Casos práctico E-aula 6 PDF

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Caso clínico Bioquímica Clínica...

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Caso práctico #6 Una mujer de 56 años de edad fue trasladada desde el servicio de psiquiatría. Tenía un historial de depresión, con varios intentos fallidos de suicidio. En los últimos 20 años sufrió de varios problemas de cálculos renales mayoritariamente de fosfato cálcico. La paciente sufría de dolores en huesos, pero sin artritis. Además, hace dos años se le detectó un problema de pancreatitis. Debido a su depresión se la trató con terapia electroconvulsiva, para lo cual no comió ni bebió durante 12-16 horas. Cuando la anestesia desapareció, la paciente no se despertó completamente. El examen físico reveló depósitos de calcio en la córnea, reflejos reducidos y un examen neurológico coherente con un coma ligero de origen metabólico. Su electrocardiograma era coherente con hipercalcemia, y las imágenes mostraron corazón y pulmones normales pero huesos con un contenido mineral reducido, especialmente las clavículas y dedos de las manos. Los análisis de laboratorio mostraron una concentración de sodio y potasio normales, pero un nivel de bicarbonato de 17 mEq/L (normal 20-28), cloruro de 109 mEq/L (normal, 98-106), calcio de 18.3 mg/dl (normal 8.5-10.5) y fosfato de 1.7 mEq/L (normal 3.5-5).

Resorción ósea superióstica 2ª falange 2º dedo cara radial

Falanges normales

Preguntas: A.- ¿Qué causas podrían estar causando la elevación del calcio? Aquí hay una resorción ósea (una pérdida de hueso), por lo que lo que va a estar actuando mucho son los osteoclastos. Los osteoclastos están mucho más activados que los osteoblastos, y por ello se pierde densidad ósea. La hipercalcemia de la paciente proviene de la degardacion del hueso. El P esta bajo, y el Ca esta alto, por lo que la PTH (o un péptido similar) esta alta, hay una alta actividad. La PTH, actuando a nivel renal, facilita la absorción de Ca a nivel renal, y promueve la eliminación de P. Si la elevación fuera del calcitriol (que produce la renovación del hueso), tanto el P como el Ca estarían elevados. Uno de los signos de la hipercalcemia, además de los cálculos renales y los altos valores en el electrocardiograma, es la depresión.

B.- ¿Qué confirmaría cuál de esas causas es la razón principal de la hipercalcemia? Podríamos detectar la PTH o el péptido indicado con una ELISA, o con un inmunoensayo que detecte la PTH. En el caso de que la PTH estuviera alta, estaríamos ante un hiperparatiroidismo primario.

C.- ¿Qué terapia utilizará probablemente el médico para bajar los niveles de calcio?

D.- Se han realizado una serie de análisis complementarios, que han arrojado los siguientes resultados: PTH: 52 pg/ml (normal 0-55); cAMP nefrogénico en orina tres veces por encima del valor normal. ¿Cómo interpretas estos resultados? La PTH no está elevada. Lo que podría explicar es un aumento de la actividad del receptor de la PTH. Este receptor en el riñón usa AMP como metabolito secundario en su vía de activación. Como el receptor está hiperactivo, necesita poca PTH para generar una señal muy alta. Así, aun con niveles de PTH normales, el receptor estaría muy activado y generaría mucho cAMP....