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BOBATH – ESERCITAZIONI PRATICHE 12/12/2018 La posizione supina fornisce i primi elementi di simmetria al paziente, l’allineamento simmetrico stimola l’accettazione di un carico corretto e simmetrico e da stimoli afferenti corretti fin dalle prime fasi. LAVORO SUL CAPO/RESPIRAZIONE Cosa è importante dare al capo? -

Corrette afferenze Stabilità Inibizione tono (estensorio se presente)

Il capo è fondamentale per l’allineamento e la stabilità, perciò non devono esserci spinte toniche (né in flessione né in estensione). Movimento di approssimazione, cioè una leggera pressione longitudinale per stimolare i propriocettori (meccanocettori) cervicali. Movimento di distrazione (trazione/rilascio), cioè una leggere trazione longitudinale. Le manovre di approssimazione servono per: -

Favorire la stabilizzazione del capo sul collo Stimolare la co-contrazione (anche la distrazione, ma non sempre).

La mobilizzazione del capo deve essere sempre lenta senza produrre riflesso da stiramento. FLESSIONE DEL CAPO IN APPROSSIMAZIONE ACCOMPAGNATA, il FKT accompagna il capo in flessione cercando l’avvicinamento mento-sterno per stimolare l’attivazione dei flessori profondi, cioè quei muscoli che si oppongono alla spinta tonica in estensione. Si può richiedere al paziente di tenere nel range di movimento, le richieste devono essere sempre minime all’inizio per non generare risposte patologiche. Dove stanno le mani del FKT in questo movimento? Mano 1: sul capo, ma non sulla squama occipitale/nuca perché si dà stimolo in estensione; mano 2: si accomoda nella lordosi cervicale. Il movimento di flessione contrasta la componente estensoria presente dopo un allettamento prolungato. ACCOMPAGNAMENTO DELLA FASE ESPIRATORIA ATTRAVERSO LO STERNO per la SIMMETRIA DEL TORACE (spesso gli emiplegici hanno un atteggiamento inspiratorio). Lo sterno è un punto chiave delle facilitazioni (o delle inibizioni) per la sua probabile elevata densità recettoriale. Il FKT accompagna l’espirazione insieme ad un suono “oooohm” (si può chiedere o meno). Dove stanno le mani del FKT? Mano 1: può alloggiarsi nella lordosi cervicale; mano 2: sul processo xifoideo dello sterno per facilitare/inibire/accompagnare il movimento. Il capo e lo sterno sono due strategici per guidare il movimento/produrre simmetria perciò è utile associare la manovra di flessione del capo all’espirazione. In genere negli emiplegici il lato paretico è più aperto del lato sano, perciò l’angolo sternale è maggiore in un emilato. È fondamentale quindi riequilibrare la SIMMETRIA DEL PATTERN RESPIRATORIO con le mani poste nella zona inferiore della parte toracica (alla base delle coste) per guidare l’espirazione cercando di renderla in più simmetrica possibile (cioè chiudo dove è aperto sfruttando una diversa pressione delle mani). LAVORO SUI PASSAGGI POSTURALI/RADDRIZZAMENTI Prima dei raddrizzamenti antigravitari è utile ricercare i rotolamenti e alcuni passaggi fondamentali:

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La flessione del capo deve essere acquisita per facilitare sia il FKT sia il pz. Se la testa parte da sola il corpo la segue -

