Aula 6 - Desordens Nutricionais e Metabólicas PDF

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principais causas de desordens nutricionais e conduta....

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Desordens nutricionais e Metabolic 17/02/21 (Leandro Otani)

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Introdução Os exames radiológicos oferecem auxílio complementar em algumas doenças dentro do contexto de desordens nutricionais e metabólicas; É fundamental que o médico generalista saiba como solicitar estes exames e o que esperar em seu resultado. Foco da aula: esteatose...

Quais exames podem ser utilizados na investigação dos sintomas relacionados na aula? ULTRASSOM Vantagens: • Acessível • Relativo baixo custo • Portátil • Rápido • Sem radiação ionizante

Desvantagens: • Operador-dependente • Baixo contraste entre as estruturas em algumas regiões (comparado com a TC e RM) • Artefatos (gás, osso)

Terminologia: • É utilizada a terminologia: anecóide, hipoecóico, isoecóico e hiperecóico, todas em relação às estruturas que estão ao seu redor. o Anecóide: estrutura completamente escura sem ecos em seu interior; o Hipoecóico: mais escura que o tecido ao seu redor; o Isoecóico: a cor é a mesma que o tecido ao seu redor; o Hiperecóico: mais branco que o tecido ao seu redor.

Foto ao lado demonstrando 4 ultrassons de fígado com 4 nódulos hepáticos diferentes. • 1ª imagem: nódulo com conteúdo anecóide. • 2ª imagem: nódulo hipoecóico. • 3ª imagem: nódulo icoecóico. • 4ª imagem: nódulo hiperecóico.

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Sombra acústica posterior: imagem ao lado demonstrando a vesícula biliar com uma imagem em seu interior hiperecóica que faz uma sombra acústica posterior. Essa sombra se forma pois o feixe de ultrassom penetra nas estruturas abdominais e quando bate naquela “bola” o som reflete e volta para cima, de forma que imagens profundas a essa “bola” não conseguem ser formadas. Os líquidos aparecem anecóides no ultrassom. o Ex: estruturas com conteúdo líquido (bexiga, vesícula, vasos), cistos. Estruturas calcificadas aparecem hiperecogênicas e com sombra acústica posterior. o Ex: osso, cálculos (vesícula biliar, rim). o Se pequenas, podem não apresentar sombra acústica.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Vantagens: • Alto contraste entre as estruturas • Alta resolução espacial (0,5 mm – consegue fazer fatias do corpo bem fininhas) • Estudo multifásico • Estudos angiográficos com reconstrução 3D

Desvantagens: • Radiação ionizante • Risco de contraste (reação alérgica e piora a função renal) • Relativo alto custo • Não há portabilidade

Imagens de raio-X e TC → observa-se a diferença do contraste entre as estruturas nos dois métodos, sendo que o raio-X possui basicamente 5 tons de cinza pra distinguir as estruturas, dessa maneira fígado, baço, rim, músculo tem todos densidade muito similares, ficando muito difícil distinguir um do outro. Já na TC possui um alto contraste, havendo muitos tons de cinza, possibilitando ver de forma direta o fígado, rim, músculos, baço. Fases em um exame de TC de abdome:

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Temos várias fases numa tomografia. Resumidamente, normalmente é feita a fase précontraste e portal em todo mundo. A fase portal é a mais importante pois dá para ver muito bem todos os órgãos do corpo. A fase arterial e a de equilíbrio (também chamada de tardia) são opcionais. o Para ver fígado → 3 min depois. Para ver ureter → 10 min depois.

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Não se faz todas as fases em todo mundo pela questão da radiação → sempre chegar ao diagnóstico emitindo a menor dose de radiação possível. Imagem ao lado mostrando as 4 fases: o A primeira foto é a fase précontraste → aorta escura e órgãos sólidos como o rim está escuro); o A segunda foto é a fase arterial → observa-se a artéria mais contrastada do que nas outras fases. Além disso no rim o contraste está mais concentrado no córtex renal (a medular ainda tá escurinha). o A terceira foto é a fase portal → já tem menos contraste na aorta e o rim está contrastando de forma homogênea (córtex e medular com a mesma cor); o A quarta foto é a fase tardia → contraste fraco na aorta, contraste já está indo embora do parênquima renal e sendo eliminado pelo sistema coletor. Ureter e bexiga nessa fase vai estar bem brancão. Sempre observar a densidade da gordura no exame de TC. Na imagem observar a cor da gordura (bolinha azul) do subcutâneo e dentro da cavidade abdominal (bolinha verde). Percebe-se que a gordura aparece hipoatenuante na TC → tudo que tiver gordura vai ficar mais escuro (importante na parte de esteatose hepática e nódulo na adrenal). Logo, órgãos sólidos com maior teor de gordura tendem a ficar mais hipoatenuantes.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Vantagens: • Sem radiação ionizante • Excelente contraste tecidual • Capacidade multiplanar • Estudo multifásico • Estudos angiográficos reconstrução 3D

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Desvantagens: • Duração do exame (20 min a 1 hr) • Alto custo • Não há portabilidade • Risco para materiais metálicos • Risco de contraste

Quais as vantagens da RM no abdome? • Grande evolução tecnológica aumentou a qualidade dos exames de RM: o Redução do tempo de aquisição, reduzindo artefatos de movimento; o Sequência de difusão permite detectar grau de celularidade das lesões; o Novos tipos de contraste permitem maior diferenciação das lesões. • Grande número de sequências: cada uma das sequências dá informações de características teciduais; • Não há radiação; • Menor taxa de reação alérgica ao meio de contraste.

