônica 2 mEq de K 0,5 mEq de Ca 5 g de glicose

Isso era para crianças saudáveis...... supostamente aqui a solução é o,18% e não 0,9% como é do SF. Pode ter mais problemas por causa da alteração do ADH.

Se o paciente tem 8 kg, precisa de 800 calorias ou 800 ml de líquido. Se tenho 14 kg, preciso de 1000 calorias mais o que ele tem acima de 10 kg (4 kg acima de 10, dá 4x50= 200), totalizando um volume de 1200ml. Se for um homem hígido de 70kg, precisa de 1500 calorias mais 50x20=1000, totalizando 2500 ml ou calorias. A única mudança é com relação ao sódio, quando faz soro de manutenção em paciente doente. Essa fórmula, os autores se basearam em criança hígida, no seio materno. O que foi visto que paciente com qualquer tipo de alteração, doença, precisaria desse sódio baixo e eles faziam hiponatremia. Isso porque toda situação de estresse aumenta hormônio antidiurético, o qual absorve água e dilui o extracelular. Existe relato que mostra que de 50 crianças no PO de amigdalectomia e que ficaram horas em jejum usando essa fórmula, morreram ou tiveram sequela. Hoje na manutenção do paciente internado só usa a solução isotônica, coloca sódio pra que paciente tenha um soro fisiológico. Temos 500 ml de soro, então se colocar 22 ml de cloreto de sódio, cada ml de cloreto de sódio a 20% tem 3,4 mEq de sódio. Se eu multiplicar 22 x 3,4 = 74,8 mEq em 500 ml e se em 1000ml, 150 mEq de sódio. Essa é uma solução isotônica. Com relação ao potássio, para cada 100 mls de água são necessários 2 mEq de potássio. A solução de KCl 19,1% em cada ml tem 2,5 mEq. Se eu multiplico 2,5 por 4, vai dar 10. Então em 500ml tenho 10 mEq de K e preciso de 2mEq em 100ml. Com o cálcio é a mesma coisa. Como preciso de 5g de glicose, deixo soro a 5%. Se criança tem 8kg, preciso de 800ml de líquido. Divido 800ml por 24 horas, dá +/- 35, coloco soro padrão correndo 35ml por hora. Quando acabar os 500ml, coloca mais 500 pra correr 300ml.

Soro padrão Soro glicosado 5% 500mls Cloreto de sódio 20% 22mls Cloreto de potássio 19,1% 4 mls Gluconato de cálcio 10% 5mls DISTÚRBIOS DO SÓDIO Manutenção da tonicidade extracelular, sendo que a concentração de Na é controlada pela: homeostase da água, mecanismo de sede, HAD (hormônio anti diurético – absorve água), aldosterona (absorve água e sódio) e rins (concentração e diluição da urina). A excreção é pela urina, fezes, suor, lágrima, secreções. Osmolaridade plasma=(Nax2)+U/2,8+G/18 1) HIPERNATREMIA: -Sódio ≥ 150mEq/l (só dá clínica acima de 150 e, por isso, não é acima de 145) -Pacientes hospitalizados -Danos neurológicos -Hipernatremia persistente osmolaridade estará alta, água desvia para extracelular. Quando avalia o paciente, se houve esse desvio do intra para o extracelular, ele parece que está pouco desidratado, pois desidratou a célula e não consigo avaliar isso ectoscopicamente, o diagnóstico é mais difícil. Quando faz hipernatremia (roubando água para fora da célula), a célula lança mão de uma substância chamada osmoides idiogênicos, que são a glutamina, glutamato e taurina. A função é tentar manter a água dentro da célula, é um mecanismo de defesa. Após 24 horas que a criança está com hipernatremia, são lançados os osmoides idiogênicos. Se o paciente vem com hipernatremia e não sei há quanto tempo, e faço correção rápida do sódio (pensando que a água está fora da célula e tem substância tentando puxar a água para dentro), ocorre edema. Correção precisa ser lenta, em menos de 24 horas. -Desconhecida ou longa: correção lenta  0,5mEq/l por hora  10-12mEq/l por dia -Aguda: correção rápida ( 170 mEq/l: oferecer água livre em 24-48 horas, monitorando o Na até baixar de 170 (baixo risco de edema, porque sódio está muito alto, precisa baixar rápido) -Na < 170 mEq/l: corrigir o déficit de água somado a volemia em 24-48 horas com SG 5% ou Glicofisiológico (preferência por glicofisiológico) Exemplo *Paciente de 10 Kg com Geca, Na de 165 Déficit= 165-155 x 6000 = 365 de Déficit 165 Necessidades 1000 ml/24h + déficit Total de 1365 ml de solução glicofisiológica (usa essa solução porque o sódio está muito alto) em 24h (72 ml/hora) Manejo da hipernatremia hipervolêmica 1- Furosemida 2- Na > 170 mEq/l: diluir oferta de Na na manutenção (faz água livre) 3- Diálise se Insuficiência Renal ou ICC 2) HIPONATREMIA: -Na < 130mEq/l -distúrbio hidroeletrolítico mais comum em hospitalizados -Perda gastrintestinal e urinária -Quadro + agudo  sintomas + graves -Sempre grave e sintomático em torno de 120mEq *Parece que o paciente perdeu muito mais água do que eles realmente perdeu, isso porque quando perde água+Na , a água que sobrou entra na célula. Clínica Alterações neurológicas: apatia, anorexia, hiporreflexia náuseas e cefaleia, alteração de sensório (irritabilidade no início), convulsões, coma. Sinais importantes de DEEC (sódio baixo, a água entra na célula que está hipertônica em relação ao extracelular). A grande complicação é edema cerebral. *Hiponatremia hipovolêmica Forma mais comum em crianças, perda de Na e água (renal, GECA, 3 espaço). Causas: fístulas, diuréticos natriuréticos, sondas, nefropatia (tubular), fibrose cística, insuficiência adrenal, síndrome cerebral perdedora de Na, diabete mellitus, GECA. *Hiponatremia hipervolêmica Ocorre retenção de sal e água, edema pulmonar ou periférico. Causas: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hipoalbuminemia (com a albumina baixa, cai a pressão oncótica dentro do vaso, saindo água do vaso para o extra vascular - insuficiência hepática), síndrome nefrótica, desnutrição. *Hiponatremia normovolêmica Causa + comum é a SIADH (síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético). A urina tem osmolaridade e sódio altos e no sangue tem osmolaridade e sódio séricos baixos (o ADH absorve água, dilui o