“rotazione” sul fianco: viene avviata dagli arti superiori (il controllo del capo deve già essere acquisito), gli arti superiori sono abdotti 90°, un arto superiore cerca di raggiungere l’altro fino ad unire le mani. È una rotazione graduale, parte dal non toccarsi fino al congiungere le mani - Rotazione avviata dagli arti inferiori: ginocchia flesse 90°, insieme ruotano una internamente e l’altra esternamente per restare unite Il movimento di rotazione unisce quello degli arti inferiori e superiori Per lo spostamento laterale nel letto: 1. Richiedo una flessione del capo 2. Spostamento del cingolo scapolare-tronco superiore (nel mentre e se serve, stabilizzo con il ginocchio il piede plegico perché gli arti inferiori del paziente sono già flessi) 3. Stabilizzare arto inferiore plegico (ginocchio+ mani che aiutano dal bacino; mano sul piede e mano sul sedere) e richiedere il ponte (il fisioterapista può aiutare dalla zona glutea, con una facilitazione sacrale) Per lo spostamento in decubito laterale: 1. Richiedo una flessione del capo a. Verso lato plegico: emilato sano presenta arto inferiore flesso e arto superiore sulla spalla del terapista (FKT dal lato plegico); arto inferiore plegico steso. Aiuto rotazione dai cingoli. Porre cingolo scapolare plegico in protrazione per salvaguardarlo (metodo più facile, parto dalla parte sana) b. Verso lato sano: arti inferiori flessi. Lo stimolo in rotazione lo dà il FKT dai cingoli. Un altro modo: dal cavo popliteo plegico (corrisponde al mio cubito), con mano sulla natica e l’altra mano sulla scapola; arto inferiore sano steso; arti superiori incrociati. Se paziente è molto grande e corpulento devo scorporare la sequenza, cioè prima mi occupo solo della parte superiore, poi inferiore. CATENA DI RADDRIZZAMENTO ANTIGRAVITARIO (postura e gravità), questo movimento viene facilitato dalla flessione del capo evocata (+approssimazione). Le mani del fisioterapista servono da facilitazione: una mano fa l’approssimazione, non deve essere a livello della nuca (squama occipitale) perché favorisce una risposta in estensione, l’altra mano è a livello del cingolo, non a livello del braccio. (da supino, cerco di portare il paziente verso raddrizzamento; come se si sedesse in long sitting; in questa dimostrazione il raddrizzamento “obliquo” è verso il lato plegico e quindi il cingolo scapolare su cui si fa presa è quello sano dato che il fisioterapista sta dal lato plegico), una mano comunque tiene la flessione del capo. Il raddrizzamento può essere fatto con gli arti inferiori fuori dal letto. Nel raddrizzamento si può provare a coinvolgere arto superiore plegico nel caso questo non abbia problemi di eccessiva ipertonia/flaccidità (arto inferiore sano è flesso nel raddrizzamento). Si possono anche svincolare i cingoli, sfruttando arto superiore sano per aiutare il raddrizzamento Il FKT è facilitato se, durante i passaggi posturali, sta sempre dal lato deficitario. LAVORO SUL TRONCO INFERIORE Il lavoro che può essere fatto è un lavoro sia profondo sia superficiale. Per il lavoro profondo è utile usare un cilindro sotto le ginocchia per concentrare l’attenzione sull’addome (il tallone deve sempre essere aderente al lettino per dare al pz un feedback). Durante espirazione si facilita una 2

stabilizzazione profonda (del trasverso dell’addome). Dove stanno le mani del FKT? Mano 1: sotto il processo xifoideo; mano 2: sulla pancia perché facilita il traverso verso l’alto e poco verso l’interno. (le mani possono anche essere sulle creste iliache e sotto il sedere, facilitano meglio il tilt). Con le mani in questa posizione si accompagna l’espirazione finché si avverte una piccola contrazione profonda del trasverso. Per il lavoro di stabilizzazione superficiale (degli obliqui) si parte dalla posizione intermedia del bacino (vedi dopo come trovarla). Trovata la posizione intermedia del bacino posso: -

Porre i piedi del paziente sulle mie spalle e dondolarmi sul piano frontale, dando ai suoi arti inferiori un movimento verso l’abduzione-adduzione delle due anche Porre gli arti inferiori del paziente accavallati, producendo il movimento precedente

Con questi due esercizi (1) riesco a valutare ipotono/ipertono del tronco (quando sono io a muoverlo) (2) posso richiedere al pz di tenere la posizione generando una stabilizzazione del tronco data dagli obliqui, questa richiesta segue sempre la teoria degli stimoli minimi, più le gambe sono vicine alla perpendicolare, cioè la posizione di partenza più l’esercizio sarà facile. La difficoltà è legata a come agisce la gravità. TILT DEL BACINO Nei testi Bobath il tilt è retroversione + relativa estensione anca (CV dice che è meglio il neutro). Il pz è supino ad anche flesse, il FKT ha diversi modi di facilitare: -

Mano 1: sui glutei “simil” pinza, per fare una facilitazione sacrale; mano 2: a livello dei quadranti inferiori dell’addome. Presa bilaterale, simmetrica, sotto le creste iliache.