Sequências: • T1 pré-contraste: detecta sangramento; • T2: sensível a líquido; • T1 “em fase” e “fora de fase”: detecta gordura intracelular (foco da aula de hoje); • Difusão: analisa celularidade; • Pós-contraste: permite avaliar o padrão de vascularização das lesões.

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Esteatose A esteatose hepática faz parte de um complexo conhecido como: “doença hepática gordurosa não-alcoolica” (em inglês: NAFLD). Intimamente relacionada a → obesidade, resistência à insulina, HAS, dislipidemia. O conhecimento de sua evolução natural é fundamental para compreender os riscos. Imagem: à esquerda temos um fígado normal com hepatócitos saudáveis e raras células de gordura. o Se essa pessoa ter obesidade, hipercolesterolemia ou síndrome metabólica, como consequência o fígado dessa pessoa vai aumentar o teor de gordura (ao microscópio terá vários vacúolos de gordura) → esteatose (fatty liver). o Geralmente “não fica só por aí”, haverá uma evolução → inflamação do fígado e consequentemente fibrose e cicatrização → esteatohepatite (NASH). Ao microscópio observamos células de gordura e em azul evidencia-se a fibrose. o Após isso o paciente pode evoluir para a cirrose: tecido cicatricial e fibrótico começa a substituir as células hepáticas normais. A fibrose é fator de risco para: carcinoma espinocelular, hipertensão portal e varizes de esôfago.

Diagnóstico: Biópsia: • Vantagens: o Permite diferenciar esteatose de NASH; o Permite graduar a fibrose em pacientes com NASH. • Desvantagens: o Procedimento invasivo; o Amostragem pequena. Métodos não invasivos → exames de imagem: ULTRASSOM: • Aumento da ecogenicidade do parênquima hepático → hiperecogênico (fica mais branco);

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Graduação: normal, leve, moderada e acentuada; Sensibilidade: 53,3-66,6; Especificidade: 77-93,1%; A graduação e diagnóstico tem um alto grau de variação intraobservador (dar para a mesma pessoa fazer o mesmo exame em tempos diferentes) e interobservador (duas pessoas fazendo o exame). Variação intraobservador (: 54,7-67,9%; Variação interobservador: 47-63,7%. O que esperar do resultado? o Sinais de esteatose; o Grau de esteatose; o Já existem sinais de cirrose? Fígado de contornos irregulares, textura heterogênea, proeminência dos lobos caudado e esquerdo. Limitações: o Grau de subjetividade na classificação; o Alto grau de variabilidade; o Como é subjetivo e não quantitativo, existem limitações para seguimento.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Redução da densidade do fígado; • Graduação: possui diversos critérios para graduar o grau de esteatose (o principal é comparando com o baço), a graduação possui limitação para casos leves; • Excelente método para avaliação de concomitância de cirrose, nódulos hepáticos e hipertensão portal. • Segundo o professor, a TC não é um método de rotina para confirmar esteatose. Ele é bom para avaliar a concomitância. • Na TC da esquerda temos um fígado normal e no da direita um com esteatose. O fígado normal é bem branquinho. Já o fígado esteatótico ficou bem escuro. Foram colocados alguns marcadores para medir a densidade (bolinhas na imagem), sendo que densidade maior fica mais claro (65 HU) e densidade menor fica mais escuro (10,5 HU).

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O que esperar do resultado? o Sinais de esteatose; o Grau de esteatose (limitação); o Já existem sinais de cirrose? Fígado de contornos irregulares, textura heterogênea, proeminência dos lobos caudado e esquerdo. Limitações: o Limitação na classificação; o Outros métodos são melhores para seguimento.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA • Utiliza uma sequência específica para avaliação de gordura intracelular (gradiente-echo “em fase” e “fora de fase”);

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Permite graduação em % (não é uma classificação subjetiva e sim objetiva, porque aqui temos um número em porcentagem da graduação); Excelente método para avaliação de concomitância de cirrose, nódulos hepáticos e hipertensão portal; Sensibilidade: 76,7-90%; Especificidade: 87,1-91%. Imagem: se o paciente tiver gordura intracelular o fígado vai ficar branco no gradiente-echo “em fase” e escuro no gradiente-echo “fora de fase”.

O que esperar do resultado? o Sinais de esteatose; o Grau de esteatose: método MRI Fat Fraction permite cálculo em %; o Já existem sinais de cirrose? Fígado de contornos irregulares, textura heterogênea, proeminência dos lobos caudado e esquerdo; o Possibilidade de seguimento. Limitações: Pacientes com concomitância de sobrecarga férrica hepática limita a avaliação da esteatose; Custo: é um método muito caro.