extracelular e como absorveu água em excesso, a urina fica concentrada, ao contrário do diabetes insipidus que falta ADH). Há risco em pneumopatia, infecção SNC, pós-operatório, ventilação mecânica. Outras causas: hipotireoidismo, dieta hipossódica, polidipsia primária ou pouca oferta de sódio. MANEJOS Hiponatremia hipovolêmica -Na < 120: correção rápida até atingir 125 mEq/l (vai corrigir quando sódio menor que 120, devido risco de edema cerebral) -Déficit de Na= (Na desejado- Na atual) x Px0,6 -Elevar o Na para 125 com NaCl 3% (1ml= 0,5 mEq): se elevar muito, corrige demais, e se eleva até 125 está baixo ainda, mas não tem risco de edema cerebral. Quando está abaixo de 120, expande com solução salina hipertônica 3% (1ml = 0,5 mEq de sódio). -Infusão de 1 mEq/Kg/hora Exemplo Paciente com 10 Kg, desidratado e Na 115 mEq/l Na= (125-115) x 10 x0,6 = 60 mEq/l 120 ml de NaCl a 3% (20 ml/hora. Geralmente a velocidade de infusão da solução hipertônica é 1 mEq/kg/hora. 1 ml tem 0,5 mEq, logo preciso 2 ml/kg/hora - 20 ml/hora) -Na > 120 mEq/l Oferecer apenas Soro Fisiológico para corrigir o Na e a desidratação NaCl 20% 1ml=3,4 mEq NaCl 3%: 11 ml NaCl 20% + 89 ml SF 15 ml NaCl 20% + 85 ml SG 1ml=0,5 mEq de Na Normovolêmica: restrição hídrica e tratar a causa básica Hipervolêmica: restringir sal e oferta de água, usar diurético Aumento do sódio não deve ser maior que 10 –12 mEq/l/dia para evitar efeitos graves: hipernatremia, lesão renal, síndrome da desmielinização osmótica (faz lesão no cérebro inteiro, saí água da célula, rompe-a e desmieliniza. Apresenta alteração de consciência, paralisia). Paciente com hiponatremia e hidratado: apenas com déficit de Na Déficit de Na pela fórmula mais 3mEq/Kg/dia

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO O potássio é o principal cátion intracelular, atua no potencial de membrana celular e na musculatura cardíaca. Se falta no coração, ocorre arritmia. Sua excreção é no rim (90% da excreção diária).  K intracelular: insulina, ß2  K intracelular: α agonistas, aumento de osmolaridade e alcalose 1) HIPERCALEMIA K > 5,5mEq/l É uma emergência médica e está associado à PCR quando > 8,5mEq/l. O tratamento é quando K > 6 mEq/L, mesmo sem alteração no ECG. Clínica: paresias, fadiga muscular, paralisias,  reflexo e acidose metabólica (quando K está alto, o mecanismo de compensação é sair H+ da célula e entrar K, caindo o pH)

ECG: Onda T alta, QRS alargado, onda P achatada ou assistolia, arritmias e déficit de condução. Existe um quadro que se chama de pseudo-hipercalemia: quando ocorre hemólise, leucocitose, trombocitose (excesso de plaqueta, se destroem facilmente e liberam potássio). Causas -Excesso de aporte -Bloqueadores beta-adrenérgicos -Acidose metabólica (hidrogênio alto fora da célula, entra H na célula e sai potássio) -Curares: succinilcolina -Insuficiência Renal -Insuficiência Suprarrenal (aldosterona absorve sódio e elimina potássio. Se tem baixa aldosterona, irá eliminar sódio e absorver potássio) -Diuréticos poupadores: espironolactona -Síndrome da Lise Tumoral (acontece em tumor sólido, destrói célula, libera potássio, fósforo e ácido úrico na circulação) -Rabdomiólise (quando tem convulsão, lesão muscular) Tratamento 1- Gluconato de cálcio 10%: 0,5-1,0mEq/kg (1-2ml/kg), EV, em 5 min  proteção do miocárdio. Compete com K na placa neuromusc...