Qualunque sia la presa scelta si deve chiedere al paziente (1) retroversione (+relativa estensione d’anca), cioè stringere i glutei (2) antiversione (+relativa flessione d’anca) (3) mantenere la posizione neutra che è fondamentale per il corretto svolgimento del ponte perché garantisce una stabilizzazione profonda del tratto lombare e la simmetria per l’accettazione del carico simmetrico. PLACING ARTO INFERIORE Il placing è un lavoro sia sensitivo sia motorio. Inizialmente il pz viene aiutato con delle facilitazione che diminuiscono con il miglioramento del pz. Quali sono? -

Pressione sui condili e sul piede che va tenuto sul lettino (ginocchia flesse). Riduzione graduale delle stabilizzazioni esterne

All’inizio si richiede stabilità dell’arto plegico (con un minimo aiuto) mentre l’arto sano si muove (flessione, estensione, RE, abduzione). Quando il FKT sente una minima attivazione del lato plegico si toglie la facilitazione. Il FKT può richiedere di tenere in ROM ridotti, successivamente il controllo in eccentrica (che è meno impegnativa dal punto di vista neurofisiologico) e infine la concentrica. In fase avanzata posso chiedere stabilità nel sano e mobilità nel plegico, sempre considerando che l’esercizio deve essere graduale (tenere, ROM ridotti, controllo attivo, ROM completi). I movimenti possono essere fatti su tutti i piani con gradualità. Il placing diventa più impegnativo quando si scende perché c’è una maggior azione della forza di gravità.

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13/12/2018 LAVORO IN ESTENSIONE D’ANCA Questo lavoro serve per rompere il pattern tonico/sinergico arto inferiore e facilitare il controllo verso l’estensione (paziente supino, ginocchia flesse, paziente vicino al bordo del lettino dal lato plegico). Il FKT sorregge il segmento tenendo inizialmente una leva corta (coscia), si porta lentamente l’arto verso l’estensione d’anca. All’inizio il movimento è solo passivo, poi si richiede un controllo minimo in certe posizione del ROM, cioè chiedo di tenere leggermente (all’inizio il pz deve attivare pochissimo). L’obiettivo inizialmente è arrivare al grado 0 di estensione. Quando il controllo motorio aumenta (l’arto è meno pesante) posso cominciare a chiedere un controllo contro gravità in eccentrica; per ultima (quando il pz è in grado e non si generando risposte patologiche), potrò richiedere una concentrica (contro gravità) per tornare a lettino. LAVORO IN ESTENSIONE DI GINOCCHIO (lavoro avanzato) Paziente supino, ginocchio sano flesso sul lettino, anca plegica in estensione 0° e gamba fuori dal lettino; si può porre il piede su un piano o abbassare il lettino finché esso non tocchi terra. All’inizio si fa sentire il movimento, si attiva prima in tenuta (deve tenere un punto del ROM), poi in eccentrica (deve accompagnare la discesa; posso farlo fermare in una posizione intermedia). Quello che sto cercando ora è un lavoro avanzato in flesso-estensione del ginocchio all’interno di un piccolo ROM ma con ambo i movimenti compiuti con contrazioni concentriche; faccio prima sentire il movimento, tenendo il tallone sul piano d’appoggio per dare un riferimento al retropiede; la facilitazione è data dal sostegno del piede da parte del terapista e dal piccolo range (ETC fa sentire le tappe in questo esercizio, lavorando prima sulle afferenze e poi sul movimento) STIMOLAZIONE CUTANEA E PROPRIOCETTIVA DEL PIEDE L’arto inferiore del pz è poggiato con il poplite a livello della coscia del terapista, come un bussolotto, per mantenere una leggera flessione:  Mobilizzazione della tastiera metatarsale per stimolare l’adattamento del piede alla conformazione del terreno; lavorare sul V raggio, il più mobile, perché sembrerebbe stimolare una dorsiflessione con eversione  Lavorare sull’arcata plantare  Far sentire gli spazi interossei  Stimolare gli estensori delle dita e l’abduttore del V dito  Stimolare stabilità del retropiede Il lavoro sul piede serve a riaccendere la componente sensitiva del piede per preparare il carico. Finito la stimolazione si mette il piede in appoggio sul lettino, cercando di non far perdere il contatto del tallone con il piano d’appoggio (riferimento costante). PONTE Il ponte si può fare se sono presenti la stabilizzazione del bacino e del rachide inferiore. Che facilitazioni si possono dare? -