Futuro: • Onde ainda existe limitação para avaliação de esteatose? Os métodos de imagem conseguem ver a gordura no fígado (fatty liver) e se já tem sinal de cirrose. Então a etapa intermediária da esteatohepatite (NASH) os métodos ainda não conseguem identificar para saber de antemão se o paciente está evoluindo para uma cirrose hepática. • Nenhum dos métodos avalia: o Se existe inflamação no fígado (esteatose-NASH); o Qual é o grau de fibrose. • Elastografia (feito com o US e RM) → é um exame que avalia o grau de elasticidade dos tecidos. É um exame quantitativo. O ultrassom emite uma onda, essa onda faz com que o tecido chacoalhe e através desse chacoalhão dá para avaliar se o tecido está duro ou não. Quanto mais duro, mais fibrótico. Na RM acontece a mesma coisa, o aparelhinho começa a vibrar na barriga do paciente e ele consegue captar se vibrou muito ou pouco e a partir daí inferir o endurecimento ou não do tecido. A elastografia ainda não é realidade nos serviços.

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Tireoide Imagem abaixo: suspeita de nódulo de tireoide → US → temos que tentar classificar em um padrão de alta suspeita, suspeita intermediária, baixa suspeita, suspeita muito baixa ou padrão benigno. E aí a partir do tamanho você vai indicar ou não uma punção (citologia). O foco da aula é no quadrado vermelho.

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O ultrassom é o melhor método radiológico para avaliação da tireóide; Permite a avaliação concomitante de linfonodos; O Doppler permite a avaliação do padrão de vascularização do nódulo.

Características avaliadas: • Sólido / cístico / misto; • Ecogenicidade (hipoecogênico (escuro) / isoecogênico / hiperecogênico (branco)); • Contornos (bem definidos / mal definidos); • Calcificações (sem calcificações / grosseiras / puntiformes / periférica). Quando um nódulo é altamente suspeito? • Presença de microcalcificações; • Contornos irregulares (crescimento rápido e desordenado); • Altura > comprimento (está se infiltrando para a região profunda); • Extensão extratireoidiana; • Linfonodos cervicais suspeitos.

Quando um nódulo é de suspeita intermediária? • Sólido, hipoecóico/hipoecogênico (mais escuro que o tecido tireoidiano ao redor) e de contornos regulares.

Quando um nódulo é de baixa suspeita? • Sólido-cístico (misto); • Hiperecóico/hiperecogênico, contornos regulares, sólido; • Isoecóico/isoecogênico, contornos regulares, sólido.

Nódulos na adrenal INCIDENTALOMAS NA ADRENAL • Nódulos incidentais na adrenal são encontrados em até 5% dos casos em pacientes submetidos à TC, sem histórico de malignidade ou de endocrinopatia; • Em pacientes com histórico de malignidade, o percentil é de 9-13%, mas apenas 26-36% são malignos; • Se o nódulo for superior a 4 cm ou apresentar crescimento significativo em 1 ano, o percentil de malignidade é de 71%. Diagnóstico diferencial dos nódulos na adrenal: • Adenomas: podem ser ricos em gordura / pobres em gordura; • Feocromocitoma; • Carcinoma de adrenal; • Metástases; • Mielolipoma. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1. Densidade do nódulo na fase sem contraste: • 70% dos adenomas são ricos em gordura. Desta maneira, se manifestam como nódulos de menor densidade na TC (escuro); • Densidade < 10 UH: sugestivo de adenoma (S: 71%, E: 98%); • Densidade > 10 UH: indeterminado (não há como concluir). 2. “Washout” do nódulo: • Adenomas tendem a realçar rapidamente e a “lavar” o contraste também rapidamente (jogar o contraste fora);

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Nódulos malignos realçam rapidamente, porém tendem a “lavar” o contraste mais lentamente devido à presença de maior grau de extravasamento capilar; Protocolo de “Washout” de nódulo de adrenal: o Pré-contraste; o Pós-contraste (1 minuto); o Pós-contraste (10-15 minutos). Obs: não há necessidade de saber as contas. Apenas saber: washout relativo se > 40 é benigno; washout absoluto se >60 é benigno.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 1. Adenoma: • Adenomas ricos em gordura apresentam redução do seu sinal nas sequências gradiente-echo “fora de fase”, refletindo a gordura intracelular; • S: 81-100% / E: 94-100%; • Se o sinal for similar nestas 2 sequências → indeterminado. 2. Feocromocitomas: • Não há redução do sinal nas sequências “fora de fase”; • Alto sinal em T2; • Realce pelo meio de contraste; • 70% dos feocromocitomas apresentam alto sinal em T2 (característico). CONCLUSÃO •

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O US é um método rápido e disponível para análise de esteatose. Sua graduação, no entanto, é subjetiva; A RM é o melhor método para avaliação e graduação da esteatose, sendo excelente para seu acompanhamento. Infelizmente, é um método muito caro; A ultrassonografia é o melhor método para avaliação da tireoide, permitindo detectar características que estratificam o risco de malignidade; Incidentalomas de adrenal são relativamente comuns e tanto a TC como a RM apresentam critérios para diagnóstico de adenoma (TC:...