Trocanterica (prossimale) Glutea o ischio-glutea (pinzando i gruppi muscolari e tirandoli verso l’interno e verso l’alto-fuori, verso il terapista) Sui condili femorale e sul retropiede, (distale)

Un esercizio avanzato può essere il mantenimento del ponte mentre si muove all’interno di piccoli ROM l’arto inferiore (sul piano sagittale), tenendo sempre il tallone sul lettino. Un’altra attività avanzata coinvolge gli 4

arti superiori: il FKT regge l’arto superiore plegico in una flessione 90°, l’arto superiore sano si muove in flessione 90°-0°, il tutto tenendo il ponte. Il tronco è il fulcro dei movimenti dell’arto superiore e dell’arto inferiore LAVORO SUL TRONCO: Per lavorare sul tronco il pz è seduto a bordo lettino ed è preferibile usare: -

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Un tavolino anteriore: fa sentire più sicuro il pz (e anche il FKT) e la sua altezza conferisce stabilità. Inoltre, è indicatore della simmetria del tronco perché gli arti superiori del paziente sono appoggiati su di esso dando afferenze positive sulla simmetria. Piedi nudi e ben poggiati a terra, specialmente sul retropiede Controllare sempre l’assetto dell’arto inferiore plegico che non deve extraruotare ed inoltre, evitare che il piede vada in equino. Un appoggio corretto serve a percepire l’esercizio di carico.

Per lavorare sul tronco è fondamentale l’uso del punto chiave sternale. I punti chiave servono per facilitare o inibire secondo cosa sia necessario. RADDRIZZAMENTO. Ipotizziamo un tronco ipovalido ed asimmetrico: la prima cosa da fare è cercare un minimo raddrizzamento dell’emilato contro gravità, possibilmente simmetrico. Il FKT si pone dietro il paziente: -

La testa del pz deve essere libera, se la nuca poggia contro il tronco del FKT si stimola la risposta in estensione Testa esclusa, il paziente deve poggiare sul tronco del FKT Per quanto riguarda la presa del FKT: il dito medio va sullo xifoide (l’altra mano si può sovrapporre per una presa migliore o per correggere eventuali deviazioni), facendo presa si effettua una stimolazione cutanea, che diventerà più profonda, per far sentire al pz il raddrizzamento. Il FKT deve aspettare che il soggetto attivi una risposta prima di rilasciare (cioè provo a tenere) e porre l’attenzione sulla differenza fra dritto-accasciato. Se sfugge verso un lato, deviando dalla linea mediana, bisogna riportare il paziente in centro.

La facilitazione può essere (1) in flessione, se il pz è retropulso (2) in estensione, se il pz è flaccido. Non deve mai essere verso dietro, il tronco non deve formare una curva che spinga dietro, deve solo accasciarsi. Questo lavoro di raddrizzamento si può coordinare con la respirazione cercando il raddrizzamento con l’inspirazione e l’espirazione con il rilascio. Se il paziente è particolarmente flaccido (senza reclutamento in estensione selettiva) il FKT deve aiutarsi con il corpo, sfruttando l’appoggio del tronco per imprimere la facilitazione verso l’alto/basso. Attenzione ad evitare di imprimere troppo peso sulle mie braccia (sono a contatto con le spalle del paziente) perché è fastidioso; evitare di salire con l’avambraccio sulla gola (gola, inguine, ascelle=zone interdette) Lo stesso lavoro di raddrizzamento può essere fatto con il FKT dal lato plegico (a CV non piace perché ho un controllo limitato e il pz deve avere già un buon controllo). L’arto superiore plegico è abdotto 90° ed extraruotato (RE è sempre da favorire) è incastrato tra il mio braccio ed il mio tronco. La mano libera (la più vicina al paziente) si infila nell’apertura dell’abduzione: è aperta, con il dorso poggiato a livello dello xifoide; da qui si procede verso il raddrizzamento o accasciamento. LAVORO GLOBALE SUL TRONCO (senza selettività tra tronco superiore e inferiore) Quando si riabilita il tronco si devono considerare entrambi gli emilati partendo dal segno principale. 5

Dove c’è carico, c’è una facilitazione del sistema di raddrizzamento e quindi all’estensione. Il FKT si pone dal lato plegico del paziente, in questo modo il FKT diventa “pilastro dell’emilato” rendendo possibile svolgere attività di carico sull’emilato malato producendo un raddrizzamento assiale sul tronco. Il FKT stabilizza con la sua coscia l’arto inferiore plegico, il pz tiene gli arti superiori incrociati (a faraone) o con le mani intrecciate e le spalle flesse 90°. La presa può avvenire a vari livelli (gomiti, coste, bacino). Dopo aver fatto presa cerco di portare il carico sull’emilato malato: non è un’inclinazione, ma è un “semplice” passaggio di carico unito ad un raddrizzamento (quindi verso l’alto) assiale sul lato (quando chiedo al pz di venire verso di me anche io devo “alzarmi”). In fase avanzata l’arto inferiore sgravato può quindi muoversi, magari con l’uso di uno skateboard o comunque di un piano di scivolamento. Un’ulteriore attività avanzata è il movimento degli arti superiori. LAVORO SELETTIVO SUL TRONCO Il lavoro selettivo è fondamentale per: (1) ricercare il punto di stabilità (2) rompere i pattern globali, cioè inibisce l’ipertono (3) dà motricità selettiva al tronco inferiore. Il FKT si pone seduto dietro al pz, che tiene gli arti superiori poggiati sul tavolo. Il FKT pone la sua testa sulla colonna toracica alta del paziente per stabilizzare (è una parte che in questo esercizio non si dovrebbe muovere) e dare un riferimento, e con le mani sul bacino il FKT va a lavorare sul tilt del bacino (=lavoro selettivo del tronco inferiore). Il punto di presa sono le creste iliache, dopo qualche movimento di retro/anti-versione si trova il punto neutro (=di stabilità) che è da mantenere. Per Bobath il punto neutro sembra essere più vicino alla retroversione, quindi anche all’estensione. La retroversione per Bobath: -

Fornisce una relativa estensione d’anca Inibisce l’ipertono Fa parte della motricità selettiva del tronco inferiore

Per il sittostand è fondamentale capire che, nel concetto Bobath, la retroversione aumenta l’estensione, mentre l’antiversione aumenta la flessione. Sfruttando la stessa posizione di partenza si può cercare anche la lateralità (come nel lavoro globale di carico), usando come punti bacino/torace (anche le coste sono un punto di facilitazione), tenendo il raddrizzamento assiale neutro. Ottenuto il raddrizzamento assiale neutro, si può frammentare il tronco in superiore ed inferiore. 18/12/2018 LAVORO SELETTIVO SUL TRONCO Il pz è seduto con i piedi nudi a terra con un appoggio anteriore. Il FKT si pone seduto dietro al pz, che tiene gli arti superiori poggiati sul tavolo. Il FKT pone la sua testa sulla colonna toracica alta del paziente per stabilizzare, con le mani il FKT va a dare movimento al punto chiave gabbia toracica. L’obiettivo è il raddrizzamento del tronco superiore. Successivamente quando raggiungo il giusto assetto chiedo al paziente di tenere la posizione e, in fase più avanzata, posso chiedere di eseguire diversi movimenti: -

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Sollevamento del braccio sano: questo stimola il controllo ipsilaterale del tronco ma anche il controllo da parte del tronco controlaterale. Sollevamento braccio plegico con sostegno e chiedo di tenere. Chiedo al pz di mettere la sua mano sulla sua spalla e fare una flessione dell’omero (sollevamento del gomito verso l’alto), successivamente richiedo al paziente di effettuare dei cerchi nel vuoto con il gomito (in tutto questo è fondamentale che il paziente mantenga l’estensione del tronco). Flessione ed estensione del gomito con spalla flessa a 90° 6

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Chiedo di tenere un oggetto in mano nello spazio (bottiglia di acqua, bastone…)

Se il pz ha un emilato in accorciamento lo metto semisteso sul tavolo e vado a produrre un allungamento non lineare ma in rotazione, cioè l’allungamento non deve essere longitudinale alle fibre del muscolo. Cammino sugli ischi: quando si vuole andare in...